Periferni rak pluća (struktura)

Nehomogenost sjene patološkog fokusa prilično je čest simptom. Obično je to uzrokovano neravnomjernim rastom tumora ili prisutnošću dva ili tri čvorića koji se još nisu stopili međusobno. Kalcifikacija u debljini tumora ili uz njegov rub vrlo je rijetka. To je obično zbog činjenice da čvor raka tijekom svog rasta doseže kalcificirani tuberkulozni fokus i "apsorbira" ga. Neravnomjeran rast tumora i rezultirajuća multinodularnost sjene (Sharov B.K-, 1974) stvaraju sliku heterogenosti u jednoj od projekcija.

Vanjske konture važan su dijagnostički kriterij za periferni rak. Karakteristika kontura sjenčanja uključuje dvije značajke - njihov oblik (glatki, policiklični, kvrgavi) i stupanj jasnoće (mutno, nejasno, ne baš jasno, oštro).

Karakterizacija kontura, veličine i oblika patološke formacije pruža najcjelovitije i najvažnije informacije za dijagnozu perifernog karcinoma i njegovu diferencijaciju od ostalih globularnih formacija pluća. U prisutnosti raspadanja patološkog fokusa, postaje moguće analizirati unutarnje konture, što se provodi prema istim načelima. Međutim, valja napomenuti da ne postoje objektivni kriteriji za procjenu jasnoće kontura. To često dovodi do činjenice da se konture iste sjene tumače na različite načine..

Periferni rak (tumorski čvor promjera 2,2 cm).
Konture sferne sjene kvrgave su i blistave.
Riegler zarezuje na vanjskom rubu. Operacija.

U praktičnom radu ocjenjujemo konture patološke sjene na temelju analize slika u frontalnim i bočnim projekcijama, uključujući tomograme napravljene na optimalnim presjecima. Zamućenim smatramo takve konture u kojima nije moguće povući granicu između patološke sjene i okolnog plućnog tkiva.

Ako se na nekom području još uvijek može razlikovati kontura patološke sjene od okolnog tkiva, okarakterizirana je kao nejasna. Konture nazivamo oštrim ako su, kako je rečeno, ocrtane olovkom, a sama zaobljena sjena nalazi se na nepromijenjenoj pozadini.

Konačno, ako od patološkog fokusa s oštrim konturama do okolnog plućnog tkiva negdje postoje male linearne sjene u obliku niti, i ako je takva sjena lokalizirana na malo promijenjenoj pozadini, tada konture smatramo ne baš jasnima.

Kod perifernog karcinoma konture tumora mogu biti nejasne, ne potpuno jasne i jasne, što ovisi o fazi njegovog razvoja. Vrijedan diferencijalno-dijagnostički znak je prisutnost "ureza" duž konture (Rieglerov simptom), što ukazuje na njegov neravnomjeran rast.

Rak karakteriziraju dvije značajke - kvrgave i ne sasvim jasne konture. Otkriven sjaj, koji je uglavnom posljedica karcinomnog limfangitisa.

"Diferencijalna rentgenska dijagnostika
bolesti dišnih i medijastinalnih organa ",
L.S.Rosenshtraukh, M.G. Pobjednik

Rigler rezbarenje

Rendgenska metoda ostaje vodeća u prepoznavanju perifernog karcinoma.

Oblik tumora. Najčešće, periferni čvor raka ima oblik blizak sferičnom. Međutim, ovaj se oblik javlja u relativno velikim čvorovima (više od 3 - 4 cm). Manji tumori u većini slučajeva nisu sferični. S veličinom čvora od 1,0 - 1,5 cm, najčešće ima poligonalni oblik sa stranama nejednake duljine. Rjeđe jajasti ili nepravilno zaobljeni oblik.

Obrisi tumora mogu biti jasni, ili bolje rečeno različiti. U većini slučajeva konture su nejasne i neravne, kvrgave ili valovite ili kvrgasto-blistave, s kratkim niti koje se protežu u okolno tkivo - "antene", "četke", "spikule". Kombinacija gomoljastosti i sjaja na konturama sjene najkarakterističnije je obilježje perifernog karcinoma.

"Vjenčić" formiran oko tumora je nježan, u obliku radijalno pravilnog uzorka. Za razliku od perifernog karcinoma, s kroničnim cicatricialnim promjenama na plućima (na primjer, s kroničnom globularnom upalom pluća), užeta su grublja, nejednake debljine i neravna.

Multinodularnost sjene perifernog karcinoma - odsutnost jedne, homogene sjene tumora, može se sastojati kao da se sastoji od nekoliko malih formacija koje se stapaju u zajednički konglomerat.

Struktura sjene u perifernom raku često je heterogena. Vapnene inkluzije nalaze se u izoliranim slučajevima, češće su to tragovi prenesene tuberkuloze. U prisutnosti vapnenastih inkluzija, rak se ne može isključiti bez uzimanja u obzir ukupnosti svih radioloških znakova. Ali izuzetno rijetko kod karcinoma, kalcifikacija (vapnenački inkluzije).

Put do korijena pluća je uobičajen. Put je znak širenja tumora peribronhijalnog i perivaskularnog. Kod tuberkuloznog puta vidljiv je drenirajući bronh, ali čak i kod raka to se događa.

Ponekad periferni rak po obliku podsjeća na bučice - dvije sjene smještene jedna uz drugu, gotovo jednake veličine, a između njih postoji sjena poput vrpce. Ponekad se ta spajajuća sjena ne vidi, a zatim dvije kuglice, poput "prevrtača".

Tenderloin simptom (Rieglerov simptom) je neuobičajen.

Promjene u plućnom tkivu oko tumora su različite. Često norma. Ali često postoji vrsta deformacije plućnog uzorka, koja odražava kancerozni limfangitis i infiltrativni rast tumora u okolno plućno tkivo. To su takozvane limfne linije. Otkrivaju se na visokokvalitetnim tomogramima - u blizini tumora određuju se linearne uzice koje ne odgovaraju tijeku plućnog uzorka. Oni prolaze radijalno od tumorskog čvora ili se presijecaju u njegovu pozadinu. U ostalim slučajevima izgledaju poput Kerleyevih linija. Duge pruge prema korijenu pluća ili pruge prema pleuri.

Limfne crte i put do korijena često karakteriziraju infiltrativni rast tumora i znakovi su njegove zloćudne prirode. Međutim, ove simptome ne treba smatrati znakom zanemarivanja..

Pleuralne promjene - uvlačenje interlobarne pleure s izravnavanjem susjedne površine tumora ("simptom užeta za odjeću").

Brzi porast veličine tumora u većini slučajeva znak je malignosti, ali polagano povećanje veličine ne isključuje rak. Brzi rast tumora započinje u različito vrijeme. U većini slučajeva, povećanje tumora je kasni proces..

Rigler rezbarenje

Simptom Aleksandrovskog i Barenboima (I) - „nadraženi hilus“ (hilus irritatus) kod ljudi koji dugo žive ili rade u kontaktu s bolesnicima s „otvorenim“ oblikom tuberkuloze, u prisutnosti slabo izraženog simptomatskog kompleksa opijenosti (a ponekad i bez njega) može se otkriti na radijacijskoj slici iritacija hilusa, koju karakterizira povećanje zračenja, uzrokovano peribronhitisom ili peribronhijalnim tuberkuloznim limfangitisom. "Nadraženi hylus" je limfogeni oblik (faza) tuberkuloznog procesa, češće benigni tijek.

Simptom Aleksandrovskog i Barenboima (II) - "usitnjeni hilus" (hilus fragmentosus). Uzorak zračenja "usitnjenog hylusa" jest da hylus limfne žlijezde imaju oblik deformiranih kalcifikacija, a isti "fragmenti" često se opažaju u zoni paragilusa. Takve deformirane okamenjene hylus i paragylus limfoidne žlijezde imaju oblik "bobica duda", polumjeseca, čipke i ulomka ljuske. "Splintered hilus" se javlja s nedovoljnim zacjeljivanjem primarnog tuberkuloznog adenitisa. "Splintered hylus" ponekad može biti popraćen opijenošću.

Simptom Ališevski - Kinbek - paradoksalno kretanje dijafragme. Primjećuje se kod pneumo- i hidrotoraksa, kao i kod opuštanja dijafragme, a sastoji se u tome što se na zahvaćenoj strani dijafragma pomiče prema gore pri udisanju, a pri izdisaju prema dolje.

Astrov simptom - kada je ehinokok velik (lijevog pluća promjera najmanje 10 cm), na zidu prsnog koša pojavljuje se pulsiranje, prema mjestu kontakta s cistom. Odmah se čuju zvukovi srca povezani s njihovim prijenosom kroz cistu.

Simptom Assman - Redeker - okrugli subklavijski infiltrat tuberkuloznog podrijetla.

Burkeov simptom - osebujni oblik buloznog emfizema, uobičajeni plućni uzorak postupno nestaje.

Browningov i Redeckerov simptom, Browningova i Redeckerova žarišta. Rano hematogeno širenje u prvom razdoblju formiranja primarnog kompleksa tuberkuloze, koji ima relativno benigni tijek, unatoč ponekad njihovoj velikoj prevalenciji. Brzo se rastvaraju, ostavljajući samo izolirana žarišta, od kojih su mnoga kalcificirana. Najčešće se ove kalcifikacije nalaze u vrhovima pluća..

Simptom Vasiliev, Kunin, Volodin ("sinus") omogućuje vam određivanje minimalne količine plina u pleuralnoj šupljini (unutar 10 ml). U lateropoziciji na suprotnoj strani, na strani pneumotoraksa, dolazi do produbljivanja vanjskog rebro-dijafragmalnog sinusa, njegovog širenja, kao i poravnanja konture bočne površine dijafragme.

Williamsov simptom je nepravilno kretanje kupole dijafragme na zahvaćenoj strani. Ovaj simptom leži u činjenici da pri dubokom udisaju dijafragma zaostaje u pokretljivosti, što je povezano ili s izravnim djelovanjem ovdje nastalih priraslica, ili s njihovim pritiskom na frenični živac; trebali biste uzeti u obzir i čisto refleksnu inhibiciju kupole dijafragme na bolesnoj strani. Ovo je simptom početnog pleuritisa ili plućne tuberkuloze.

Simptom Vlasov, Pozmogov, Romanychev - na slikama izravnog zračenja kada se tumor nalazi na prednjem ili stražnjem zidu prsnog koša, kada tumor ulazi u kosu projekciju, jasne su samo donja i unutarnja kontura. Istodobno, gornja i vanjska kontura su razmazane, nejasne. Ovaj je simptom, prema autorima, važan u diferencijalnoj dijagnozi ograničeno rastućih mezotelioma i perifernog karcinoma pluća, lokaliziranih subpleuralno, u kojima se ne očituje. Kod perifernog karcinoma pluća, konture, iako ne toliko jasne kao kod ograničeno rastućeg tumora pleure, izražene su približno jednako duž cijelog opsega tumora mnogo češće nego kod tumora pleure, unutarnja kontura je nejasna zbog puta limfangitisa. Nejasne konture u perifernom raku ukazuju na infiltrativni rast tumora.

Westermarkov simptom (I) - jednostrano iscrpljivanje plućnog uzorka kod plućne embolije.

Simptom Westermark (P) - njihanje medijastinuma. Pomicanje medijastinuma tijekom nadahnuća prema srušenom ili atelektatičnom pluću.

Gaillardov simptom - pomicanje medijastinuma udesno u bolesnika s desnim pleuritisom ili pleuro-perikardijalnim adhezijama ili fibrozom desnog pluća.

Simptom (žarište) Gone primarni je tuberkulozni fokus koji se najčešće javlja u plućima i plućna je komponenta primarnog kompleksa tuberkuloze. Intenzivan (kalcificirani ili okoštali) fokus jasnih kontura i sitnih inkluzija.

Gutzenbergerov simptom je porast jedne kupole dijafragme s kratkim i naglo pojačanim udisanjem kroz nos zatvorenih usta, kao kad se njuši duhan. Simptom ukazuje na parezu freničnog živca na zahvaćenoj strani.

Daneliusov simptom je "ples gilusa". Brza pulsacija plućnih hiluza tijekom ispitivanja zračenjem. Promatrano kod ne-zatvaranja kanala Battalov, Eisen-mengerovog sindroma, Lyutenbash-ovog sindroma, kroničnog kardiopulmonalnog sindroma.

Dillonov simptom (I) - primijećen kod teških oblika kroničnog plućnog emfizema, a sastoji se u ekspiracijskom ubrzanju kretanja opuštene kupole dijafragme.

Dillonov simptom (II) - opažen opuštanjem dijafragme i leži u činjenici da se na vrhuncu nadahnuća opuštena kupola dijafragme pomiče prema gore.

Dillonov simptom (III) - uočen kod tumora pluća i leži u činjenici da je intenzitet sjene perifernog karcinoma jednak ili veći od intenziteta sjene obližnjeg rebra.

Dillon-Prozorov simptom ("rubni" simptom) je smanjenje intenziteta sjene ehinokokne ciste na periferiji. Sličan se fenomen opaža u bilo kojoj formaciji čija je masa na rubovima manja nego u središtu..

Gianov simptom, Janusov simptom je drugačija prozirnost plućnih polja, uzrokovana neravnomjernim punjenjem krvnih žila pluća uslijed izolirane stenoze plućne arterije i drugih malformacija ili kompresije s vanjske strane jedne od grana plućne arterije. Na strani smanjenog punjenja krvi, prozirnost plućnih polja je mnogo veća.

Zhironkinin simptom ("padobranski remen") - u malim bulama emfizematskog porijekla ponekad su vidljivi kratki pramenovi intralobularne strome.

Simptom Kalinovskog - kod udisanja i izdisaja omjer veličine srednjeg i stražnjeg medijastinuma ne mijenja se u bolesnika s emfizemom.

Simptom (crte) Kovrčava - crte imaju izgled vodoravnih sjena na zračnim snimkama duljine od 5 do 30 mm i širine od 0,5 do 4 mm. Lokalizirani su u donjim vanjskim dijelovima plućnih polja, obično u desnom kostofreničnom sinusu, okomito na projekciju visceralne pleure, u dodiru s vanjskom malo proširenom konturom. Interval između linija je do 1 cm, broj je od 2 do 15. Linije su otkrivene u 55% bolesnika s hipertenzijom u plućnoj cirkulaciji (posebno s mitralnom stenozom).

Simptom Koranje - visina zahvaćenog vrha pluća ne mijenja se ili se povećava kada se pacijent savije prema naprijed; u zdrave osobe obično se smanjuje. Opisani bolesnici s plućnom tuberkulozom.

Simptom Creutzfuchsa - prozirnost vrhova pluća u zdrave osobe povećava se kod kašljanja, a smanjuje se u bolesnika s atelektazom ili infiltracijom.

Kuznjecov simptom - pomicanje medijastinuma tumorom zdjelične žlijezde nakon primjene pneumomediastinuma.

Lenkin simptom - poprečna veličina sjene povećane timusne žlijezde prevladava nad uzdužnom i drugima. Ovaj simptom je karakterističan za tumor timusne žlijezde..

Simptom Mazhita je početno nazubljenje medijalnog dijela dijafragme s desne strane. Simptom se opaža kod silikoze prvog stupnja.

Malmroseov simptom - Gedwall - "post-primarne" promjene. Stvaranje prvih malih tuberkuloznih promjena: obično u gornjoj trećini plućnog polja, koje se javljaju kod osoba koje još nisu zaražene tuberkulozom (ne reagiraju na tuberkulin). Većina ftizijatara ovaj simptom smatra početnim promjenama tuberkuloze u plućima..

Markov simptom - pomicanje i deformacija interlobarnih pukotina, pleuralne adhezije. Može ukazivati ​​na prisustvo nabora pluća (najčešće - gornjeg režnja desnog pluća).

Moireov simptom - žarišna sjena u nodularnom obliku adenomatoze, heterogena, ponekad fino okomita struktura.

Musshoffov simptom ("sinterirane" limfne žlijezde) karakterističan je za bronhoadenitis tuberkulozne etiologije. Kada vanjske granice korijena imaju konveksne, valovite, ponekad kvrgave obrise, što je jasnije vidljivo na tomogramima. U ovom se slučaju limfne žlijezde ne razlikuju odvojeno, već su predstavljene u obliku konglomerata. Na boku lezije obično postoji zadebljanje interlobarne pleure.

Simptom Naumov, Shcheglova ("odvajanje parijetalne pleure") s bočne površine kralježnice, prema autorima, omogućuje vam točno određivanje intrapulmonalne ili ekstrapleuralne lokalizacije tumorskog procesa (neuroma).

Simptom Nemenova - Escudero - promjena zaobljene sjene u plućima u ovalnu tijekom udisanja i izdisaja u bolesnika s ehinokoknom cistom.

Simptom Oliver - Cardarelli - kod polipozicijskog ispitivanja zračenja, posebno u bočnim i kosim projekcijama, formacija u gornjem retrosternalnom prostoru, ako je riječ o intratorakalnoj strumi, pomiče se kod kašljanja ili gutanja prema gore.

Pomelcov simptom ("bronhijalna tupost") - u slučaju tuberkuloze intratorakalnih limfnih žlijezda (tumorski oblik), lumeni bronha, posebno intersticijski, nisu jasno prikazani na anketnim slikama i tomogramima.

Prozorov simptom (I) - pomicanje sjene za 2-3 rebra prema dolje tijekom udisanja i prema gore tijekom izdaha kod bolesnika s eksudativnim pleuritisom.

Prozorov simptom (II) - pomicanje sjene eksudata tijekom izdaha na "zdravu" stranu u bolesnika s pleuritisom.

Prozorov simptom (III) - "pleuralni prozor" u bolesnika s eksudativnim pleuritisom. Nakon ispunjenja cijele pleuralne šupljine izljevom, uključujući i vrh, u medijalnom dijelu plućnog polja, ostaje ovalno prosvjetljenje - "pleuralni prozor". Oblik i prozirnost ovog prosvjetljenja mijenja se s disanjem. S velikom količinom izljeva nestaje.

Prozorov simptom (IV) - tijekom transiluminacije prisilnim disanjem ponekad je moguće postići izravnavanje sjene uzrokovane kapsuliranom tekućinom, zbog njezine meke konzistencije.

Prozorov simptom (V) - promjena sjene pleuralnog izljeva tijekom udisanja i izdisaja ispitane osobe te pomicanje gornje granice ove sjene za 1-2 interkostalna prostora.

Simptom (fokus) Pula - okrugla sjena promjera od 0,5 do 1,5 cm s glatkim konturama, srednjeg intenziteta, ponekad s malim sitnim uključcima. Pulska lezija nastaje na mjestu neapsorbiranog, ali zadebljalog tuberkuloznog infiltrativnog fokusa (češće Assman-Redeckerovog infiltrata).

Reichmannov simptom ("kišne staze") - vlaknaste tvorbe, smještene simetrično u gornjim poljima pluća, svojim borama, povlačeći korijene pluća i sjene velikih posuda, idu okomito prema dolje, dajući sliku koja nalikuje slici tekućih kišnih kapi na prozorskom staklu.

Rieglerov simptom - simptom "ureza" ili "ureza" duž konture perifernog tumora pluća, smatra se znakom njegove malignosti i odražava mjesto na kojem bronh ulazi u tumorski čvor. Ovaj se simptom češće otkriva na tomogramima u frontalnoj, bočnoj ili kosoj projekciji.

Simptom Rindfleisha i Abrikosova, žarišta Rindfleisha i Abrikosova. Bronhobularna (pneumonična) žarišta kao jedini osnovni elementi početnih žarišnih oblika plućne tuberkuloze. Veličina novonastalog bronhopneumatskog fokusa je značajna i obično doseže 1,0-1,5 cm u promjeru. Njihov je oblik rijetko pravilno zaobljen, često podsjeća na trokut ili pentaedar. Sjene žarišta nisu posve jednolike, nalaze se oko lumena malog bronha, donekle su izduženog oblika s nejasnim vanjskim granicama i puno oštrijim unutarnjim konturama uz zid bronha..

Rubinsteinov simptom, Rubinsteinov "oblačni" infiltrat. Infiltrativni oblik plućne tuberkuloze, infiltracija nije uvijek jednolična, sjena je gusta, postupno se gubi duž periferije, bez jasne granice. Ovaj je oblik u svojoj slici sjene vrlo sličan nespecifičnoj pneumoniji, ali se od ove potonje razlikuje po brojnim kliničkim značajkama u svojoj manifestaciji i tijeku. Glavna je značajka visoki otpor promjenama zračenja, koji predstavlja prikaz usko raspoređenih bronho-lobularnih žarišta, objedinjenih općom perifokalnom upalom. Njihova je značajka velika tendencija pojave truljenja i šupljina, što dovodi do oslobađanja mikrobakterija.

Serzhanov simptom (trokut) je trokutasta zona zasjenjenja u plućima, čiji je vrh usmjeren prema korijenu, a baza prema van. Gornja granica sjenčanja obično je nejasna. Donja granica odgovara interlobarnom procjepu. Opisano u bolesnika s periscissuritisom i rubnim tuberkuloznim infiltratom.

Simonov simptom su Simonova žarišta. Blagi oblici hematogenih (u apikalnoj regiji), bronhogenih (njihov skupni položaj na istoimenoj strani s primarnim žarištem) i limfogenih (kada se nalaze uglavnom u područjima pluća uz korijen) procesa kod djece i adolescenata s tuberkuloznim bronhoadenitisom, koji gotovo uvijek završavaju oporavkom... Bez studija zračenja, ta se širenja uopće ne dijagnosticiraju. Slučajno se nalaze u fazi okamenjenja, uglavnom u supraklavikularnoj i bazalnoj zoni u obliku pojedinačnih, oštro ocrtanih i neravnomjerno okamenjenih žarišta. Simonova žarišta mogu igrati ulogu u patogenezi sekundarnih oblika tuberkuloze poput žarišnih i infiltrativnih, posebno u djece i adolescenata..

Simptom Sokolova ("zjapljenje" prednjeg medijastinuma) - povećanje retrosternalnog prostora u bolesnika s emfizemom.

Teschendorfov simptom - emfizem gornjeg i donjeg dijela pluća.

Fleischnerov simptom karakterističan je za izražene induktivne promjene u plućima. Na tim se područjima pluća na tomogramima otkrivaju svjetlosne projekcije susjednih bronha.

Fneischnerov simptom ("selektivni kolaps") - kod različitih vrsta dugotrajnog pneumotoraksa može postojati pretežni kolaps određenih područja pluća zahvaćenih jednim ili drugim patološkim procesom.

Heisenbergerov simptom je promjena oblika i mjesta dijafragme u lateropoziciji na zdravoj strani u prisutnosti čak i male količine plina u pleuralnoj šupljini: ako se konfiguracija dijafragme približi uobičajenoj prilikom udisanja, tada se uz maksimalni izdah primijeti gubitak tona dijafragme, ona se odmiče od gornjeg zida prsnog koša, izravnava i visi.

Hoverov simptom - različita amplituda pokreta rebra tijekom disanja kod bolesnika s eksudativnim pleuritisom ili pneumotoraksom.

Holtsknechtov simptom je pomicanje medijastinuma tijekom prisilnog udisanja prema suženju bronha i tijekom izdisaja u suprotnom smjeru. Promatrano u slučajevima začepljenja lumena bronha.

Sharov simptom je simptom multinodularnosti, koji se sastoji u odsutnosti jedne jedinstvene sjene tumora. Sastoji se, takoreći, od nekoliko formacija, koje se stapaju u opći konglomerat perifernog karcinoma pluća. Da bi se identificirao ovaj simptom, potrebno je koristiti tomografsku studiju (2-3 tomograma koji prolaze kroz središte i periferiju tumora).

Chevalier-Jackson simptom (simptom bifurkacije) - znakovi potpune ili djelomične blokade lobarnih bronha lijevog pluća s tumorom. Atelektaza donjeg režnja, ponekad povezana s buloznim emfizemom gornjeg režnja.

Schmidtov simptom rani je znak dijafragmatičnog pleuritisa; "Trzanje" u epigastričnoj regiji u fazi duboke inspiracije na zahvaćenoj strani.

Sternov simptom je pojava na zračnoj slici pluća zahvaćena ehinokokom, rubni defekt u sjeni ciste (nejasnoća, rupice na konturama) ili druga sjena, manje intenzivan, ispupčen dio ciste. Opisano u bolesnika s perifernom ehinokoknom cistom pluća, uzrokovanom adhezijama fibrozne kapsule ciste s pleurom i obliteracijom pleure.

Schuerov simptom - Jamez ili MacLeod (jednostrano svjetlosno plućno polje). Simptom je posljedica abnormalnosti ili upale bronha u ranom djetinjstvu. Pregledom zračenja dolazi do značajnog povećanja prozirnosti plućnog polja (češće lijevog). Plućno crtanje je iscrpljeno. Medijastinalni organi na vrhuncu nadahnuća pomaknuti su na zdravu stranu.

Goodeovi simptomi su patognomonični za benigne tumorske slične formacije ekstrabronhijalne lokalizacije:

1. Uglavnom usamljeni;
2. Okrugli, ovalni, kruškoliki i drugi oblici;
3. Obrisi sjenčanja su ujednačeni, jasni;
4. Okolno plućno tkivo nije promijenjeno;
5. Veličina - od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara i veličina režnja pluća;
6. Sjenčanje je homogeno, mogući su inkluzije kalcifikacija;
7. Područja razaranja nisu tipična;
8. Pri disanju obrazovanje je pokretno;
9. Kad se promatra u dinamici, veličina formacije se lagano povećava.

Simptom "grane bez lišća" ili "stabla zimi" - bronhogram cilindričnih bronhiektazija pokazuje linearne sjene koje dopiru do periferije pluća bez značajnog suženja njihovog promjera.

Simptom "bučica" svojevrsni je rast perifernog tumora pluća, karakteriziran dvjema susjednim zaobljenim sjenama, gotovo jednake veličine, između kojih je vidljiva sjena poput vrpce.

Simptom "dvostrukog luka" (Ivashevich) i simptom "tekuće linije" (Lagos) - kada ehinokokna cista provali u bronh, sadržaj ciste se djelomično očisti i nadomjesti zrakom. U takvim slučajevima vidljiv je karakterističan obrazac zračenja s gore navedenim simptomima..

Simptom "atelektaze u obliku diska". Razvoj ovih atelektaza karakterističan je za oštećenje pluća u sistemskom eritematoznom lupusu, reumatoidni artritis, sklerodermiju. Pojava ovih atelektaza posljedica je visokog položaja dijafragme i njezinih površinskih kretanja, što uzrokuje poznati kolaps u bazalnim područjima pluća, pojave hipoventilacije koje mogu dovesti do diskoidne atelekte; refleksni utjecaji neuromuskularnog aparata igraju značajnu ulogu u njihovom izgledu.

Simptom dugog bronha bronhografski je simptom. S urođenim cistama, bronh koji prolazi do ciste gotovo se ne grana i stoga se čini izduženim, a čini se da su susjedne bronhijalne grane bliske zbog nerazvijenosti alveolarnog tkiva.

Simptom "dimnjaka", "tvorničke cijevi" - u slučaju oštećenja prednjih medijastinalnih limfnih žlijezda (limfogranulomatoza, tuberkuloza itd.), Njihovo povećanje dovodi do najizraženijeg širenja sjene gornjeg medijastinuma i ravnanja kontura proširenog gornjeg medijastinuma.

Simptom "zalazećeg sunca" - ehinokokna cista smještena točno iznad dijafragme, sliči slici "zalazećeg sunca".

Simptom "ogledalo pluća" rijetka je anomalija koju karakterizira potpuni obrnuti položaj unutarnjih organa, uključujući pluća. U tim slučajevima desna pluća imaju strukturu lijeve, lijeve - desne.

Simptom "tepiha" ili "cvjetnjaka" je obrazac zračenja infiltrativnog nodularnog oblika metastaza u pleuri ili difuznom mezoteliomu. Neoplazma se širi duž pleure u obliku debelog sloja tumora s neravnomjernom gomoljastom unutarnjom površinom okrenutom prema plućima.

Simptom "krila leptira" su infiltrativne sjene smještene na obje strane srca, čija slika podsjeća na "krila leptira". Takvi dvostrani simetrični infiltrati češće se opažaju kod reumatizma..

Simptom "krila" - s medijastinalnim oblikom raka pluća, limfogranulomatozom. Jednostrano povećane limfne žlijezde medijastinuma zahvaćenog korijena potiskuju medijastinalnu pleuru i vanjska granica proširenih žlijezda dobiva jasnu, valovitu, policikličku sliku.

Simptom "blistave vjenčice" - oko tumorskog čvora perifernog karcinoma pluća: nježan, radijalno ispravan uzorak, koji ukazuje na širenje tumora duž zidova bronha, limfnih i krvnih žila.

Simptom "plašta" - zatamnjenje eksudatom posterolateralnog donjeg dijela pleuralne šupljine u obliku plašta u slučaju plućnog infarkta.

Simptom patognamon za aktinomikozu - okoštavanje periostitisa u zoni prijelaza kroničnog plućnog procesa u zid prsnog koša.

Simptom patognomoničan za dermoide pluća, kalcifikacija rubova zatamnjenja - kapsula, ali ne uvijek duž cijele periferije.

Simptom patognomoničan za plućne teratome, jednolično zasjenjenje s jasnim, pravilnim, konveksnim vanjskim granicama, uključujući naslage vapna ili tvorbe kostiju.

Simptom "šatora" - deformacija kontura dijafragme u obliku šatora nakon pretrpljenog dijafragmatičnog ili osteo-dijafragmatičnog pleuritisa.

Simptom "zvečke", "drangulije", "plovka" je gljivična kuglica Aspergillus u šupljini, okružena zrakom sa svih strana i kreće se kad se promijeni položaj pacijentovog tijela.

Simptom "Kreutzfuchsovog kašlja" vrijedna je tehnika za pomicanje i prepoznavanje žarišta, koja su možda skrivena iza sjene ključne kosti ili rebara, a koja su bolje definirana u vrijeme kašljanja, zbog pojašnjenja subklavijske regije.

Simptom "ptičjih gnijezda", "grozdova grožđa", "saća" - bronhogram sakularnih bronhiektazija određuje više polukružnih ili poluovalnih sjena različitih veličina s vodoravnom razinom tekućine.

Simptom povećanja konusa plućne arterije u desnom prednjem kosom položaju - rani znak plućne hipertenzije.

Simptom "skok u kalibru" znak je plućne hipertenzije. Na reentgenogramima se bilježi nesklad između širenja velikih grana plućne arterije i malog promjera perifernih žila. Znak plućne hipertenzije je povećanje promjera plućne arterije više od 26-27 mm i desne plućne arterije više od 16-17 mm.

Simptom "vaskularnih" šupljina - šupljine nastaju tijekom raspada "vaskularne upale pluća" karakteristične za oštećenje pluća u kolagenozi (posebno sistemski eritematozni lupus i nodularni periarteritis). "Vaskularne" šupljine su višestruke, tankozidnih, prolaznih, obično brzo nestanu na jednom mjestu, a zatim se pojave na drugim područjima plućnog parenhima ("lutanje").

Simptom "teniskog reketa" slika je bronha koji se preusmjerava iz šupljine u plućima: sjena s dvostrukim obrubom usmjerena prema području plućnog korijena daje sliku sličnu teniskom reketu.

Simptom zadebljanja zidova bronha ili simptom "tramvajskih tračnica" ili "cjevastih sjena". Ovaj se simptom lakše otkriva porazom subsegmentalnih bronha (s kroničnim opstruktivnim bronhitisom) u obliku stupa paralelnih pruga sjene, između kojih se nazire lumen bronha. Svaka traka predstavlja ukupnu sjenu bronhijalnog zida i peribronhijalnu sklerozu. Zidovi manjih bronha često se slabo snimaju na radiografskim snimkama, ali mogu se vidjeti uski, distalno podijeljeni lumeni bronha. Stanja zidova i lumena bronha, dilatacije bronha i bronhiektazije neusporedivo su bolje otkriveni CT-om (računalna tomografija).

Simptom karakterističan za zatvoreni tjemeni izljev. Prilikom disanja sjena zatvorenog parijetalnog izljeva pomiče se duž obalnog tipa, t.j. prema gore na udisaju i prema dolje na izdahu. To je posebno vidljivo u donjem i srednjem dijelu prsa..

Simptom "ljuske jajeta" - kalcifikacija u limfnim žlijezdama korijena pluća - prepoznatljiva značajka silikoze, silikotuberkuloze.

Diferencijalno-dijagnostički simptomi intrapulmonalne šupljine i ograničeni pneumotoraks:

1. veza konture intrapulmonalne šupljine s prsima obično se događa pod tupim kutom, a ograničeni pneumotoraks - pod oštrim kutom;
2. granica pneumotoraksa ima oblik luka otvoren prema van, dok kod šupljine granica šupljine ima oblik luka, otvoren prema unutra;
3. veličina pneumotoraksa i šupljine mijenja se tijekom disanja, dok se mjehur pneumotoraksa povećava i nazire što je moguće više pri izdisaju, veličina šupljine na izdisaju obično se lagano smanjuje;
4. fenomeni nabora s pomicanjem srednje vrijednosti sjene na zahvaćenu stranu češće su s intrapulmonalnim procesima, dok pomicanje srednje sjene u suprotnom smjeru ukazuje na pneumotoraks;
5. prisutnost "puta" iscjedka do korijena pluća ukazuje na šupljinu, s pneumotoraksom "puta" ispuštanja do korijena ne dolazi.

Simptomi malih šupljina (Aleksandrova, Pogodaeva):

1. pleuro-kavitarna vrpca - oblika V, proteže se od vanjskog zida šupljine do obalne pleure;
2. bronho-šupljina kabel - od medijalnog ruba šupljine do korijena pluća. Bronho-šupljina je stalni znak malih šupljina.

Simptomi patognomonični za intratorakalne neurogene tumore. U većini slučajeva znakovi zračenja vrlo su karakteristični: s ispitivanjem zračenja (grafija u izravnoj projekciji) vidljivo je gusto zasjenjenje, obično smješteno u gornjem medijalnom kutu plućnog polja. Obično je poluovalna ili polufusiformna i leži na širokoj bazi uz kralježnični stup. Obrisi sjenčanja su oštri, ponekad valoviti. Veličine mogu biti od 1-2 cm do 15-18 cm u uzdužnom promjeru. Prilikom ispitivanja u različitim projekcijama nije moguće odvojiti sjenu tumora od kralježnice. Bočna slika otkriva da se sjena tumora projicira na bočnu površinu kralješaka, prelazeći njihovu stražnju konturu (tumor je lokaliziran u restalno-kralježačnom kutu). Zbog ekstrapleuralnog smještaja neurogenih tumora tijekom njihovog rasta, pleura se ljušti iz kralježnice (simptom "odvajanja parijetalne pleure").

Simptomi patognomonični za infarkt pluća:

1. sjene pleure - eksudat ili zadebljanje pleure;
2. plućne sjene - homogene ili točkaste, nalik pečatima kod upale pluća ili bronhopneumonije, povremeno okrugle i dobro razgraničene;
3. vodoravne linearne sjene - nisu ograničene na segmente, obično smještene periferno;
4. podizanje kupole dijafragme s ograničenjem pokretljivosti ili povremeno paradoksalnom pokretljivošću.

Često spominjana sjena u obliku klina zapravo je rijetka. U mnogim su slučajevima manifestacije zračenja plućnog infarkta obostrane. Jednostranim promjenama češće je zahvaćena desna strana. Uzorak zračenja često se vrlo brzo mijenja, stoga je za dijagnozu u težim slučajevima korisno ponavljati slike u kratkim intervalima..

Simptomi patognomonični za rane (pretkliničke) faze perifernog karcinoma pluća (Bowkot). Lezije mogu izgledati ovako: 1) fokus; 2) zaokruženo obrazovanje; 3) homogeno zasjenjenje nepravilnog oblika, 4) mala, nehomogena infiltracija nepravilnog oblika. Rubovi takvih formacija obično su nejasno ocrtani; 5) obrub u obliku dlake manje je karakterističan za zloćudnu novotvorinu; 6) mogu se odrediti linearne sjene koje se protežu od glavnog pečata u plućno tkivo (tomografija); 7) nekroza može uzrokovati stvaranje šupljine. U tim je slučajevima unutarnji zid često nepravilne debljine s područjima koja strše u šupljinu šupljine. Dugotrajna nepravilnost unutarnje konture šupljine sumnjiva je na novotvorinu. Kancerogena šupljina nije uvijek debelih zidova. Ponekad je pojava tankog zida posljedica gotovo potpune nekroze tumora. 8) tumori gornjeg otvora daju intenzivnu, nepravilnog oblika sjenku u obliku polumjeseca u najgornjim dijelovima pluća.

Simptomi patognomonični za tuberkulom pluća (Pomeltsov):

1. u većini slučajeva, tuberkulomi su lokalizirani suppleuralno u blizini interlobarnih ili segmentnih granica;
2. nepravilno zaobljeno ili nepravilno ovalno sjenčanje smatra se tipičnim;
3. heterogenost sjenčanja;
4. često se uočavaju kalcificirani inkluzije na pozadini sjenčanja;
5. kavernozni tuberkulom opaža se češće ekscentrično na unutarnjem ili vršnom polu;
6. šupljine se mogu jasno ili češće obrisati nejasno s izbočinama nalik na zaljev i uključivanjima kalcifikacija;
7. u okolnom plućnom tkivu često se određuju korijeni pluća, kalcificirana žarišta, fibroza;
8. u aktivnom razdoblju, koje je obično povezano s fazom raspadanja tuberkuloma, u susjednom plućnom tkivu postoji ozbiljnost s peribronhijalnom i perivaskularnom infiltracijom, što uzrokuje zamagljivanje kontura tuberkuloma.

Simptomi patognanoni za miliarnu karcinomatozu pluća:

1. gusta malofokalna diseminacija, kroz oba pluća;
2. sjene žarišta imaju jasne, u većini slučajeva - čak i konture;
3. žarišta se međusobno ne stapaju;
4. veličina i broj žarišnih sjena povećava se u apikokaudalnom smjeru:
5. ponekad se u gornjim dijelovima pluća žarišta djelomično preklapaju, stvarajući simptom "pomaknutog stupa novčića", što je sasvim karakteristično za karcinomatozu.

Tomografski simptomi, patognomonični za središnji rak pluća (Munten, Baranova, Podolskaya): suženje lumena bronha, zadebljanje njegove stijenke, prisutnost peribronhijalne mase tumora, sjene povećanih limfnih žlijezda, pomicanje i deformacija bronha.

Tomografski simptomi, patognomonični za bronhijalni panj s endobronhijalnim karcinomom pluća (Muntan): neravne konture, ravni ili stožasti oblik.

Simptomi plućnog emfizema:

1. Manteov simptom - nepromjenjiva prozirnost plućnih polja u uvjetima disanja i Muellerov test;
2. Welzov simptom - ograničena pokretljivost valovite dijafragme;
3. Donoghueov simptom - začepljena bronhografija.

Rigler rezbarenje

Diferencijalna dijagnoza tuberkula često nailazi na poteškoće zbog njihove radiološke sličnosti s različitim sfernim formacijama prsnog koša i pluća, čiji broj prema Ravelli (1951) doseže 72, a prema S.A. Reinbergu (1962), 84. K to uključuje benigne i maligne novotvorine, parazitske i neparazitske ispunjene ciste, eozinofilni infiltrati, upalni granulomi, pneumomikoza, inkapsulirani pleuritis itd. sastanak.

Prije svega, potrebno je razlikovati tuberkulom od okruglog tuberkuloznog infiltrata. Potonji se razlikuje od tuberkuloma po brojnim kliničkim i radiološkim znakovima: često akutni početak sa simptomima opijenosti, tendencija leukocitozi, lijevi pomak neutrofila i ubrzani ROE, ponekad iznenadnim početkom hemoptize i izlučivanja bacila. S napredovanjem infiltrat se često raspada, a zatim se formira pneumoniogena šupljina propadanja sa svim svojim karakteristikama i drugačijim od tuberkulomskih skialoških svojstava. Za razliku od potonjeg, infiltrat se relativno brzo smanjuje u veličini ili čak potpuno nestaje kada se liječi tuberkulostatskim lijekovima..

Istaknute su neke značajke njegovog X-ray zaslona. Čak i sa značajnim intenzitetom, sjena infiltrata često je nehomogena, a konture su joj obično nejasne, nejasne. Upalni "put" (simptom reketa) proteže se od njega do korijena pluća.

Od velike skupine nespecifičnih bolesti pluća, koja radiografski imaju sferni oblik, treba imati na umu, prije svega, periferni rak. Dakle, od 85 pacijenata koji su nedavno primljeni u kliniku za tuberkulozu liječnici TSOLIU s pogrešnom dijagnozom "tuberkuloma", 33 nakon opsežne studije ili operacije pokazalo se da je ovaj oblik malignog tumora. Razlog pogrešne dijagnoze u tim slučajevima bila je neka sličnost u simptomatologiji ovih procesa. Zapravo, periferni rak, poput tuberkuloma, posebno u početnoj fazi, može se odvijati s neprikladnim ili s manjim funkcionalnim poremećajima i lokalnim simptomima..

Kako bolest napreduje, na vidjelo izlaze neki uobičajeni znakovi: kašalj, hemoptiza, otežano disanje, vrućica, umor, gubitak težine, iste fizičke promjene, ubrzani ROE, porast razine globulina u krvnom serumu. Ali glavni razlog dijagnostičkih poteškoća u tim slučajevima je prilično slična rentgenska slika tuberkuloma i sfernog perifernog karcinoma..

Brojni znakovi omogućuju razlikovanje ovih bolesti. Mnogo je vjerojatnije da će rak pluća pogoditi muškarce starije od 40 godina. Pacijenti s tuberkulozom često ukazuju na eksudativni i suhi pleuritis ili specifični proces u drugim organima koji su u prošlosti prenijeti i na češći kontakt s izlučivačima bacila. Oboljeli od raka pluća češće se nego pacijenti s tuberkulozom žale na opću slabost. Ispljuvak koji se luči prilikom kašljanja u maloj količini obično je sluzav, rijedak ili žilav, ponekad s primjesom pruga ili grudica krvi. Kod plućne tuberkuloze, hemoptizu, plućno krvarenje često prati naknadno stvaranje aspiracijske upale pluća, bronhogenih žarišta i izlučivanje bacila. To se opaža kod karcinoma.

Učestalost i priroda sindroma boli kod ovih bolesti su različite. Oštri, pogoršani dubokim disanjem, ali relativno brzo prolazni i difuzni bolovi u prsima opažaju se u manjine bolesnika s tuberkulozom. S rakom se bolovi u prsima javljaju puno češće (prema našim podacima 2,5 puta), a uz to su ustrajni, postupno se povećavaju, nisu povezani s fazom disanja, nisu inferiorni u odnosu na razne sedative. Često se kombiniraju s bolovima u kostima i zglobovima duž živčanih trupaca. U 18,2% bolesnika, prema V. I. Struchkovu i A. V. Grigoryanu (1964.), već u početnoj fazi raka, hipertrofična osteoartropatija (simptom Pierre-Marie-Bamberger) bilježi se u obliku zadebljanja i skleroze dugih cjevastih kostiju nogu, podlaktica, metakarpalne i metatarzalne kosti te lukovito zadebljanje falanga nokta, ali tipa "batak". Nedavno je ovaj fenomen povezan s povećanom proizvodnjom estrogena u bolesnika s rakom pluća..

Ginekomastija kod muškaraca koja se ponekad opaža kod ove bolesti objašnjava se istim mehanizmom (Remade, 1964. i drugi). Karakteristično je da i jedan i drugi simptom nestaju nakon kirurškog uklanjanja kancerogenog tumora..

Za razliku od tuberkuloze, kod karcinoma pluća može se otkriti sindrom pojačanog lučenja adrenokortikotropnog hormona, koji se klinički očituje ne samo izraženom slabošću mišića, već i edemom, kao i znakovima karakterističnim za Itsenko-Cushingovu bolest. Pojava ovog stanja posljedica je pojačanog lučenja ACTH ili supstance slične ACTH od strane tumora pluća. Istodobno, anoreksija i povraćanje primijećeni u bolesnika s rakom pluća mogu biti posljedica smanjenja sadržaja natrija u krvi, povećanog izlučivanja mokraćom i istodobne hidremije. Ovaj se fenomen objašnjava, osim toga, povećanim lučenjem antidiuretskog hormona, kao i oslobađanjem supstance koja je blizu paratiroidnog hormona rakom..

Takvi metabolički poremećaji i osebujni simptomi koji se javljaju na njihovom tlu nisu primijećeni ili su izuzetno rijetki u tuberkulomi.

Fizičke promjene u plućima u početnoj fazi karcinoma i tuberkuloma su beznačajne ili čak odsutne. Ong se pojavljuje i raste kako bolest napreduje, a s rakom je tupost udaraljnog zvuka na zahvaćenom području izraženija nego kod tuberkuloma. Progresijom tumorskog procesa često se javljaju simptomi kompresije velikih žila, atelektaza, parakankrotična upala pluća, koja je neuobičajena za tuberkulom..

Rendgenskim pregledom može se utvrditi česta lokalizacija karcinoma ne samo u gornjim, već (za razliku od tuberkuloma) i donjim režnjevima pluća. U gornjem režnju često se nalazi u prednjem (3.) segmentu. Mali periferni karcinomi obično imaju nepravilan poligonalni oblik, a veliki tumori (promjera 1,5-2 cm ili više) nepravilno su zaobljeni, kvrgavi ili pravilniji ovalno-sferni. Struktura čvora raka najčešće je homogena i, za razliku od tuberkuloma, inkluzije vapna u njemu su izuzetno rijetke. Konture tumora obično su bistre, ali nejasne, teške i valovite. Ponekad se utvrdi "urez" (Rieglerov simptom) duž konture tumorskog čvora. LI Matsneva (1965.), proučavajući rendgensku sliku perifernog karcinoma u 500 pacijenata, 84% ih je uspostavilo valovite, a 16% - glatke i ujednačene obrise. S rastom tumora na tomogramima je moguće pronaći da se sjena tumora kao da se sastoji od nekoliko spojenih čvorova.

BK Sharov (1974) otkrio je takav simptom multinodularnosti u 54% bolesnika s perifernim rakom pluća. Plućno tkivo koje okružuje tumor u većini slučajeva nije promijenjeno, ali se kod nekih bolesnika bilježe znakovi emfizema, hipoventilacije ili atelektaze pojedinih plućnih podsegmenata. Često na roentgenogramu, uglavnom u perifernim dijelovima pluća, možete pronaći kratke poprečne linearne sjene, takozvane kovrčave B-linije, očito zbog limfogenog širenja tumorskog procesa (L. I. Matsneva, 1965). Uz to se prilično često određuje "put" do korijena pluća zbog peribronhijalnog i perivaskularnog limfangitisa..

26.09.2011 CT sanduka. Adenokarcinom lijevog pluća, plućna embolija

56-godišnji muški pacijent upućen je na ambulantni CT skeniranja prsne šupljine. Žalbe na suhi kašalj, otežano disanje.

• Rasprava o kliničkim slučajevima

Bar? Imate li arhivu? Rastući?

Bar? Imate li arhivu? Rastući?

• Prijavite se za postavljanje komentara

Periferni volumetrijski

Periferna masa u S9 donjeg režnja lijevog pluća, neravnih, kvrgavih kontura, s kavitacijom u svojoj strukturi. Oko zone limfostaze. Subsegmentalni bronh puca na obrazovnoj razini. Rieglerovo rezanje. ZLO. Adenokarcinom?

• Prijavite se za postavljanje komentara

+ dvostrani segmentarni

+ obostrano segmentno TIJELO, čvorna lezija desne nadbubrežne žlijezde (koju treba razlikovati od meta), žarišta osteolitičke destrukcije u kralješcima.

+ veliki heterogeni čvrsti limfni čvor s znakovima nekroze na razini vrha srca, na razini plućne arterije i luka aorte, bronhopulmonalno s lijeve strane. Postoji nekoliko paratrahealnih i subkarinalnih l / s.

• Prijavite se za postavljanje komentara

Stavite strelicu na Tenderloin

I stavio strelicu na Rieglerov tendeloin? Ne vidim rekonstrukciju?

• Prijavite se za postavljanje komentara

Crtajte, ne stavljajte strelicu

Ne znam crtati, stavi strelicu (čajnik). Rezak gdje bronh ulazi.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća

Sav sadržaj iLive pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi se osiguralo da bude što precizniji i stvarniji.

Imamo stroge smjernice za odabir izvora informacija i povezujemo samo s uglednim web mjestima, akademskim istraživačkim institucijama i, gdje je to moguće, dokazanim medicinskim istraživanjima. Napominjemo da su brojevi u zagradama ([1], [2] itd.) Poveznice na takve studije koje se mogu kliknuti.

Ako smatrate da je bilo koji naš sadržaj netočan, zastario ili na bilo koji drugi način sumnjiv, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Bez obzira na kliničku varijantu upale pluća i oblik plućne tuberkuloze, pri provođenju diferencijalne dijagnoze između ovih bolesti potrebno je, prije svega, koristiti dobro poznate metode dijagnosticiranja plućne tuberkuloze kao nozološke jedinice.

Analiza podataka anamneze

Sljedeći anamnestički podaci sugeriraju da pacijent ima tuberkulozu:

• prisutnost tuberkuloze u obitelji pacijenta;
• prethodno prenesena na pacijenta tuberkuloza bilo koje lokalizacije;
• pojašnjenje toka bolesti. Akutni početak i teški tijek opažaju se kod akutne miliarne tuberkuloze pluća i kazeozne upale pluća; kod ostalih oblika tuberkuloze početak bolesti je obično postupan, često potpuno nevidljiv. Akutna lobarna upala pluća ima akutni početak, žarišna upala pluća započinje postupno, ali trajanje početnog razdoblja, naravno, mnogo je manje nego kod plućne tuberkuloze;
• informacije o prethodnim bolestima. Bolesti poput eksudativnog pleuritisa, često ponavljajućeg fibrinoznog (suhog) pleuritisa, produljenog subfebrilnog stanja nepoznatog podrijetla i neobjašnjive slabosti, znojenja, gubitka kilograma, dugotrajnog kašlja (posebno ako pacijent ne puši) s hemoptizom mogu biti manifestacije plućne tuberkuloze.

Analiza podataka vanjskog pregleda bolesnika

Prethodno odgođena tuberkuloza može se dokazati uvučenim ožiljcima nepravilnog oblika na području prethodno zahvaćenih cervikalnih limfnih čvorova, o tuberkulozi kralježnice koja se nekada dogodila - kifozi.

Teška opijenost koja se brzo razvija i ozbiljno stanje bolesnika tipičniji su za lobarnu ili totalnu upalu pluća i nisu tipični za tuberkulozu, s izuzetkom akutne miliarne tuberkuloze i kazeozne upale pluća.

Analiza fizikalnih podataka dobivenih u proučavanju pluća

Nažalost, ne postoje fizički simptomi koji su apsolutno patognomonični za plućnu tuberkulozu. Podaci kao što su promjena glasovnog podrhtavanja, bronhofonija, bronhijalno disanje, crepitus, mokri i suhi rali, buka trenja pleure mogu se primijetiti i kod plućne tuberkuloze i kod nespecifičnih plućnih bolesti, uključujući upalu pluća.

Ipak, sljedeće značajke fizičkih podataka, karakteristične za plućnu tuberkulozu, mogu imati određenu dijagnostičku vrijednost:

• lokalizacija patoloških udaraljki i auskultatornih pojava uglavnom u gornjim dijelovima pluća (naravno, to nije apsolutno pravilo);
• oskudica fizičkih podataka u usporedbi s podacima rendgenskog pregleda (aforizam starih liječnika "slabo se čuje, ali mnogo se vidi kod plućne tuberkuloze i mnogo se čuje, ali malo se vidi kod ne-tuberkulozne upale pluća"). Naravno, ovaj se obrazac ne odnosi na sve oblike tuberkuloze, ali se može primijetiti kod fokalne, miliarne tuberkuloze, tuberkulome.

Ispitivanje tuberkulina

Postavljanje tuberkulinskih testova (tuberkulinska dijagnostika) temelji se na utvrđivanju alergije na tuberkulin - povećane osjetljivosti tijela na tuberkulin, koja se javlja zbog zaraze virulentnom Mycobacterium tuberculosis ili BCG cijepljenjem.

Najčešće korišteni intradermalni Mantouxov test, dok se 0,1 ml tuberkulina ubrizgava u kožu unutarnje površine srednje trećine podlaktice. Rezultati uzorka ocjenjuju se nakon 72 sata mjerenjem promjera papule prozirnim milimetarskim ravnalom. Zapisuje se poprečni (u odnosu na os ruke) promjer papule; reakcija se smatra negativnom s promjerom papule od 0 do 1 mm, sumnjivom - s promjerom od 2-4 mm, pozitivnom - s promjerom od 5 mm ili više, hiperergičnom - s promjerom od 17 mm ili više u djece i adolescenata i 21 mm ili više - u odraslih... Vezikularno-nekrotične reakcije, bez obzira na veličinu infiltrata, također su hiperergične..

Pozitivan i posebno hiperergičan tuberkulinski test može ukazivati ​​na prisutnost plućne tuberkuloze. Međutim, konačna dijagnoza plućne tuberkuloze postavlja se samo na temelju sveobuhvatnog kliničkog, laboratorijskog i rendgenskog pregleda pacijenta, dok se naravno uzimaju u obzir i rezultati tuberkulinskih testova..

Mikrobiološka dijagnoza tuberkuloze

Određivanje mikobakterije tuberkuloze u ispljuvku, vodi za ispiranje bronha, u pleuralnom eksudatu najvažnija je metoda za dijagnosticiranje tuberkuloze. Koriste se klasične mikrobiološke metode: bakterioskopija, kultura ili kultura, biološki test na laboratorijskim životinjama osjetljivim na infekciju tuberkulozom.

Analiza sputuma jedna je od glavnih i najčešćih metoda. Da bi se povećala osjetljivost metode, koristi se flotacijska metoda u kojoj se mikobakterije ekstrahiraju iz vodene suspenzije ispljuvka pomoću tekućina s relativnom gustoćom nižom od one u vodi (ksilen, toluen, benzin, benzen). Istodobno, učestalost otkrivanja mikobakterija povećava se za najmanje 10% u usporedbi s uobičajenom mikroskopijom.

Razmazi se pripremaju iz nativnog ispljuvka. Bojenje se provodi metodom Ziehl-Nielson. U pripravku se nalaze mikobakterije u obliku tankih ravnih ili blago zakrivljenih jarkocrvenih štapića.

Posljednjih godina koristi se metoda luminiscentne mikroskopije. Metoda se temelji na sposobnosti mikobakterijskih lipida da percipiraju luminiscentne boje, a zatim sjaje pri zračenju ultraljubičastim zrakama. Mycobacterium tuberculosis pod fluorescentnom mikroskopijom daje svijetlocrveni ili fluorescentno žuti sjaj na zelenoj podlozi (ovisno o vrsti boje). Luminescentna mikroskopija značajno povećava učinkovitost bakterioskopske metode za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis.

Metoda cijepljenja (metoda uzgoja za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis) osjetljivija je od bakterioskopske. Otkriva mikobakteriju tuberkulozu u sputumu u prisutnosti nekoliko desetaka održivih jedinki u 1 litri. Za uzgoj Mycobacterium tuberculosis koriste se različiti hranjivi mediji. Kao standardni medij za primarnu izolaciju patogena, stručnjaci SZO preporučuju Lowenstein-Jensen medij (čvrsti medij za jaja), na kojem se postiže dobar rast Mycobacterium tuberculosis 15-25 dana nakon sjetve bakterioskopski pozitivnog materijala.

Pri sjetvi bakterioskopski negativnog materijala (ispljuvak) na čvrste hranjive podloge, prosječno trajanje rasta mikobakterija je 20-46 dana, međutim, neki sojevi mogu narasti i do 60-90 dana. Zbog toga kulture ispljuvka treba držati u termostatu najmanje 3 mjeseca. Zatim se izvodi mikroskopija razmaza iz uzgajanih kolonija, obojenih prema Ziehl-Nielsenu. Mycobacterium tuberculosis nalazi se u obliku svijetlocrvenih ili tamnocrvenih štapića.

Biološki test najosjetljivija je metoda za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis. Koristi se s negativnim rezultatima bakterioskopije i uzgoja ispljuvka, ali uz trajnu sumnju na tuberkulozu. Test se sastoji u uvođenju posebno obrađenog ispljuvka pacijenta u zamorče. Zatim se zaušnjaci kolju nakon 3 mjeseca, a pozitivnim rezultatom biološkog testa u organima i tkivima pronalaze se morfološki znakovi tuberkuloze. Tijekom obdukcije rade se razmazi iz organa za bakterioskopske preglede. U nedostatku makroskopskih znakova tuberkuloze u organima, inokulacija iz limfnih čvorova, slezene, jetre, pluća i posebno obrađeni materijal na čvrstim hranjivim podlogama.

Biološka metoda, zbog svoje mukotrpnosti, koristi se relativno rijetko..

RTG pregled pluća

U dijagnozi plućne tuberkuloze vodeća uloga pripadaju rentgenskim metodama istraživanja. L. I. Dmitrijeva (1996.) predlaže da se koriste na sljedeći način:

• obvezni rentgenski dijagnostički minimum (fluorografija velikog kadra, obična rendgen);
• dubinski rentgenski pregled (RTG u dvije međusobno okomite projekcije; fluoroskopija; standardna tomografija);
• dodatni rendgenski pregled (razne metode rendgena i tomografije, uključujući računalnu i magnetsku rezonanciju).

Karakteristične radiološke manifestacije određenih oblika plućne tuberkuloze prikazane su u nastavku..

Žarišna plućna tuberkuloza

Fokalna plućna tuberkuloza klinički je oblik koji karakterizira ograničeni upalni proces (veličina žarišta je oko 10 mm) i klinički tijek s malim simptomima. Glavne kliničke značajke žarišne plućne tuberkuloze su sljedeće:

• dugotrajni kronični valoviti tijek s promjenom faza pogoršanja i propadanja. Za akutnu upalu pluća takav tečaj nije tipičan;
• odsutnost živopisnih kliničkih manifestacija čak i u fazi pogoršanja, a još više u fazi zbijanja; s upalom pluća, u pravilu, simptom opijenosti je značajno izražen, osobito s lobarnom upalom pluća;
• karakterizira dugotrajno kašljanje bez iscjetka ili s ispuštanjem male količine ispljuvka (čak i ako pacijent nije pušač);
• slušanje malih žuborećih hrupa u ograničenom području pluća i, u pravilu, nakon kašlja;
• karakteristična rendgenska slika.

Rendgenske manifestacije žarišne plućne tuberkuloze mogu se podijeliti u tri glavne skupine):

• svježi oblici razlikuju se zamagljenim žarištima različitih oblika i veličina, ponekad se stapajući na pozadini izraženog limfangitisa;
• subakutni oblici karakteriziraju oštrije ocrtana žarišta zbog izraženih produktivnih promjena;
• fibro-indurativne promjene s prevladavanjem linearnih kabela nad žarišnim sjenama.

S pogoršanjem fokalne tuberkuloze, oko starih žarišta pojavljuje se zona perifokalne upale i mogu se razviti nova žarišta u pozadini gustih starih žarišta.

Infiltrativna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza klinički je oblik koji karakterizira pretežno eksudativni tip upalnog procesa s tendencijom brzog stvaranja kazeozne nekroze i uništenja.

Što se tiče veličine, tuberkulozni infiltrati su mali (promjera 1,5 do 3 cm), srednji (od 3 do 5 cm) i veliki (više od 5 cm).

Klinički simptomi kod infiltrativne plućne tuberkuloze određeni su veličinom lezije i fazom procesa.

Razlikuju se sljedeće kliničke i radiološke varijante infiltrativne plućne tuberkuloze:

• oblačna varijanta - karakterizira nježna, neintenzivna homogena sjena nejasnih kontura. U tom je slučaju moguće brzo stvaranje truljenja i svježe šupljine;
• okrugla verzija - čini se kao zaobljena homogena sjena niskog intenziteta s jasnim konturama, promjer sjene je veći od 10 mm;
• lobit - infiltrativni proces zahvaća cijeli režanj, sjena je nehomogena s prisutnošću propadnih šupljina;
• periscissurit - opsežni infiltrat lokaliziran na interlobarnim pukotinama i često uzrokuje razvoj interlobarnog pleuritisa, dok sjena s jedne strane ima jasne obrise, s druge strane - obrisi su joj zamagljeni;
• lobularna varijanta - karakterizira nehomogena sjena nastala kao rezultat spajanja velikih i malih žarišta.

Vrlo je teško razlikovati infiltrativnu plućnu tuberkulozu i akutnu upalu pluća prema kliničkim znakovima, budući da postoji velika sličnost u kliničkim manifestacijama obje ove bolesti. U pravilu, infiltrativna tuberkuloza, poput akutne upale pluća, prolazi s visokom tjelesnom temperaturom, teškim simptomima opijenosti, fizički podaci su također slični. Međutim, za razliku od upale pluća kod infiltrativne tuberkuloze, hemoptiza je mnogo češća. Vrlo rijetko je tuberkulozna infiltracija asimptomatska ili slabo simptomatska. U dijagnozi infiltrativne plućne tuberkuloze vodeću ulogu imaju rendgenski pregled pluća, oštro pozitivan tuberkulinski test, određivanje mikobakterija u ispljuvku, jasan pozitivan učinak antituberkulozne terapije.

Osim toga, valja napomenuti da sve kliničke i radiološke varijante infiltrativne tuberkuloze karakterizira ne samo prisutnost infiltrativne sjene, već i bronhogena sjetva u obliku svježih žarišta kako u plućima, u kojima postoji infiltracija, tako i u drugom pluću. Nerijetko kod tuberkuloznog infiltrata postoji "put" koji ide od infiltrata do korijena pluća, a uzrokovan je upalnim peribronhijalnim i perivaskularnim promjenama (to se jasno vidi na radiografskim snimkama). Konačno, treba uzeti u obzir da je, unatoč činjenici da se tuberkulozni infiltrat može nalaziti u bilo kojem dijelu pluća, i dalje najčešće lokaliziran u regiji drugog bronhopulmonalnog segmenta i na prednjoj je radiografiji najčešće otkriven u bočnoj zoni subklavijske regije.

Kazeozna upala pluća klinički je oblik plućne tuberkuloze, koju karakterizira izražena eksudativna upala cijelog režnja pluća ili većeg dijela njega, a koja se brzo zamjenjuje kazeozno-nekrotičnim promjenama ("sirasto" propadanje), nakon čega slijedi stvaranje šupljina. Tijek kazeozne upale pluća je težak.

Milijarna plućna tuberkuloza

Milijarna plućna tuberkuloza je širenje tuberkuloznog procesa stvaranjem malih žarišta (1-2 mm) s pretežno produktivnom reakcijom, iako su moguće i kazeozno-nekrotične promjene. Bolest započinje akutno, tjelesna temperatura raste na 39-40 ° C, sindrom opijenosti je izražen, pacijente brine jaka slabost, znojenje (moguće je iscrpljujuće noćno znojenje), anoreksija, gubitak težine, otežano disanje, uporni suhi kašalj. S udaraljkama pluća nema značajnih promjena u zvuku udaraljki; uz auskultaciju pluća može se čuti mala količina suhog piskanja zbog razvoja bronhiolitisa. Dakle, postoji određena sličnost u kliničkim manifestacijama teške upale pluća i miliarne plućne tuberkuloze..

Diseminirana plućna tuberkuloza

Diseminirana plućna tuberkuloza klinički je oblik koji karakterizira stvaranje mnogih tuberkuloznih žarišta. Duž tečaja postoje akutni, subakutni i kronični oblici diseminirane plućne tuberkuloze. Akutni i subakutni oblici karakteriziraju teški tijek, u bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom, hladnoćom, noćnim znojenjem, sindrom opijenosti je vrlo izražen, zabrinjava kašalj, obično suh, rjeđe s stvaranjem ispljuvka. Može se razviti ozbiljna otežano disanje. Uz auskultaciju pluća, možete slušati male bubble rale, crepitus u gornjem i srednjem dijelu. Glavna dijagnostička metoda je RTG.

U akutnoj diseminiranoj tuberkulozi utvrđuju se žarišne sjene u plućima, ravnomjerno raspoređene od vrhova do dijafragme - slika guste diseminacije malih i srednjih mekih žarišta.

Za subakutnu diseminiranu tuberkulozu karakteristična je pojava većih mekanih žarišta koja se međusobno spajaju. Žarišta imaju tendenciju propadanja, brzog stvaranja šupljina.

Kronična diseminirana plućna tuberkuloza obično se razvija neprimjetno, njezin je klinički tijek dug, periodično širenje procesa u plućima možda neće dati jasnu kliničku sliku ili će se odvijati pod krinkom upale pluća, pogoršanja kroničnog bronhitisa. Često se razvija fibrinozni ili eksudativni pleuritis. Fizički podaci za kroničnu diseminiranu plućnu tuberkulozu su oskudni: može se otkriti skraćivanje udaraljnog zvuka, uglavnom u gornjim dijelovima pluća, ispod tupih područja, možete čuti tvrdo vezikularno disanje, ponekad fino mjehuriće ili pojedinačne suhe hrpe (zbog oštećenja bronha). Kronična diseminirana plućna tuberkuloza, akutna i subakutna, može se zakomplicirati propadanjem i stvaranjem šupljine. U ovom slučaju karakteristična je tetrada znakova: kašalj s lučenjem ispljuvka, hemoptiza, vlažni rali, mikobakterija tuberkuloze u sputumu.

Napredak procesa kod kronične diseminirane plućne tuberkuloze dovodi do povećanog razvoja fibroze i ciroze pluća.

Stoga je diseminiranu plućnu tuberkulozu teško razlikovati od upale pluća. Odlučujuća uloga u dijagnozi pripada rentgenskoj metodi istraživanja.

Glavni radiološki znakovi diseminirane plućne tuberkuloze su (Μ. Η. Lomako, 1978):

• bilateralna lezija;
• polimorfizam žarišnih sjena;
• izmjena dobro definiranih žarišta sa svježim, slabo oblikovanim žarištima;
• lokalizacija žarišta u gornjim stražnjim ostealnim regijama (1-2 segmenta);
• različita veličina žarišta u različitim dijelovima pluća: u gornjim dijelovima žarišta su veća, s jasnim konturama, pa čak i s uključenjima vapna; u donjim dijelovima žarišta su manja s nejasnijim konturama;
• simetrični raspored žarišta u oba pluća kod akutne, asimetrične - kod kronične diseminirane plućne tuberkuloze;
• pojava propadanja šupljina tijekom napredovanja procesa;
• progresivni razvoj fibroze i ciroze.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća, plućnog tuberkuloma, kavernozne i fibrozno-kavernozne plućne tuberkuloze nije teška zbog činjenice da ovi oblici tuberkuloze imaju jasne radiološke manifestacije.

Tuberkulom je izoliran i uvučen u vezivno tkivo uvijeno-nekrotičnog žarišta okruglog oblika promjera više od 1 cm.

U rendgenskom snimanju tuberkulom izgleda kao dobro definirana formacija homogene ili heterogene strukture na pozadini netaknutog pluća. Lokaliziran je uglavnom u 1-2, 6 segmenta. Oblik mu je zaobljen, rubovi su ujednačeni. Većina tuberkuloma ima homogenu strukturu. Međutim, u nekim je slučajevima njegova struktura heterogena, što je posljedica kalcifikacija, žarišta prosvjetljenja, fibrotičnih promjena.

Najvažniji diferencijalno-dijagnostički znak, koji nije karakterističan za upalu pluća, je prisutnost dvostrukog traga u tuberkulomu, koji ide od tuberkuloma do korijena pluća. Ovaj put je posljedica zbijene peribronhijalne i perivaskularne infiltracije. Često se oko tuberkuloma nađe kapsula. Žarišne sjene mogu se naći u plućnom tkivu oko tuberkuloma. Tijekom razdoblja pogoršanja tuberkuloznog procesa, rentgenska slika tuberkuloma manje je jasna nego u fazi remisije, čak se može dati i žarište propadanja. S progresivnim tijekom tuberkuloma, razvojem komunikacije između njega i drenažnog bronha, u sputumu se može pojaviti mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulom je ponekad teško razlikovati od perifernog karcinoma pluća. Najpouzdanija metoda za dijagnosticiranje tuberkuloma je bronhoskopija s biopsijom, nakon čega slijede citološka i bakteriološka istraživanja..

Potreba za diferencijalnom dijagnozom upale pluća s eksudativnim pleuritisom posljedica je određene sličnosti u simptomima obje bolesti - prisutnosti otežanog disanja, simptoma opijenosti, povećanja tjelesne temperature, tupog udaraljnog zvuka na zahvaćenoj strani. Glavne karakteristike razlikovanja su sljedeće:

• znatno izraženije zaostajanje u disanju odgovarajuće polovice prsnog koša s eksudativnim pleuritisom nego kod upale pluća;
• veći intenzitet tupog zvuka s udaraljkama s eksudativnim pleuritisom nego s lobarnom upalom pluća. Tupost udaraljnog zvuka s eksudativnim pleuritisom smatra se apsolutnom ("femoralnom"), raste znatno prema dolje, s udaraljkama čini se da pesimetar prsta osjeća otpor. Kod upale pluća, intenzitet udaraljnog zvuka je manji;
• odsutnost auskultatornih pojava preko zone tuposti (nema vezikularnog i bronhijalnog disanja, glasnog podrhtavanja, bronhofonije);
• intenzivno gusto homogeno zatamnjenje s gornjom kosom granicom tijekom rendgenskog pregleda pluća, pomicanje medijastinuma na zdravu stranu;
• otkrivanje tekućine u pleuralnoj šupljini pomoću ultrazvuka i pleuralne punkcije.

Plućni infarkt nastaje kao rezultat plućne embolije. Glavni znakovi koji je razlikuju od upale pluća su:

• pojava na početku bolesti intenzivne boli u prsima i otežano disanje, zatim - povećanje tjelesne temperature; s lobarnom upalom pluća, odnos između boli i porasta tjelesne temperature obrnut je: u pravilu dolazi do naglog povišenja tjelesne temperature, zimice; nakon toga se pojavljuju bolovi u prsima, ponekad s upalom pluća, moguće je istodobno povišenje tjelesne temperature i bolovi u prsima;
• odsutnost ozbiljne opijenosti na početku plućne embolije;
• hemoptiza je čest znak plućnog infarkta, međutim, to se može primijetiti i kod upale pluća, ali kod infarkta pluća oslobađa se gotovo čista grimizna krv, a kod upale pluća, mukopurulentni ispljuvak s primjesom krvi (ili „zahrđalog ispljuvka“) kašlje;
• manje područje oštećenja pluća (u pravilu manje od veličine režnja), za razliku, na primjer, od lobarnih lezija kod pneumokokne upale pluća;
• naglo smanjenje nakupljanja izotopa u zoni infarkta (zbog oštrog kršenja kapilarnog krvotoka) tijekom radioizotopskog skeniranja pluća;
• karakteristične EKG promjene, koje se iznenada pojavljuju - odstupanje električne osi srca udesno, preopterećenje desne pretkomore (visoko zašiljeni zub PVO u II i III standardnim vodovima, u olovu aVF), rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu desnom komorom prema naprijed (pojava dubokog zuba 5 u svemu prsa vodi). Te se EKG promjene mogu primijetiti i kod akutne lobarne upale pluća, ali su puno manje izražene i rjeđe se opažaju;
• prisutnost tromboflebitisa vena donjih ekstremiteta;
• karakteristične radiološke promjene - izbočenje čunja a.pulmonalis, žarište zamračenja ima oblik trake, rjeđe - trokut s vrhom usmjerenim prema korijenu pluća.

Rak pluća je česta bolest. Od 1985. do 2000. godine broj oboljelih od raka pluća povećat će se za 44%, a smrtnost - za 34,4%. Sljedeće metode koriste se za dijagnozu raka pluća.

Analiza podataka anamneze

Rak pluća češći je među muškarcima, posebno starijim od 50 godina. U pravilu pušenje zlostavljaju dulje vrijeme. Mnogi pacijenti imaju profesionalne opasnosti koje doprinose razvoju raka pluća: rad s kancerogenim kemikalijama, niklom, kobaltom, kromovim spojevima, željeznim oksidima, sumpornim spojevima, radioaktivnim tvarima, azbestom, radonom itd. Pojava takvih simptoma od velike je važnosti u dijagnozi karcinoma pluća poput trajnog kašlja, promjene glasnoće glasa, pojave krvi u ispljuvku, vrućice, nedostatka apetita, gubitka težine, bolova u prsima. Vrijednost ovih anamnestičkih podataka povećava se još više ako se kombiniraju s deformacijom ili nejasnoćom plućnog korijena, što je prvi put otkriveno rentgenskim pregledom..

RTG pregled pluća

Periferni rak pluća razvija se iz epitela malih bronha ili iz epitela alveola i može se nalaziti u bilo kojem dijelu (segmentu) pluća. Međutim, najčešće je lokaliziran u prednjim segmentima gornjih režnjeva pluća..

Radiografske manifestacije perifernog karcinoma uvelike ovise o veličini tumora. Radiografski znakovi perifernog karcinoma pluća mogu se okarakterizirati kako slijedi:

• tumor male veličine (promjera do 1-2 cm), u pravilu, manifestira se kao žarište zamračenja nepravilnog, okruglog, poligonalnog oblika; srednji i veliki rak ima pravilniji kuglasti oblik;
• intenzitet sjene kancerogenog tumora ovisi o njegovoj veličini. S promjerom čvora do 2 cm, sjena ima mali intenzitet, s većim promjerom tumora, njezin intenzitet značajno raste;
• vrlo često sjena tumora ima nehomogeni karakter, što je posljedica neravnomjernog rasta tumora, prisutnosti nekoliko tumorskih čvorova u njemu. To je posebno uočljivo kod velikih tumora;
• konture zamračenja tumora ovise o fazi razvoja tumora. Tumor veličine do 2 cm ima nepravilan poligonalni oblik i nejasne konture. S veličinama tumora do 2,5-3 cm, zatamnjenje ima sferni oblik, konture postaju blistave. Na promjeru od 3-3,5 cm konture tumora postaju jasnije, međutim daljnjim rastom perifernog karcinoma jasnoća kontura nestaje, tuberoznost tumora je jasno vidljiva, ponekad se u njemu utvrde propadne šupljine;
• Karakterističan je Rieglerov simptom - prisutnost ureza duž konture tumora, što je posljedica neravnomjernog rasta karcinoma;
• prilično često kod perifernog karcinoma pluća vidljiv je "put" do korijena pluća, uzrokovan limfangitisom, rastom peribronhijalnog i perivaskularnog tumora;
• RTG pregled u dinamici otkriva progresivan rast tumora. Prema VA Normantovichu (1998), u 37% bolesnika udvostručenje tumora događa se unutar 17-80 dana; u 43% bolesnika - 81-160 dana, u 20% slučajeva - 161-256 dana;
• u naprednim slučajevima, tumor komprimira odgovarajući bronh i razvija se atelektaza plućnog režnja.

Detaljnije, radiografski znakovi raka i kompresije bronha otkrivaju se rendgenskom tomografijom i računalnom tomografijom pluća.

U diferencijalnoj dijagnozi akutne upale pluća i perifernog karcinoma pluća treba uzeti u obzir sljedeće okolnosti:

• u akutnoj upali pluća, pod utjecajem racionalne antibiotske terapije, pozitivna dinamika pojavljuje se prilično brzo - smanjenje ozbiljnosti, a zatim potpuno nestajanje fokusa zamračenja; s rakom se takva dinamika ne opaža;
• za akutnu upalu pluća karakterističan je pozitivan simptom Fleischnera - dobra vidljivost malih bronha na pozadini zamračenja; ovaj se simptom ne opaža kod karcinoma pluća;

Središnji rak gornjeg režnja i bronhija srednjeg režnja očituje se potamnjivanjem cijelog režnja ili segmenta uz smanjenje volumena režnja pluća. Rentgenska tomografija određuje simptom panjeva lobarnog bronha. Rak glavnog bronha karakterizira različita težina njegove stenoze do potpune stenoze s razvojem atelektaze cijelog režnja pluća. Stenoza velikih bronha dobro se otkriva rendgenskom i računalnom tomografijom.

Važna dijagnostička metoda je bronhografski pregled koji otkriva puk ("amputaciju") bronha kad tumor prekriva svoj lumen.

Bronhoskopija s više biopsija bronhijalne sluznice od velike je važnosti u dijagnozi karcinoma pluća. Tijekom bronhoskopije mogu se otkriti izravni znakovi raka pluća: endobronhijalni, endofitni ili egzofitični rast tumora, infiltrativne promjene na bronhijalnom zidu. Tumor koji raste peribronhijalno manifestira se neizravnim znakovima: izbočenje, krutost bronhijalne stijenke, rastresitost sluznice, nejasan uzorak hrskavičnih prstenova lobarnih i segmentnih bronha. Zajedno s biopsijom bronhijalne sluznice, provodi se ispiranje bronha, nakon čega slijedi citološko ispitivanje ispiranja.

1982. godine Kinsley i sur. opisao metodu fibrobronhoskopije s istodobnim ultraljubičastim zračenjem bronhijalne sluznice. Metoda se temelji na činjenici da stanice bronhogenih karcinoma imaju sposobnost selektivnog nakupljanja derivata hematoporfirina u usporedbi sa zdravim tkivima, a zatim fluoresciraju u ultraljubičastim zrakama. Kada se koristi ova tehnika, fiberoptički bronhoskop isporučuje se s posebnim izvorom ultraljubičastog zračenja, svjetlosnim vodičem, filtrom i fokusiranim pojačalom slike..

U nekim slučajevima, tijekom bronhoskopije, provodi se transbronhijalna punkcijska biopsija limfnog čvora sumnjivog u pogledu metastaza.

Citološki pregled sputuma

Potrebno je najmanje 5 puta ispitati ispljuvak na stanice raka. Stanice raka mogu se naći u ispljuvku u 50-85% bolesnika s središnjim rakom pluća i u 30-60% bolesnika s perifernim rakom pluća.

Citološki pregled pleuralnog eksudata

Pojava eksudativnog pleuritisa kod karcinoma pluća ukazuje na uznapredovali tumorski proces. U ovom slučaju, pleuralna tekućina često ima hemoragijski karakter; njezin citološki pregled otkriva tumorske stanice.

Punkcijska biopsija opipljivih perifernih limfnih čvorova

Opipljivi periferni limfni čvorovi (cervikalni, aksilarni itd.) Ukazuju na metastaze raka pluća. Punkcijska biopsija ovih limfnih čvorova omogućuje provjeru metastaza karcinoma u 60-70% bolesnika.

Imunološke dijagnostičke metode

Imunološke metode za dijagnosticiranje raka još nisu dobile široku kliničku uporabu. Međutim, prema literaturi, otkrivanje tumorskih biljega u krvi, poput embrionalnog antigena karcinoma, polipeptidnog antigena tkiva, sialičnih kiselina vezanih za lipide, može imati određenu dijagnostičku vrijednost u složenoj dijagnozi raka pluća. Treba uzeti u obzir nespecifičnost ovih tumorskih biljega; oni se mogu naći u krvi kod raka drugih organa (jetre, želuca itd.).

Transtorakalna punkcija izvodi se pod kontrolom rendgenske televizije i glavna je metoda za provjeru dijagnoze perifernog karcinoma, potvrđujući dijagnozu u 65-70% slučajeva.

Potreba za diferencijalnom dijagnozom akutnog upala slijepog crijeva i upale pluća javlja se kada je lokalizirana u donjem režnju desnog pluća. To je češće u djece. Desnostrana upala donjeg režnja često je praćena bolovima i napetošću mišića u desnoj polovici trbuha, uključujući i u desnoj ilijačnoj regiji.

Glavne diferencijalno-dijagnostičke razlike između upale desnog boka donjeg režnja i akutnog upala slijepog crijeva su sljedeće:

• s upalom pluća, bol u desnoj ilijačnoj regiji ne povećava se kad se ruka palpacijom trbuha pomakne prema unutra; s akutnim upalom slijepog crijeva - bol se naglo povećava, dok se napetost trbušnih mišića također povećava;
• s upalom pluća, bol se povećava s disanjem; s akutnim upalom slijepog crijeva, ta veza nije karakteristična ili je slabo izražena; međutim, kod kašljanja, bolovi u trbuhu pogoršavaju se i kod upale pluća i kod akutnog upala slijepog crijeva;
• kod akutnog upala slijepog crijeva, temperatura u rektumu je mnogo viša od temperature u aksilarnom području (razlika prelazi GS), u akutnoj upali pluća ne postoji takav obrazac;
• pažljivim udaraljkama i auskultacijom, rendgenskim pregledom pluća otkrivaju se simptomi akutne upale pluća u donjem režnju desnog pluća, što služi kao glavni kriterij za diferencijalnu dijagnozu.

Kardiogeni plućni edem

Potreba za diferencijalnom dijagnozom upale pluća i kardiogenog plućnog edema ("kongestivnog pluća") objašnjava se prisutnošću sličnih simptoma: kašalj s ispljuvkom (ponekad pomiješan s krvlju), otežano disanje, krepitus i mali mjehurići u donjim dijelovima pluća. Sljedeće okolnosti služe kao diferencijalno-dijagnostičke razlike:

• prisutnost simptoma dekompenziranih srčanih bolesti u bolesnika s „kongestivnim plućima” (srčane mane, postinfarktna kardioskleroza, teška arterijska hipertenzija, difuzni miokarditis, eksudativni perikarditis, itd.);
• s "kongestivnim plućima", u pravilu se utvrđuje povećanje veličine srca, češće se otkriva fibrilacija atrija, opažaju se epizode srčane astme i plućnog edema (klinika ovih stanja opisana je u poglavlju "Akutni zatajenje cirkulacije");
• plućni edem gotovo uvijek prolazi kao bilateralni proces, uz auskultaciju pluća, čuju se krepitusi i fini mjehurići u donjim dijelovima pluća;
• Rendgenske promjene na plućima tijekom zagušenja ovise o težini kongestivnog procesa. U fazi intersticijskog edema otkrivaju se pojačavanje i deformacija plućnog uzorka, zahvaljujući sjenama uzdužnih projekcija prepunjenih malih žila. Daljnjim napredovanjem zagušenja i punjenjem alveola transudatom pojavljuje se obostrano zatamnjenje (često zaobljeno) bez jasnih granica, uglavnom u medijalnim područjima srednjeg i donjeg polja. Uz značajno izraženu stagnaciju utvrđuje se porast korijena pluća - oni poprimaju oblik leptira;
• kongestija u plućima razvija se, u pravilu, u pozadini drugih kliničkih manifestacija zatajenja cirkulacije (izraženi periferni edem, ascites, povećana bolna jetra);
• u nedostatku popratne upale pluća, zagušenja u plućima nisu popraćeni izraženim laboratorijskim znakovima upale;
• promjene na radiografiji stagnirajuće prirode znatno su smanjene i mogu čak i potpuno nestati nakon uspješnog liječenja zatajenja srca;
• ponekad se u ispljuvku bolesnika s kongestijom u plućima nađu stanice alveolarnog epitela čija protoplazma sadrži višak fagocitoziranih zrna derivata hemoglobina - hemosiderina.

Gore navedeni znakovi omogućuju razlikovanje upale pluća od plućne zagušenja. Međutim, treba imati na umu da se upala pluća može razviti u pozadini zagušenja u plućima. U tom se slučaju asimetrično zamračenje najčešće otkriva u donjem režnju desnog pluća i pojavljuju se laboratorijski znakovi upalnog procesa..

Upala pluća kod sistemskog vaskulitisa i difuznih bolesti vezivnog tkiva

Kod sistemskog vaskulitisa i difuznih bolesti vezivnog tkiva mogu se primijetiti žarišna zamračenja u donjim dijelovima pluća ili peribronhijalna, perivaskularna infiltracija i povećani plućni uzorak. U diferencijalnoj dijagnozi s upalom pluća treba obratiti pažnju na karakteristične kliničke manifestacije sistemskog vaskulitisa i sistemskih bolesti vezivnog tkiva (sistemske lezije, zglobni sindrom, u pravilu, uključenost bubrega u patološki proces, eritemija kože, hemoragijski osip itd.), Odgovarajuće laboratorijske manifestacije, neučinkovitost antibiotska terapija i pozitivan učinak liječenja glukokortikosteroidima.

Trenutno je problem pravovremene i uspješne etiološke dijagnoze postao izuzetno hitan. Točna etiološka dijagnoza ključ je ispravnog i uspješnog liječenja upale pluća.

Glavne metode za utvrđivanje etiološke dijagnoze upale pluća su:

• Temeljita analiza kliničkih, radioloških i laboratorijskih značajki upale pluća, ovisno o njenoj etiologiji.
• Mikrobiološko ispitivanje ispljuvka, ponekad ispiranje bronha, pleuralni izljev uz kvantitativnu procjenu sadržaja mikroflore. Sputum treba sakupljati u sterilnu posudu nakon prethodno ispiranja usta. Da bi se povećala učinkovitost studije, preporučljivo je prvo obraditi ispljuvak prema Mulder metodi. Da biste to učinili, uzmite gnojni komad ispljuvka i temeljito ga isperite u sterilnoj izotoničnoj otopini natrijevog klorida uzastopno u tri Petrijeve zdjelice, po 1 minutu. To pomaže uklanjanju sluzi koja sadrži mikrofloru gornjih dišnih putova i usne šupljine s površine nakupine ispljuvka. Preporučljivo je uzeti najmanje tri kvržice s različitih dijelova ispljuvka. Nakon toga, ispljuvak se uzgaja na izbornim biološkim podlogama. Broji se i broj mikrobnih tijela u 1 ml ispljuvka.

Uzročnici upale pluća u ovog bolesnika su oni mikroorganizmi koji se posijaju iz ispljuvka u količini od 1.000.000 ili više mikrobnih tijela u 1 ml.

Istodobno s uzgojem ispljuvka na izbornim biološkim podlogama uzimaju se razmazi ispljuvka, nakon čega slijedi bakterioskopija. Jedna mrlja obojena je metodom Romanovsky-Giemsa za citološku analizu (vrsta i broj leukocita, prisutnost bronhija, alveolarnog epitela, eritrocita, atipičnih stanica itd.) Drugi razmaz obojen je prema Gramu i procijenite obilje mikroflore, prisutnost gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama, njihovu unutar- ili izvanstaničnu lokalizaciju. Ali prvo, potrebno je utvrditi pripadnost lijekova sputumu, a ne oralnoj sluznici. Kriteriji za ispljuvak koji pripada pripravcima obojenim po Gramu su:

• broj epitelnih stanica, čiji je glavni izvor orofarinks, manji od 10 na ukupan broj prebrojanih stanica;
• prevladavanje neutrofilnih leukocita nad epitelnim stanicama;
• prevladavanje mikroorganizama istog morfološkog tipa. Bakterioskopija razmaza ispljuvka, obojena prema Gramu, omogućuje vam pretpostavku da pretpostavite uzročnika upale pluća. Dakle, prilikom otkrivanja gram-pozitivnih diplokoka, treba razmišljati o pneumokoku; lanci gram-pozitivnih koka karakteristični su za streptokoke, nakupine gram-pozitivnih koka karakteristični su za stafilokoke; kratki gram-negativni štapići - za hemofilus influenzae; uz to, gram-negativni mikroorganizmi uključuju moraxella, neisseria, klebsiella, E. coli.

Imunološke studije. Imunološke metode koje omogućuju provjeru uzročnika upale pluća uključuju identifikaciju bakterijskih sredstava pomoću imunoloških seruma u reakciji kontra imunoelektroforeze; određivanje titra specifičnih antitijela (pomoću enzimskog imunološkog testa, neizravna reakcija hemaglutinacije, reakcija vezanja komplementa). Uloga određivanja specifičnih antitijela u krvnom serumu posebno se povećava kada se koristi metoda uparenih seruma (značajan porast titra antitijela prilikom ponovnog ispitivanja nakon 10-14 dana u usporedbi s titrima dobivenim na početku bolesti).