Prevencija plućne tuberkuloze kod HIV infekcije

Tuberkuloza i HIV su često povezani. Tuberkuloza je kronična upalna bolest pluća uzrokovana mikobakterijama i uzrokovana smanjenjem imuniteta. Ova se patologija često sekundarno razvija u bolesnika s AIDS-om. Značajke takve tuberkuloze su maligni tijek i tendencija brzog napredovanja s razvojem plućne insuficijencije..

Koji su razlozi istodobnog razvoja bolesti

Čimbenici rizika za istovremenu pojavu tuberkuloze i HIV infekcije su:

1. Pušenje, ovisnost o alkoholu, ovisnost o drogama.
2. Infekcija mikobakterijama moguća je bliskim kontaktom s bolesnikom s aktivnom tuberkulozom (tijekom ljubljenja). Infekcija virusom imunodeficijencije događa se seksualno i parenteralno (prilikom izrade tetovaža, korištenjem jedne šprice nekoliko osoba prilikom ubrizgavanja droge).
3. Smanjen imunitet (pospješuje prodor virusa i bakterija u tijelo).
4. Kontakt s biološkim tekućinama bolesnika (krv, ispljuvak, slina).

Rizik od infekcije virusom imunodeficijencije raste s oštećenjem kože i sluznice (pukotine, ogrebotine, rane).

Neki se ljudi zaraze transfuzijom krvi i uporabom nesterilnih medicinskih instrumenata.

Osjetljivost na HIV je velika.

Infekcija tuberkulozom često se razvija kao komplikacija HIV-a, kada se broj limfocita smanji i tijelo prestane boriti se protiv infekcije. To se događa u fazi 4B, tj. za 7-10 godina od trenutka zaraze HIV-om. Infekcija tuberkulozom nastaje pojačavanjem uspavane infekcije ili ponovljenim kontaktom s mikobakterijama.

Simptomi

Ne znaju svi osobitosti tijeka bolesti. Prve kliničke manifestacije uvelike ovise o razini CD4 stanica u krvi i istodobnoj patologiji. Najčešće se bolest javlja u infiltrativnom ili generaliziranom obliku. Za tuberkulozu u pozadini HIV infekcije kod odraslih karakteristični su sljedeći klinički znakovi:

1. Opća slabost.
2. Slabost.
3. Smanjen apetit.
4. Smanjena mentalna i tjelesna izvedba.
5. Jako znojenje, uglavnom noću.
6. Stalna ili povremena (promjena tijekom dana) vrućica. Rjeđe temperatura ostaje subfebrilna.
7. Ponavljajući kašalj s ispuštanjem gnojnog ispljuvka.
8. Bol u prsima i boku na zahvaćenoj strani (obično jednostrano).
9. Otečeni limfni čvorovi (cervikalni, preponski, aksilarni).
10. Progresivno mršavljenje.
11. Poremećaj stolice tipa proljeva.
12. Hemoptiza. Pojavljuje se zbog raspada tkiva i vaskularnih oštećenja.

Ako se generalizirana tuberkuloza razvila s HIV infekcijom, postoji visoka temperatura, dispepsija (probavne smetnje), glavobolje i bolovi u mišićima, piskanje, otežano disanje, cijanoza kože, povraćanje i vrtoglavica. U pozadini širenja mikobakterija (širenje) mogu biti zahvaćena crijeva, koža, organi vida, kosti, zglobovi, membrane mozga i genitourinarni organi..

Muškarci ponekad razviju tuberkulozu testisa.

Očituje se zbijanjem testisa, blagom boli, crvenilom skrotuma i nelagodom tijekom spolnog odnosa. Kod tuberkuloze bubrega povezane s HIV-om pojavljuju se bolovi u pojasu, krv u mokraći i edemi. Kada je koža uključena u proces, na tijelu se pojavljuju osipi u obliku pustula (pustula), papula (čvorova) ili vezikula (vezikula), ožiljaka i grubih ožiljaka.

Simptomi tuberkuloze u slučaju visoke razine limfocita u tijelu mogu biti oskudni. Uz znakove HIV infekcije i tuberkuloze, često se opažaju i manifestacije drugih bolesti (Kaposijev sarkom, kandidijaza, leukoplakija, herpes). Značajka plućne tuberkuloze kod HIV-a je niža učinkovitost antibiotske terapije.

Dijagnostika

Ako sumnjate na AIDS i tuberkulozu, morate posjetiti liječnika i testirati se. Možda ćete trebati konzultirati ftizijatra, stručnjaka za zarazne bolesti i terapeuta. Da biste postavili dijagnozu, trebat će vam:

1. Opće kliničke analize krvi i mokraće. Krvni test za tuberkulozu pokazuje umjerenu leukocitozu (porast broja leukocita), neutrofiliju, ubrzani ESR i pomak formule ulijevo.
2. Test krvi za antitijela na virus humane imunodeficijencije ELISA-om.
3. Imunobloting.
4. Lančana reakcija polimeraze. Identificira genom patogena.
5. Određivanje broja CD4 stanica. Obično ih ima više od 600.
6. Radiografija. Otkriva znakove granulomatozne upale pluća u obliku sjena.
7. CT ili MRI.
8. Ispitivanje ispljuvka na mikobakterije.
9. Diaskintest.
10. Mantouxov test.

Režim liječenja za dvostruku dijagnozu

Nemoguće je potpuno izliječiti osobu od HIV infekcije. Terapija kombinirane dijagnoze (tuberkuloza i HIV) trebala bi biti sveobuhvatna. Uključuje:

1. Uzimanje lijekova.
2. Promjene u načinu života (prestanak pušenja, pravilna prehrana, uzimanje alkohola i droga).
3. Fizioterapija.
4. Respiratorna gimnastika. Učinkovito kod zatajenja dišnog sustava.

Liječenje tuberkuloze limfnih čvorova kod zaraženih HIV-om ne razlikuje se od liječenja HIV-negativnih. Moguće je samo povećanje učestalosti nuspojava.

Kemoterapija

Glavni oslonac terapije za HIV, hepatitis, tuberkulozu je uzimanje lijekova. Za diseminiranu i druge oblike bolesti propisani su sljedeći antibiotici:

1. Streptomicin-KMP. Lijek iz skupine aminoglikozida, proizveden u obliku praha za dobivanje otopine za intramuskularnu injekciju.
2. Rifampicin (Rimpin, Farbutin, Makox). Djeluje baktericidno (Kochov bacil koji izaziva tuberkulozu umire).
3. Izoniazid (Isoniazid). Lijek protiv tuberkuloze u jednoj liniji koji se daje oralno (oralno).
4. Etambutol (Ekoks). Lijek linije 2 s bakteriostatskim učinkom.
5. Pirazinamid (Pizina). Lijek protiv tuberkuloze 1 linija. Dostupno u obliku tableta.
6. Ftivazid.
7. Kanamicin.
8. Kombinirani lijekovi protiv tuberkuloze (Rifacomb, Lomecomb, Tubavit, Phtizoetam). Sadrže 2 do 5 antibiotika, što povećava učinkovitost liječenja.

Pri liječenju tuberkuloze moraju se poštivati ​​sljedeća pravila:

1. Tijek terapije trebao bi trajati 3-6 mjeseci.
2. Istodobno se koriste 3-4 antibiotika.
3. Poželjni su lijekovi prve linije.
4. Ako su lijekovi s jednom linijom neučinkoviti, koriste se antibiotici s dvije linije.
5. U teškim oblicima bolesti s uništavanjem i suppuracijom tkiva, preporučuje se ubrizgavanje lijekova.
6. U slučaju aktivne izolacije bakterija, pacijenti se hospitaliziraju u anti-tuberkuloznom dispanzeru.
7. Pri propisivanju lijekova uzimaju se u obzir kontraindikacije.
8. U slučaju otkrivanja rezistencije mikobakterija na lijekove, vrši se prilagodba liječenja.

Pri provođenju hemoprofilaksije tuberkuloze u HIV-zaraženih bolesnika koristi se Isoniazid (kontraindiciran kod konvulzivnih napadaja, epilepsije, ateroskleroze, poliomijelitisa, poremećaja rada bubrega i jetre, individualne netolerancije), rifabutin (nije propisan tijekom trudnoće i dojenja) i rifampicin (kontraindiciran u insuficijencija, žutica i netolerancija). Piridoksin (vitamin B6) često je uključen u profilaktički režim. Kemoprofilaksa je potrebna ako se otkrije neaktivni oblik tuberkuloze.

Antiretrovirusni lijekovi

HIV infekcija liječi se antivirusnim lijekovima. To uključuje:

1. Inhibitori enzima proteaze. Ova skupina uključuje Saquinavir-TL, Interfax, Ritonavir-100, Retviset, Rinvir, Lirasept). Ovi lijekovi ometaju proizvodnju zrelih virusnih čestica, što otežava zarazu tkiva i usporava napredovanje HIV infekcije.
2. Inhibitori nukleozidne reverzne transkriptaze (najpopularniji antiretrovirusni lijekovi). Ova skupina uključuje Didanozin, Fadinozin, Videx, Zidovudin, Azimitem, Viro-Zet, Zido-Eich, Lamivudin, Amiviren, Epivir, Stavudin, Vero-Stavudin, Stag, Zerit, Aktastav, Abakavir, Ziagen, Olitid-C i Abacavir. Ovi lijekovi ometaju rast virusne DNA..
3. Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (Nevirapin, Nevirpin).

Kliničke smjernice za liječenje HIV-a uključuju cjeloživotnu uporabu antivirusnih lijekova.

Principi njege

Zbrinjavanje bolesnika s tuberkulozom u pozadini HIV infekcije uključuje:

1. Potpuna i uravnotežena prehrana. Dnevni jelovnik trebao bi sadržavati povrće, voće, začinsko bilje, proteine ​​i prirodne sokove. Pomaže u jačanju imuniteta.
2. Pažljivo praćenje ispravnosti i pravodobnosti lijekova.
3. Promjena kreveta i donjeg rublja (s odmorom za krevet).
4. Omogućavanje pristupa svježem zraku (ventilacija sobe).
5. Pružanje psihološke pomoći.
6. Praćenje pokazatelja funkcija vitalnih organa (brzina otkucaja srca, respiratorni ritam, krvni tlak).
7. Dezinfekcija posuđa i osobnih predmeta pacijenta s aktivnom tuberkulozom.
8. Skupljanje sputuma u pljuvačnicu.
9. Održavanje optimalne težine.

Bliski rođaci pacijenta i njegovateljsko osoblje medicinske ustanove trebali bi znati principe njege bolesnika.

Prevencija

Prevencija tuberkuloze u osoba zaraženih HIV-om uključuje:

1. Pravovremeni posjet liječniku. Ako imate pozitivne testove na HIV i jednostavno sumnjate na bolest, morate kontaktirati liječnika zarazne bolesti. Postoje anonimni AIDS centri, kojima se možete obratiti pozivom.
2. Neposredno liječenje bolesti u ranim fazama. Omogućuje vam da uvelike usporite bolest i vodite osobu do gotovo punog života.
3. Održavanje zdravog načina života (odbijanje alkoholnih pića, droga, cigareta, nargila).
4. Liječenje postojeće kronične bronhopulmonalne patologije (pneumokonioza, bronhitis).
5. Sportski.
6. Ograničavanje kontakta s oboljelima od tuberkuloze. Mikobakterije se prenose zrakom te kontaktom i kontaktom s kućanstvom, pa trebate odustati od razgovora, ljubljenja i zajedničkog života s pacijentima, koristiti pojedinačno posuđe i ne koristiti tuđe četkice za zube.

Kako bi se spriječila tuberkuloza kod osoba zaraženih HIV-om, preporuča se redovito podvrgavanje pregledima. uključujući opće kliničke testove (doniramo krv) i RTG.

Zašto je kombinacija bolesti opasna?

Uz istovremenu prisutnost HIV infekcije i tuberkuloze kod neke osobe, moguće su sljedeće posljedice:

1. Kronična respiratorna insuficijencija. Očituje se kratkim dahom, blijedom kožom i cijanozom.
2. Plućno krvarenje.
3. Razvoj oportunističkih infekcija (sekundarno se razvijaju u pozadini imunodeficijencije). U ovu skupinu spadaju Kaposijev sarkom, mikoze, pneumocistična upala pluća, kriptokokni meningitis, toksoplazmoza, infekcija citomegalovirusom, herpes, leukoplakija, histoplazmoza, kriptosporidioza, infekcija papiloma virusom).
4. Kaheksija (iscrpljenost). U takvih bolesnika tjelesna težina naglo opada..
5. Neurološki poremećaji.
6. Odgođeni tjelesni i mentalni razvoj (kod djece).
7. Astenijski sindrom.
8. Plućne komplikacije (pneumotoraks, atelektaza, ciroza, stvaranje šupljina, stvaranje fistule, fibroza).
9. Zastoj srca.

Koliko živi s dijagnozom

Koliko će osoba živjeti, ni najiskusniji liječnik ne može reći. Prosječni životni vijek osoba zaraženih HIV-om je oko 10-12 godina. Sljedeći čimbenici utječu na prognozu:

• način života osobe;
• razina limfocita;
• popratna patologija vitalnih organa (srce, bubrezi, pluća, jetra);
• pravodobnost pristupa liječniku i liječenja;
• poštivanje preporuka liječnika;
• oblik tuberkuloze (najopasniji su generalizirani, diseminirani i kavernozno-fibrinozni).

Ako se turbovič liječi pravodobno i u cijelosti, tada se život osobe može produžiti za 20-30 godina. Pacijenti žive kratko vrijeme zajedno s HIV-om i tuberkulozom ako se simptomi zanemaruju i ako se samoliječe.

Značajke tijeka tuberkuloze povezane s HIV-om

Liječnici su suočeni s poteškoćama otkrivanja tuberkuloze (konzumacija, Kochov bacil) kod HIV pozitivnih bolesnika: zbog oslabljenog imuniteta i promjena u patogenezi bolesti, standardne dijagnostičke metode (fluorografija i tuberkulinski testovi) postaju neinformativne. Tijek bolesti karakterizira ozbiljnost, zloćudnost, sklonost komplikacijama i generalizacija procesa - zahvaćajući prvo, na primjer, pluća. Postupno se tuberkuloza širi na druge organe i sustave.

Tuberkuloza među HIV-zaraženima

Kombinacija dvije dijagnoze - tuberkuloze i HIV-a - prilično je česta pojava. U suvremenoj medicinskoj literaturi nazivaju se čak i satelitskim infekcijama zbog niza čimbenika:

• sličan kontingent za svaku bolest: ovisnici o drogama, zatvorenici, osobe s niskom društvenom odgovornošću;
• velika zaraza stanovništva Kochovim bacilom, koji godinama može latentno postojati u ljudskom tijelu i nikada ne izaziva bolest, pod uvjetom da postoji jak imunitet; budući da se kod HIV-a imunitet smanjuje i ne može se boriti protiv infekcija, mikobakterije se počinju aktivno razmnožavati, što dovodi do razvoja tuberkuloze;
• ovisnost HIV-a i tuberkuloze o istim stanicama - HIV prvenstveno utječe na T-limfocite, koji su također primarno odgovorni za stanični odgovor kada su zaraženi mikobakterijama.

Statistika kombinacije dviju bolesti nije ohrabrujuća:

• vjerojatnost oboljevanja od tuberkuloze u HIV bolesnika nekoliko je desetaka puta veća nego u zdrave osobe;
• potrošnja zauzima prvo mjesto u smrtnosti od HIV-a od sekundarnih infekcija;
• do polovine oboljelih od AIDS-a ima otvoreni oblik tuberkuloze.

Koliko će osoba živjeti ako joj se dijagnosticira konzumacija i HIV, izravno ovisi o njegovom načinu života. Ako slijedite upute liječnika, uzimate sve potrebne lijekove, odustanete od loših navika (prije svega, to se tiče ovisnika o drogama), tada je moguće postići stabilizaciju stanja i živjeti s dvije dijagnoze 15-20 godina. Ali ako zanemarite liječenje i odbijete pravilno ponašanje, životni vijek se smanjuje na 1 godinu.

HIV infekcija i tuberkuloza zajedno

Generalizacija žarišta tuberkuloze u HIV-u ovisi o stupnju imunodeficijencije i razini CD4 limfocita:

• visoka razina (više od 500 stanica na 1 μl) tipična je klinička slika tuberkuloze s pretežnom lezijom prsnih organa;
• prosječna razina (350-500 stanica na 1 μl) - uz teške plućne oblike s pleuritisom - limfogena generalizacija tuberkuloze s oštećenjem intratorakalnih, perifernih, trbušnih i retroperitonealnih limfnih čvorova;
• niska razina (manje od 350 stanica na 1 μl) - atipični oblici tuberkuloze, hematogena generalizacija procesa s oštećenjem kostiju, zglobova, organa probavnog trakta, kože, mozga, srca; najteži stadij je tuberkulozna sepsa.

Tuberkuloza povezana s HIV-om može imati dva oblika:

• latentna (ili skrivena) - klinička slika nije izražena, ali u tijeku se odvija proces širenja mikobakterija i oštećenja limfnog tkiva i drugih organa;
• aktivan - izražene manifestacije bolesti, ovisno o generalizaciji procesa.

Tuberkuloza s HIV-om dodatno pogoršava imunodeficijenciju, što pridonosi vezivanju oportunističkih infekcija uzrokovanih oportunističkim virusima ili bakterijama koje nisu opasne za zdravu osobu: pneumocistična upala pluća, gljivične infekcije trbušnih organa, bakterijski ili gljivični meningitis. Kombinacija takvih dijagnoza praktički nije podložna liječenju i najčešće dovodi do smrti..

Vrste kombinacija tuberkuloze i HIV-a

Postoje tri mogućnosti za razvoj konzumacije s HIV infekcijom:

• pacijent je obolio od tuberkuloze dok je već imao HIV pozitivan status;
• pacijent je u početku patio od konzumacije, a zatim je dobio HIV;
• pacijent je istodobno zaražen HIV-om i Kochovim bacilom.

Treća je opcija najozbiljnija u pogledu klinike i ishoda bolesti, a najčešće se opaža kod osoba s ovisnošću o alkoholu ili drogama.

Simptomi koji ukazuju na dvije bolesti

Tuberkuloza u HIV-u napreduje što je teže, to je imunodeficijencija izraženija. Ali postoje znakovi koji se pojavljuju bez obzira na oblik, stadij i popratne bolesti:

• opijenost tijela - porast tjelesne temperature, noćno znojenje, slabost, umor, gubitak težine veći od 15%, iscrpljenost. Ovo stanje može trajati od nekoliko tjedana do šest mjeseci;
• bronhopulmonalne manifestacije (s generalizacijom procesa u organima prsnog koša) - kašalj (suh ili s ispljuvkom), otežano disanje, hemoptiza;
• povećani limfni čvorovi (cervikalni, supraklavikularni, ingvinalni); palpacijom čvorovi su gusti, bolni, bez pomaka. S napredovanjem bolesti mogu se stvoriti fistule i čirevi na limfnim čvorovima i susjednim tkivima;
• smanjenje razine hemoglobina manje od 100 g / l;
• probavni poremećaji: mučnina, povraćanje, zatvor ili proljev, gubitak apetita;
• bolovi u kostima i zglobovima.

Takva klinička slika može se pojaviti i kod drugih bolesti, ali ako je pacijent HIV pozitivan, tada prisutnost barem jednog od navedenih znakova može ukazivati ​​na konzumaciju. U tom je slučaju potrebno provesti niz dijagnostičkih mjera za potvrđivanje dijagnoze:

• standardni postupci:

1. pregled kod ftizijatra,
2. opći klinički testovi krvi i mokraće,
3. rendgen prsnog koša u dvije projekcije,
4. bakteriološki pregled ispljuvka,
5. procjena kožne reakcije na tuberkulinski test;

• posebni postupci:

1. enzimski imunološki test, PCR ili analiza plazme na mikobakterije,
2. bronhoskopija s biopsijom po potrebi,
3. Ultrazvuk trbušnih organa,
4. MRI unutarnjih organa, zglobova, kralježnice ili mozga,
5. MSCT prsnog koša,
6. biopsija limfnih čvorova, koštane srži, slezene.

Opasnost od kombiniranja tuberkuloze i HIV-a

Opasnost leži u složenosti dijagnoze, atipičnoj kliničkoj slici, munjevitom tijeku i težini komplikacija. Ako u početno zdrave osobe prijelaz iz jedne faze i oblika tuberkuloze u drugu može potrajati nekoliko godina, tada se kod bolesnika zaraženog HIV-om manifestacija konzumacije može dogoditi odmah u posljednjim neizlječivim stadijima..

Najkritičnija za pacijenta je kombinacija dvije dijagnoze - tuberkuloze i AIDS-a. Obično, kada su zaraženi Kochovim bacilom u fazi AIDS-a, nisu zahvaćena pluća, već limfni čvorovi, kosti, srce i drugi organi. Gotovo je nemoguće izliječiti takav kompleks bolesti, postaje teško čak i održavati tjelesnu aktivnost i normalan život pacijenta. Očekivano trajanje života u ovom se slučaju smanjuje na nekoliko mjeseci..

Tuberkuloza i HIV u djece

U kombinaciji jedni s drugima, TB i HIV imaju šest puta veću vjerojatnost da budu fatalni kod djece nego kod odraslih. Tipično, bebe HIV dobivaju u maternici ili tijekom poroda od majke zaražene HIV-om. Ako je majka vodila asocijalni način života ili je bila ovisnica o drogama, tada postoji velika vjerojatnost rađanja nedonoščadi s popratnom infekcijom (uz HIV) - virusnim hepatitisom, toksoplazmozom, gljivičnim bolestima, sifilisom. Neoblikovani imunološki sustav novorođenčeta ne može se nositi s takvim nizom dijagnoza, a ako se tuberkuloza pridruži ovom popisu, dijete praktički nema šanse za preživljavanje.

Obično se zdrava novorođenčad cijepi s BCG, cjepivom protiv konzumacije, pripremljenim od oslabljenih mikobakterija, u 3-5 dana života. Ali ako se dijete rodi od majke zaražene HIV-om, takvo cijepljenje ne može biti učinjeno: stanje imunodeficijencije izazvat će razvoj tuberkuloze čak i od oslabljenih patogena.

Značajke propisanog liječenja

Tipično se isti režimi koriste za liječenje tuberkuloze kod pacijenata zaraženih HIV-om kao i za HIV negativne pacijente. Razlika je u tome što pacijenti s kombiniranim dijagnozama imaju sve izraženije nuspojave lijekova. Istodobne patologije (posebno kandidijaza gastrointestinalnog trakta i hepatitis) u cijelosti ometaju liječenje: zbog poremećene funkcije jetre i bubrega, tijelo lijekove slabo "apsorbira". Pacijenti slabo podnose istodobnu primjenu mnogih otrovnih lijekova, stoga, prije svega, prema konzumaciji tretiraju (kao bolest koja se brže razvija od HIV-a). Nakon stabilizacije stanja pacijenta ili postizanja remisije od tuberkuloze, nastavite s anti-HIV terapijom.

Visoka stopa smrtnosti od tuberkuloze i HIV-a obično nije povezana s neučinkovitošću anti-tuberkuloze ili antiretrovirusne terapije, već s teškim tijekom svih popratnih dijagnoza kod HIV-a.

Prevencija tuberkuloze među HIV-zaraženim pacijentima od iznimne je važnosti. Može se identificirati nekoliko ključnih područja:

• Najbolja i najučinkovitija metoda prevencije je pravovremeno i kompetentno liječenje HIV-a: zadržavajući CD4 limfocite na visokoj razini, rizik od zaraze tuberkulozom smanjuje se budući da je imunološki sustav još uvijek u stanju oduprijeti se bolesti.
• Isključenje kontakta s bolesnicima s tuberkulozom, što podrazumijeva promjenu načina života - odbijanje lijekova, promjena društvenog kruga, poštivanje liječničkih propisa i režima.
• Preventivni pregledi i pregledi.
• Ako pacijenti zaraženi HIV-om imaju neaktivni stadij bolesti (latentna infekcija Kochovim bacilom), tada je kemoprofilaksa tuberkuloze obavezna.

Poštivanje jednostavnih mjera i pravodoban pristup liječniku mogu spasiti pacijenta od teških posljedica tuberkuloze povezane s HIV-om i značajno povećati trajanje i kvalitetu života..

Koliko ih živi s istodobnom bolešću tuberkuloze i HIV-a?

Tuberkuloza u osoba zaraženih HIV-om - kombinacija dviju imuno-ovisnih infekcija - predstavlja ozbiljnu prijetnju ljudskom životu. Osim suzbijanja imuniteta, opasnost leži i u liječenju: u kombinaciji otrovnih antiretrovirusnih i protuberkuloznih lijekova. Otkrivanje infekcije tuberkulozom u ranim fazama HIV infekcije i strogo poštivanje zahtjeva za liječenjem ključ je produljenja života pacijenta.

opće informacije

Virus ljudske imunodeficijencije ne samo da slabi imunološki sustav, već utječe na različite organe i sustave tijela, što se očituje autoimunim patologijama, oportunističkim infekcijama i tumorima.

HIV infekcija odvija se u fazama:

1. Trajanje inkubacije. Traje od trenutka kada virus uđe u tijelo do prvih kliničkih manifestacija bolesti (od mjesec dana do 3 mjeseca).
2. Faza primarnih manifestacija (asimptomatski - 2A, akutna HIV infekcija - 2B, akutna infekcija sa sekundarnim manifestacijama - 2B). Trajanje se kreće od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci.
3. Subklinička faza. 2-3 do 20 godina.
4. Stadij sekundarnih bolesti (4A, 4B, 4C). U fazi 4A, nakon 6-7 godina od trenutka infekcije, dolazi do 10% gubitka težine, zaraznih lezija kože i sluznica, ponavljajućeg faringitisa, sinusitisa, herpes zoster. U fazi 4B nakon 10 godina od infekcije - gubitak težine veći od 10% primarne tjelesne težine, proljev dulje od mjesec dana, trajne zarazne lezije unutarnjih organa, kože, lokalni Kaposijev sarkom, ponovljeni herpes zoster. U fazi 4, 12 godina nakon infekcije - kaheksija, neuropatija, ukupne zarazne lezije organa, kože, sluznice, maligni tumori, meningitis, encefalitis i upala pluća.
5. Terminalna faza - AIDS.

U velikoj većini slučajeva aktivna tuberkuloza dijagnosticira se u 4. fazi HIV infekcije i u fazi AIDS-a.

Poznato je da se infekcija tuberkulozom aktivira kada virus ljudske imunodeficijencije utječe upravo na staničnu vezu imunosti.

Tuberkuloza je oportunistička infekcija kod AIDS-a; uvrštena je na popis bolesti koje prate HIV i njegovi su biljezi. Stoga se svim osobama s dijagnozom aktivne tuberkuloze pokazuje HIV test.

Značajke tijeka bolesti

Virus humane imunodeficijencije utječe na brzinu razvoja aktivne tuberkuloze, infekciju ljudi u blizini, kliničke manifestacije, kao i na smrtnost.

Gotovo 95% svjetske populacije zaraženo je mikobakterijama, ali samo 10% njih oboli. Istodobno je utvrđeno da HIV značajno ubrzava prijelaz statusa "infekcije" u aktivnu infekciju.

HIV je najozbiljniji od poznatih provokatora rizika od aktiviranja latentne tuberkuloze. HIV infekcija pridonosi prijelazu latentne tuberkuloze u aktivnu tuberkulozu s rizikom od 5-10% tijekom godine. Istodobno, kod osoba koje nisu zaražene HIV-om zaraza mikobakterijama završava s bolešću s rizikom od 5-10% tijekom cijelog života.

U zemljama u kojima je zaraza HIV-om raširena, tuberkuloza je također česta. Istodobno se okolni ljudi zaražavaju puno češće, budući da virus imunodeficijencije u velikoj mjeri potiskuje imunološki sustav, što je razlog češćim otvorenim oblicima infekcije tuberkulozom u zaraženih HIV-om..

Kako HIV infekcija napreduje, smanjuje se broj limfocita, što određuje napredovanje klinike za tuberkulozu. Simptomi plućne infekcije kod HIV-a određuju se brojem T limfocita u krvi.

Glavni simptomi koinfekcije:

• teški astenični sindrom;
• dugotrajni kašalj;
• vrućica;
• mršavjeti;
• proljev;
• natečeni limfni čvorovi u gornjem dijelu tijela.

U ranoj fazi HIV infekcije, kada je broj T-limfocita veći od 350 / μl, imunitet je u stanju zaustaviti razmnožavanje Kochovih štapića. U ovoj fazi HIV-zaraženim osobama češće se dijagnosticira žarišni oblik, kao i asimptomatske šupljine. Kad stanice postanu manje od 200 / μl, tuberkuloza napreduje, pretvarajući se u infiltrativnu, miliarnu sortu. Tuberkuloza u fazi AIDS-a razlikuje se svijetlom klinikom i češće se otkriva.

Simptomi tuberkuloze u ranoj fazi HIV infekcije slični su simptomima sekundarne tuberkuloze u ljudi bez HIV-a. Zabilježeni su izlučivanje bakterija, pozitivni rezultati mikroskopskog pregleda, šupljine. Klinika za AIDS, s druge strane, nalikuje primarnoj tuberkulozi u bolesnika bez HIV-a, naime, odsutnosti izlučivanja bakterija. S izraženim stupnjem imunodeficijencije, kada broj T-limfocita dosegne kritičnu razinu, povećava se rizik od razvoja diseminiranog izvanpulmonalnog širenja Kochovih bacila.

Često ove dvije bolesti prate upala pluća Pneumocystis, gljivična infekcija jednjaka, kriptokokni meningitis..

Načela liječenja

Pacijenti s istodobnom infekcijom podijeljeni su u 2 skupine:

1. s pozitivnim tuberkulinskim testom;
2. s aktivnom tuberkulozom.

Liječenje - profilaktičko ili kemoterapija - propisuje se ovisno o statusu. U liječenju tuberkuloze važno je pridržavanje liječenja od strane pacijenta: poštivanje režima, redoviti lijekovi produžuju život.

Preventivno liječenje uključuje Isoniazid tijekom 6 mjeseci. S obzirom na kršenje metabolizma vitamina B6 u tijelu prilikom uzimanja Isoniazida, istovremeno se propisuju pripravci piridoksina. Dakle, moguće je spriječiti neuropatiju, koja se pogoršava HIV infekcijom..

Glavni kemoterapijski lijek za kombinaciju tuberkuloze i HIV infekcije je Rifampicin, čija upotreba može povećati životni vijek pacijenata i smanjiti smrtnost.

Tečaj kemoterapije propisuje se paralelno s antiretrovirusnim liječenjem usmjerenim na suzbijanje replikacije virusa humane imunodeficijencije. Početna faza liječenja infekcije pluća traje 2-3 mjeseca, glavna faza - 4-5 mjeseci.

Često se aktivna tuberkuloza otkrije ranije od HIV-a, dok je virusna infekcija u poodmakloj fazi. U takvim se situacijama antiretrovirusna terapija i anti-tuberkulozni antibiotici ne mogu istodobno koristiti. Započinje kemoterapija, nakon čega slijedi antivirusno liječenje. Ovo dopušta:

• smanjiti ozbiljnost nuspojava;
• izbjegavajte interakcije s lijekovima;
• smanjiti vjerojatnost kršenja režima liječenja;
• smanjiti vjerojatnost kliničkog pogoršanja HIV infekcije nakon privremenog poboljšanja antivirusnom terapijom.

Tijekom kemoterapije mjeri se razina T limfocita kako bi se razumjelo kada započeti antiretrovirusno liječenje. Započinje se kada T stanice padnu ispod 350 po mikrolitru.

Standardni režim liječenja je visoko aktivna antiretrovirusna terapija (HAART) - tri antivirusna lijeka. Uzmite u obzir njihovu toksičnost, učestalost primjene i učinkovitost. Što rjeđe trebate uzimati tablete, to je veća privrženost liječenju i šanse za uspjeh..

Rifampicin mijenja metabolizam lijekova u jetri, smanjujući njihovu učinkovitost, pa se prilagođava doziranje nekih antivirusnih lijekova (inhibitori proteaze). Za kronični proljev, koji često prati HIV infekciju, antibiotici protiv TB daju se parenteralno. Protugljivična i antiprotozojska sredstva propisana su za sprečavanje drugih oportunističkih infekcija..

Glavne komplikacije kombiniranog liječenja su toksični hepatitis i pankreatitis..

Prognoza

Uspjeh liječenja određuje:

• stadij virusne infekcije;
• broj limfocita u krvi;
• sposobnost uzimanja propisanih lijekova, manifestacija nuspojava;
• pridržavanje liječenja od strane pacijenta, poštivanje HAART režima i kemoterapije;
• prisutnost otežavajućih čimbenika (injektiranje droga, alkoholizam).

Ovisno o režimu kemoterapije i uzimanju cijelog tijeka antibiotika, prognoza je povoljna. Nepoštivanje režima jamči stvaranje otpornih sojeva mikobakterija.

Ako se HIV, tuberkuloza kombiniraju s rezistencijom na više lijekova, pacijenti žive ne više od 1-2 godine, budući da je kod višestruke ili opsežne rezistencije na lijekove Kochovih šipki prognoza loša. S ozbiljnim nuspojavama, razvojem hepatitisa zbog toksičnosti lijekova i nemogućnošću uzimanja antibiotika za propisani tečaj, šanse za preživljavanje se smanjuju.

Prognoza za liječenje plućne tuberkuloze kod HIV infekcije u fazama 4A, 4B relativno je povoljna. Minimalne nuspojave od lijekova, osjetljivost Kochovih štapića na antibiotike, pridržavanje liječenja, odsutnost otežavajućih čimbenika omogućuju zaustavljanje razmnožavanja mikobakterija na nekoliko godina.

Korisni video

O interakciji TBC-a i HIV-a možete saznati u ovom videu:

Tuberkuloza i HIV: taktike liječenja, prognoza

Tuberkuloza je jedna od najopasnijih zaraznih bolesti koja uništava pluća. Bez ispravne dijagnoze i pravovremenog liječenja bolest je fatalna. Unatoč dostupnosti suvremene opreme, brze dijagnostike i novih pristupa liječenju, infekcija pluća i dalje "zahvata planet". Ali ako je osoba nositelj HIV infekcije, tada tu bolest često prati tuberkuloza. Da vidimo zašto se to događa.

Odnos HIV-a i tuberkuloze

Tuberkulozu (TB) uzrokuje bakterija koja se naziva Kochov bacil ili Mycobacterium tuberculosis (MBT). Ima puno razlika od ostalih bakterija i prilično ga je teško dijagnosticirati zbog sporog razvoja i razmnožavanja. Mycobacterium se nalazi u plućima 1/3 svjetske populacije, ali ne pate svi od tuberkuloze. Ured može biti u plućima, a da se ni na koji način ne pokaže. Ali HIV i tuberkuloza eksplozivna su smjesa, gdje jedna bolest ubrzava razvoj druge..

Razlozi za razvoj TBC-a u prisutnosti HIV-a je postupno smanjenje imuniteta. Nakon nekoliko godina zaštitna barijera tijela gotovo u potpunosti prestaje funkcionirati. U ovom trenutku aktivira se bakterija Koch, za čiji razvoj su stvoreni idealni uvjeti, jer imunitet više ne ometa njegovo širenje u plućima. Stoga, kada se dijagnosticira HIV, nakon nekog vremena dijagnosticira se i tuberkuloza..

Kakva je veza između dvije tako različite infekcije? HIV pojačava razvoj tuberkuloze, a Kochov bacil prelazi pluća, utječući na kralježnicu i limfne čvorove. Aktivna TBC slabi tijelo aktivirajući virus imunodeficijencije. HIV-zaražena TBC prenosi se 7 puta češće od osoba s jakim imunološkim sustavom.

Svake se godine bacili tuberkuloze dijagnosticiraju kod 2 milijarde ljudi u svijetu. Svake godine 3 milijuna ljudi umre od tuberkuloze. To je "bolest siromašnih" koja pogađa siromašne koji žive ispod granice siromaštva.

Bolesti se mogu razviti prema sljedećem scenariju:

• pacijent s HIV-om razvije primarnu tuberkulozu;
• obje se bolesti razvijaju paralelno;
• dijagnoza bolesti u pozadini AIDS-a (završna faza HIV-a, kada je imunološki sustav potpuno uništen).

Moguće je istodobno "zaraditi dvije infekcije" u 10% slučajeva. Treća je opcija među najopasnijima: u potpunom odsustvu "imunološkog odgovora", Kochov bacil počinje se ponašati prilično aktivno, smirujući se ne samo unutar tijela, već i ostavljajući ga u velikim količinama, zarazujući druge.

Utjecaj HIV infekcije na razvoj TB

Tuberkuloza je izlječiva, ali liječenje je dugo i teško zbog velike rezistencije (rezistencije) bakterija na antibiotike. U prisutnosti virusa imunodeficijencije u tijelu, opažaju se sljedeće:

• složena dijagnostika plućne tuberkuloze;
• poteškoće u odabiru lijekova;
• beznačajan postotak izlječenja i visoka stopa smrtnosti;
• neučinkovitost terapije zbog nuspojava većine lijekova;
• visoka stopa povratka bolesti nakon liječenja.

Tuberkuloza se prenosi kapljicama u zraku pri kihanju, kašljanju. Zračni i prašnjavi put infekcije moguć je kada pacijent ispljune flegm i on se smrzne, ali bakterije u njemu ne umiru. Podižu se prašinom i ulaze u tijelo druge osobe.

U kontaktu s bolesnom osobom postoji mogućnost zaraze, ali kada se komunicira s oboljelim od AIDS-a, ona se višestruko povećava. U posljednjoj fazi, sve tjelesne tekućine sadrže čestice virusa, posebno puno njih u krvi i sjemenu.

Bakterija Mycobacterium tuberculosis prenosi se od osoba s aktivnom tuberkulozom. S jakim imunološkim sustavom, Kochov bacil se praktički ne umnožava u plućima i bolest se ne razvija. U osoba zaraženih HIV-om, bakterija postaje aktivna nakon nekoliko mjeseci ili godina.

Znakovi dualne bolesti

Simptomi se malo razlikuju od uobičajenih manifestacija tuberkuloze u organizmu koji nije zahvaćen virusom imunodeficijencije. Manifestacija bolesti izravno je povezana sa stupnjem razvoja tuberkuloze (TB) i vremenom HIV infekcije. Uz to, simptomi ovise o stabilnosti (ili neravnoteži) imunološkog sustava..

Patologija se očituje u sljedećem:

• grozničavi uvjeti na povišenoj temperaturi;
• noćna hiperhidroza (obilno znojenje);
• produženi kašalj koji traje do 3 tjedna;
• oslobađanje krvnih masa sa i bez kašlja (u posljednjoj fazi);
• slaba aktivnost probavnog trakta;
• bol u prsima;
• značajan gubitak težine (do 10%):
• oštećenje limfnih čvorova, koje karakterizira kvrgava struktura, povećana veličina i bol pri palpaciji.

Infekcionisti su istog mišljenja da nakon dobivanja pozitivnog rezultata na HIV, pacijent mora biti pregledan na bacile tuberkuloze. A ako se potvrdi njegova prisutnost, tada će ftizijatar dinamički pratiti tijek bolesti.

Postoji koncept atipične tuberkuloze, koja ne pogađa pluća, već druge organe i tkiva, na primjer, probavni trakt, bubrege i mokraćnu cijev. U nekim slučajevima Kochov bacil postaje "krivac" meningitisa.

Glavni simptomi atipične TBC ostaju febrilna bolest, kronični umor i brzo mršavljenje. To su univerzalni znakovi za sve oblike bolesti..

Oblici razvoja tuberkuloze

TB može biti latentna ili aktivna:

1. Skrivenim i tromim procesom, pacijent ne doživljava posebne neugodnosti, jer simptomi bolesti nisu izraženi i nemoguće je utvrditi patologiju prema vanjskim znakovima.
2. Aktivna bolest obično se javlja kod zaraženih HIV-om. Znakovi bolesti su jasno izraženi i okolni ljudi se lako zaraze nosačem virusa.

Razlozi ili poticaj za takvo aktivno ponašanje mikobakterija su djetinjstvo ili starost, loša prehrana, trudnoća, uporaba alkohola ili droga.

Pri otkrivanju HIV-a i plućne tuberkuloze važno je provesti sljedeće aktivnosti:

• početni pregled i potvrda prisutnosti TBC-a;
• informiranje pacijenta i davanje preporuka;
• registracija;
• jednom u šest mjeseci - fluorografija (računalna tomografija) i uzimanje uzorka tuberkulina;
• studija ispljuvka koji se oslobađa pri kašljanju;
• propisivanje antituberkulozne terapije.

Pacijent treba pažljivo pratiti zdravstveno stanje i, kod prvih znakova lošeg stanja, obratiti se liječniku. Ako se njegovo stanje pogorša, potrebna je hitna hospitalizacija.

Dijagnostičke mjere

Nakon pozitivnog testiranja na HIV, pacijent se testira na Mycobacterium tuberculosis. Najčešća dijagnoza je tuberkulinski test (Mantouxova reakcija). Test uključuje ubrizgavanje TB proteina ispod kože na zglobu. Pojava nakon 3 dana značajnog crvenila na mjestu uboda ukazuje na prisutnost patogenih bakterija u plućima.

No kada se tuberkuloza i HIV infekcija kombiniraju zajedno, test ne daje uvijek pozitivnu reakciju na Kochov bacil, jer je imunološki sustav značajno oslabljen. Stoga test nije stopostotno jamstvo utvrđivanja bolesti..

Novo u medicini - ELISPOT testovi koji otkrivaju limfocite koji reagiraju na proteine ​​mikobakterija. Test je pouzdan i brz u prepoznavanju bolesti. Postoje i druge metode za određivanje aktivnosti bakterija..

Ne biste se trebali usredotočiti na rentgensku analizu i analizu ispljuvka:

• Rentgen najčešće izgleda potpuno normalno ili ukazuje na druge plućne bolesti, stoga ne možete bez računalne tomografije pluća.
• Kašalj s flegmom u bolesnika s HIV-om nije uvijek alociran. No čak i ako je moguće izolirati ispljuvak, dugo će trebati da se uzgoji bakterija koja se polako razmnožava i u tijelu i na hranjivom mediju, a liječenje mora započeti odmah..
• Za ekstraplućnu tuberkulozu potrebni su uzorci tkiva kako bi se pravilno dijagnosticirala bolest.

Ako ispljuvak nije moguće izolirati, za analizu su potrebna plućna tkiva ili limfni čvorovi. Ako je dijagnoza netočna, liječnik propisuje tijek antibiotika i nadgleda simptome pacijenta.

Značajke liječenja

Obje su bolesti složene, a liječenje svake od njih zahtijeva ozbiljan pristup. Ali kada se patologije javljaju istovremeno, tada se ne može računati na pozitivnu prognozu.

Uz istodobnu izloženost Kochovom bacilu i virusu humane imunodeficijencije, propisuje se nekoliko antiretrovirusnih lijekova u kombinaciji s kemoterapijom protiv tuberkuloze, koja se provodi na isti način za HIV i AIDS bolesnike.

Intenzivnom kemoterapijom, koja traje 2-3 mjeseca, pacijent prima 4 glavna lijeka protiv tuberkuloze: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide i Ethambutol. Često se prepisuju istodobno, ali imaju ozbiljne nuspojave: glavobolje, pojavu ljekovitog hepatitisa, učinke na psihu.

Tijek bolesti je dugotrajan, tako da liječenje može biti dugo - do 18-22 mjeseca, dok testovi ne pokažu smanjenje broja bakterija u sputumu i stabilizaciju plućnih procesa. Uz to, trajanje liječenja povezano je s niskom izloženošću lijekovima i čestim recidivima, jer se stalno pojavljuju bakterijski sojevi koji su otporni na djelovanje određenog lijeka..

Krajnji rezultat liječenja povezan je s kompetencijom stručnjaka. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, treba razmisliti o planu i toku liječenja kako bi se on izvukao iz ovog stanja. Liječenje mora biti dovoljno agresivno da stabilizira napredak bolesti..

Zbog velike vjerojatnosti recidiva koristi se integrirani pristup i preventivne mjere poduzimaju se u nekoliko faza. Tu spadaju kemoprofilaksa i periodični pregledi kod ftizijatra.

Razvijen je niz tehnika kojima je cilj ublažiti stanje pacijenta i pozitivnu dinamiku kod ovih ozbiljnih bolesti. Kada se tuberkuloza razvije sama od sebe, teško je, ali je moguće, izliječiti. Zajedno s tuberkulozom i AIDS-om, garancija oporavka je izuzetno niska, pa bi terapija trebala biti visokokvalitetna i agresivna.

Koliko ljudi živi s dvije bolesti? Predviđanje ovisi o brojnim čimbenicima:

• brza dijagnoza TB: zato fluorografiju treba raditi dva puta godišnje;
• oblici tijeka bolesti (teško je utvrditi u latentnoj fazi);
• iz stadija bolesti;
• prisutnost sekundarnih lezija unutarnjih organa.

Prema WHO-u, osobe s HIV-om žive 2 puta duže od ljudi koji su bili izloženi dvjema infekcijama odjednom. Smrtnost tijekom prve godine liječenja iznosi 20%.

Ponašanje pacijenta

Kao i kod svake druge terapije, napori liječnika da izliječe pacijenta propadaju ako sam pacijent tome ne teži kršeći liječnikove upute. Takvo je ponašanje neprihvatljivo i izuzetno opasno ako se u tijelu istodobno nalaze dvije infekcije..

• da ne krši režim uzimanja lijekova;
• nemojte šutjeti o mogućim nuspojavama koje se javljaju tijekom liječenja;
• da ne remeti raspored posjeta ftizijatru nakon liječenja;
• nemojte zanemariti dodatne preglede koje je propisao liječnik.

Minimalno trajanje liječenja je 6 mjeseci, ponekad traje 8-9 mjeseci, što smanjuje rizik od recidiva (povratak bolesti) u odnosu na kraći tijek terapije. Na temelju specifične situacije, liječnik prilagođava vrijeme nakon kojeg bi se stanje pacijenta trebalo stabilizirati.

Terapijski učinak može se zakomplicirati rezistencijom Kochovog bacila na antibiotike. Lako mutira (mutira), prilagođavajući se novim lijekovima. Stoga liječnik mora stalno prilagoditi liječenje, odabirući nove lijekove i prilagođavajući bol tijekom duljeg razdoblja remisije..

Prisutnost dviju opasnih infekcija u tijelu zahtijeva voljne napore osobe da „ostane na površini“. Neka zvuči otrcano, ali bez pravog načina života, odustajanja od loših navika i 100% ispunjavanja svih liječničkih preporuka, s takvom dijagnozom bit će vrlo teško preživjeti.

Tuberkuloza s HIV infekcijom

Sav sadržaj iLive pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi se osiguralo da bude što precizniji i stvarniji.

Imamo stroge smjernice za odabir izvora informacija i povezujemo samo s uglednim web mjestima, akademskim istraživačkim institucijama i, gdje je to moguće, dokazanim medicinskim istraživanjima. Napominjemo da su brojevi u zagradama ([1], [2] itd.) Poveznice na takve studije koje se mogu kliknuti.

Ako smatrate da je bilo koji naš sadržaj netočan, zastario ili na bilo koji drugi način sumnjiv, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Simptomi, klinička slika i prognoza tuberkuloze ovise o stupnju HIV infekcije i određuju se stupnjem oslabljenog imunološkog odgovora.

ICD-10 kod

Gdje boli?

Klinička klasifikacija HIV infekcije

1. Faza inkubacije.
2. Stadij primarnih manifestacija.

• A. Asimptomatski.
• B. Akutna infekcija bez sekundarne bolesti.
• B. Akutna infekcija sekundarnim bolestima.

1. Subklinička faza.
2. Stadij sekundarnih bolesti.

4A. Gubitak kilograma manji od 10%. gljivične, virusne, bakterijske lezije kože i sluznice, ponovljeni faringitis, sinusitis, šindra.

• napredovanje u nedostatku antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije).

4B. Gubitak kilograma preko 10%. neobjašnjivi proljev ili vrućica dulje od mjesec dana, ponovljene trajne virusne, bakterijske, gljivične, protozojske lezije unutarnjih organa, lokalizirani Kaposijev sarkom, ponovljeni ili rašireni zoster. Faze.

• napredovanje u nedostatku antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije).

4B. Kaheksija. Generalizirani virusni, bakterijski, mikobakterijski. gljivične, protozojske, parazitske bolesti, uključujući: kandidijazu jednjaka, bronha, dušnika, pluća; pneumocistis upala pluća; maligni tumori; Lezije CNS-a.

• napredovanje u nedostatku antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije).

1. Terminalna faza.

Tijekom faze inkubacije HIV infekcije, prije početka serokonverzije, virus se aktivno umnožava, što često dovodi do imunodeficijencije. U uvjetima smanjenja imunološkog odgovora tijela, zaraženi mikobakterijama mogu razviti tuberkulozu u tom razdoblju, što se često smatra manifestacijom kasnih stadija HIV infekcije (stadiji 4B, 4C i 5). s tim u vezi, pogrešno se utvrđuje prognoza i propisuje liječenje i dispanzersko promatranje koje ne odgovaraju tim fazama.

Početak faze primarnih manifestacija, koja se odvija u obliku akutne infekcije, češće se bilježi u prva 3 mjeseca nakon infekcije. Može nadmašiti serokonverziju (pojavu antitijela na HIV u krvi), stoga je kod bolesnika s tuberkulozom kod kojih postoji visok rizik od zaraze HIV-om poželjno ponovno testiranje nakon 2-3 mjeseca. Kliničke manifestacije tuberkuloze u ovoj fazi HIV infekcije ne razlikuju se od onih u ne HIV zaraženih bolesnika.

Dugotrajno promatranje bolesnika koji su prošli tuberkulozu u fazi primarnih manifestacija pokazuje da se nakon prolaznog smanjenja imunološkog statusa on obnavlja i uobičajeno liječenje tuberkuloze daje dobar učinak. Nakon završetka glavnog tijeka liječenja, opće stanje bolesnika često ostaje zadovoljavajuće dugi niz godina: nema recidiva tuberkuloze, imunološki status ne prolazi kroz značajne promjene i ne javljaju se druge sekundarne bolesti. HIV infekcija u tom razdoblju može uvesti dodatne kliničke manifestacije koje treba razlikovati od tuberkuloze: natečeni limfni čvorovi, jetra, slezena; proljev, meningealni simptomi.

Glavna klinička manifestacija HIV infekcije u latentnom stadiju je trajna generalizirana limfadenopatija. Mora se razlikovati od tuberkuloze perifernih limfnih čvorova. Uz trajnu generaliziranu limfadenopatiju, limfni čvorovi su obično elastični, bezbolni, ne lijepe se na okolno tkivo, koža iznad njih nije promijenjena. Trajanje latentne faze varira od 2-3 do 20 ili više godina, ali u prosjeku traje 6-7 godina.

U uvjetima kontinuirane replikacije virusa u ljudskom tijelu zaraženom HIV-om, kompenzacijske sposobnosti imunološkog sustava na kraju latentne faze opadaju i razvija se izražena imunodeficijencija. Vjerojatnost za razvoj tuberkuloze ponovno se povećava, što imunodeficijencija postaje izraženija. što se više reakcija tkiva na uzročnika tuberkuloze promijeni: produktivne reakcije se gube, sve više prevladavaju alternativne reakcije s širenjem patogena.

U fazi 4A pojavljuju se prve manifestacije sekundarnih bolesti karakterističnih za HIV infekciju. Budući da tijekom tog razdoblja imunodeficijencija nije izražena, klinička, radiološka i morfološka slika u pravilu se ne razlikuje od slike karakteristične za tuberkulozu..

U bolesnika sa stadijom 4B, koji se obično razvija 6-10 godina nakon zaraze HIV-om, rentgenska slika postaje sve više netipična.

U fazi 4B pojavljuju se još izraženija odstupanja od manifestacija tipičnih za tuberkulozu, proces je generaliziran, često s potpunim odsustvom promjena na reentgenogramima pluća. U pozadini značajne imunodeficijencije razvijaju se i druge sekundarne bolesti, što dodatno otežava dijagnozu tuberkuloze.

Općenito, u kasnim fazama HIV infekcije (4B, 4C i 5), u strukturi oblika tuberkuloze prevladavaju rašireni procesi i tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova (više od 60%).

Često se utvrđuje radiološka trijada: obostrana žarišna ili fokalna diseminacija, porast u tri ili više skupina intratorakalnih limfnih čvorova, eksudativni pleuritis, dok je moguća brza dinamika promjena u radiološkoj slici i u pozitivnom i u negativnom smjeru. Propadanje šupljina u kasnim fazama HIV infekcije otkriva se samo u 20-30% slučajeva, što je povezano s promjenom tkivnih reakcija u pozadini teške imunodeficijencije.

Živa klinička slika može nadmašiti pojavu širenja za 4-14 tjedana. u određenog broja bolesnika na rendgenskom dijagramu uopće nije moguće otkriti promjene. Među kliničkim manifestacijama prevladavaju pojave jake intoksikacije: oštro znojenje, temperatura raste do 39 ° C. U nekim slučajevima pacijente brine bolan kašalj s vrlo oskudnim ispljuvkom; on može biti odsutan. Kaheksija se dijagnosticira kod trećine bolesnika.

Postotak izlučivanja bakterija među pacijentima u "kasnim" fazama HIV infekcije nije veći od 20-35%, što je povezano sa smanjenjem broja slučajeva tuberkuloze u fazi propadanja tijekom tog razdoblja. Tuberkulinski testovi u "kasnim" fazama HIV infekcije u većini slučajeva nisu informativni.

Patomorfološki pregled uklonjenih limfnih čvorova često otkriva masivne konglomerate s ukupnom kazeozom.

U morfološkom ispitivanju bilježe se pretežno alterativne reakcije (nekroza) - 76%. Diseminacija je miliarne prirode, u nekim se slučajevima može utvrditi samo histološkim pregledom. Epitelioidne i divovske stanice Pirogov-Langhansa praktički odsutne, a umjesto kazeoze tipične za tuberkulozu, češće se uočavaju koagulacijska nekroza i gnojna fuzija. U otiscima mrlja s ovih područja, u većini slučajeva (72%), pronađena je vrlo velika količina mikobakterija tuberkuloze, usporediva s čistom kulturom. S tim u vezi, u bolesnika u kasnim fazama HIV infekcije (4B, 4C i 5), za pravovremeno otkrivanje tuberkuloze, morfološki i bakteriološki pregled uzoraka biopsije od posebne je važnosti..

Također, za dijagnozu tuberkuloze i drugih sekundarnih bolesti tijekom tog razdoblja preporučljivo je koristiti PCR metodu s kojom je moguće otkriti genetski materijal patogena u likvoru, pleuralnoj tekućini, ispiranju, biopsijama.

Poteškoća u dijagnosticiranju tuberkuloze posljedica je činjenice. da većina bolesnika razvija druge sekundarne bolesti: kandidalni stomatitis, visceralna kandidijaza, recidivirajući herpes, manifestna infekcija citomegalovirusom, encefalopatija povezana s HIV-om, Kaposijev sarkom, toksoplazmoza mozga, pneumocistoza, kriptokokoza, aspergiloza.

Učinak liječenja u tom razdoblju ovisi o pravodobnom otkrivanju atipične tuberkuloze i imenovanju odgovarajuće terapije. Ako se tuberkuloza ne otkrije na vrijeme, proces se generalizira i liječenje je neučinkovito..

Otkrivanje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom

Preporučuje se, neposredno nakon dijagnoze HIV infekcije, prije razvoja teške imunodeficijencije, identificirati pacijente s visokim rizikom od tuberkuloze, radi naknadnog dinamičkog praćenja od strane ftizijatra, koji bi u kasnijim fazama HIV infekcije, kada se razvije imunodeficijencija, mogao odmah propisati preventivni ili glavni kurs liječenja tuberkuloze.

Da bi se identificirale osobe s visokim rizikom od tuberkuloze u pozadini HIV infekcije, poduzimaju se sljedeće mjere:

• sve novodijagnosticirane bolesnike s HIV infekcijom mora pregledati ftizijatar, bilježeći na ambulantnoj kartici detaljnu povijest povećanog rizika od tuberkuloze. Pacijent je informiran o tuberkulozi i mjerama za njezinu prevenciju te se preporučuje da se, ukoliko se pojave simptomi karakteristični za tuberkulozu, odmah javi ftizijatru na neplanirani pregled i pregled:
• odmah nakon registracije, a zatim 1-2 puta godišnje (ovisno o stupnju rizika od tuberkuloze i stupnju HIV infekcije, provodi se zračna dijagnostika organa prsne šupljine (stvaranje rentgenske arhive za pacijenta);
• prilikom registracije pacijenata na HIV infekciju provodi se tuberkulinski test (2 TU), a zatim se tijekom razdoblja praćenja uzima 1-2 puta godišnje (ovisno o stupnju rizika od tuberkuloze i stadiju HIV infekcije uz registraciju rezultata na kartici dispanzersko promatranje.

Tijekom razdoblja dinamičnog promatranja bolesnika s HIV infekcijom, kada se otkriju hiperergija, zavoj ili porast reakcije na tuberkulin, ftizijatar pojedinačno, uzimajući u obzir faze zaraze HIV-om i objektivne podatke, odlučuje o imenovanju lijekova protiv tuberkuloze pacijentu.

U osobama. lučeći ispljuvak, provesti studiju o prisutnosti mikobakterije tuberkuloze. U slučaju pojave kliničkih ili laboratorijskih manifestacija vanplućne tuberkuloze, ako je moguće, provedite bakteriološko ispitivanje odgovarajućeg pražnjenja i / ili druge naznačene metode ispitivanja.

Sve bolesnike s HIV infekcijom iz rizične skupine tuberkuloze koji su hospitalizirani zbog pogoršanja općeg stanja mora pregledati ftizijatar.

Dispanzersko promatranje bolesnika s HIV infekcijom iz visoko rizične skupine tuberkuloze (ali bez kliničkih manifestacija) provodi ftizijatar u probirnoj dijagnostičkoj sobi Centra za AIDS. Organizacija takvog ureda u anti-tuberkuloznoj ustanovi dovest će do činjenice da će pacijenti s imunodeficijencijom doći u fokus tuberkulozne infekcije.

Pacijenti sa simptomima tuberkuloze upućeni su u referentnu dijagnostičku sobu u ambulanti za tuberkulozu. Bit organizacije takvog ureda je prisutnost odvojenog ulaza u njega. Dakle, ukrštanje epidemiološki opasnih bolesnika s tuberkulozom i bolesnika s imunodeficijencijama različite geneze, koji na pregled dolaze u protutuberkulozni dispanzer..

Probirni pregled tuberkuloze bolesnika s HIV infekcijom

U ranim fazama HIV infekcije, tuberkuloza ima tipičan tijek, pa se probirni pregled u tom razdoblju provodi na isti način kao i kod ljudi bez nje..

Indikacije za izvanrednu tuberkulinsku dijagnostiku u djece date su u Dodatku G4 Naredbe Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2003. M2 109 "O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji".

U uvjetima početka razvijanja imunodeficijencije u bolesnika s HIV infekcijom, vjerojatnost za razvoj tuberkuloze raste, s tim u vezi, potrebno je povećati učestalost probirnih pregleda i uvesti dodatne metode pregleda na tuberkulozu.

Oblikovanje dijagnoze tuberkuloze u kombinaciji s HIV infekcijom

Kada se u bolesnika s HIV infekcijom otkrije tuberkuloza, cjelovita klinička dijagnoza trebala bi uključivati:

• stadij HIV infekcije;
• detaljna dijagnoza tuberkuloze i drugih sekundarnih bolesti. Na primjer, ako je pacijent s HIV infekcijom u fazi primarnih manifestacija (traje godinu dana od početka akutne infekcije ili serokonverzije) zbog prolaznog smanjenja imunološkog statusa razvio tuberkulozu, tada se postavlja dijagnoza: HIV infekcija. stadij primarnih manifestacija (PV).

Nakon toga slijedi detaljna dijagnoza tuberkuloze (dok se bilježi prisutnost ili odsutnost izlučivanja bakterija) i drugih sekundarnih, a zatim popratnih bolesti. Klinička klasifikacija tuberkuloze koja se koristi za formuliranje dijagnoze predstavljena je u dodatku Naredbi Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2003. br. 109 "O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji".

Ako se kod pacijenta s HIV infekcijom razvije ograničeni tuberkulozni proces nakon završetka faze primarnih manifestacija i u nedostatku bilo kakvih kliničkih simptoma koji ukazuju na nedostatak imunološkog sustava (ili laboratorijske manifestacije imunodeficijencije), neprikladno je to smatrati sekundarnom bolešću. U takvom slučaju dijagnoza ukazuje na latentni stadij HIV infekcije..

Tuberkuloza u bolesnika s HIV infekcijom, koja se razvila nakon završetka stadija primarnih manifestacija, ukazuje na stadij sekundarnih bolesti u prisutnosti jednog od sljedećih čimbenika:

• teška imunodeficijencija, potvrđena laboratorijskim metodama (CD4 9 / l) ili dijagnosticirana na temelju kliničkih manifestacija (kandidijaza, herpes, itd.);
• širenje tuberkuloznog procesa;
• značajno smanjenje reaktivnosti zabilježeno tijekom morfološkog pregleda tkiva uključenih u tuberkulozni proces (na primjer, limfni čvor).

Što treba ispitati?

Kako ispitati?

Koji su testovi potrebni?

Kome se obratiti?

Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom uključuje dva smjera.

• Organizacija kontroliranog liječenja tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom.
  • Dijagnozu tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom potvrđuje phthisiatric CVCC, koji uključuje liječnika koji je prošao specijalizaciju za HIV infekciju i poznaje osobitosti tijeka tuberkuloze u kasnim fazama HIV infekcije..
  • Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom provodi se u skladu sa standardnim režimima terapije tuberkuloze odobrenim od strane Ministarstva zdravstva Rusije, ali uzimajući u obzir osobitosti liječenja ove patologije u bolesnika s HIV infekcijom.
  • U procesu kemoterapije medicinsko osoblje nadzire unos protu-tuberkuloze i antiretrovirusnih lijekova od strane pacijenata
  • Nakon završetka glavnog tečaja liječenja tuberkuloze, dispanzersko promatranje bolesnika nastavlja ftizijar specijaliziran za HIV infekciju kako bi se spriječio ponovni razvoj bolesti.
• Visoko aktivna antiretrovirusna terapija.
• Stvaranje sustava psihološke i socijalne prilagodbe bolesnika s tuberkulozom u kombinaciji s HIV infekcijom.
  • Provođenje planiranog i kriznog savjetovanja pacijenata, njihove rodbine ili bliskih osoba od strane psihoterapeuta teritorijalnog centra za AIDS.
  • Prije početka liječenja potrebno je obaviti razgovor s pacijentom čija je svrha moralna podrška pacijentu, objasniti razliku između rane i kasne faze zaraze HIV-om, uvjeriti ga u potrebu trenutnog dugotrajnog liječenja u specijaliziranoj bolnici, usredotočiti se na nastavak života u obitelji, s rodbinom i prijateljima. ljudi, moguća radna aktivnost. Pacijent mora biti informiran o putovima prijenosa obje infekcije, mjerama za njihovo sprečavanje i pravilima komunikacije sa spolnim partnerima. U procesu liječenja, pacijentu s tuberkulozom i HIV infekcijom mora se neprestano pružati psihološka podrška kako bi se učvrstila instalacija uz strogo poštivanje režima liječenja, apstinenciju od uzimanja droga i alkohola.
  • Sveobuhvatna savjetodavna pomoć socijalnog radnika teritorijalnog centra za AIDS pacijentima, njihovoj rodbini ili prijateljima o pitanjima zaposlenja, stanovanja, raznih naknada itd..

Mjesto stacionarne skrbi za pacijente s tuberkulozom u kombinaciji s HIV infekcijom ovisi o njenoj fazi i prevalenciji u sastavnom dijelu Ruske Federacije.

S malim brojem slučajeva kombinirane patologije u sastavnom dijelu Ruske Federacije, stacionarno liječenje oboljelih od tuberkuloze u fazi sekundarnih bolesti provodi specijalist za zarazu HIV-om, ali uvijek uz savjet visokokvalificiranog ftizijatra. To je zbog činjenice da su, uz liječenje tuberkuloze kod ovih pacijenata, neophodni i liječenje HIV infekcije te dijagnostika i liječenje drugih sekundarnih bolesti. U tom je slučaju potrebno poštivati ​​sve protuepidemijske mjere u vezi s infekcijom tuberkulozom..

U ranim fazama HIV infekcije (2,3,4A) ove bolesnike liječe ftizijatri uz obvezne konzultacije specijalista za HIV.

Kada se HIV infekcija prvi put otkrije kod pacijenata koji se liječe na stacionaru u anti-tuberkuloznoj ustanovi, potrebno je epidemiološko istraživanje slučaja HIV-a. Da bi to učinio, centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a u sastavnom entitetu Ruske Federacije, uzimajući u obzir lokalne uvjete, trebao bi odrediti postupak za njegovu provedbu u ustanovi za borbu protiv tuberkuloze i stručnjake odgovorne za pravodobnost i kvalitetu ovog rada..

Uz visoku potrebu za liječenjem kombinirane patologije u predmetu Ruske Federacije, stvara se specijalizirani odjel, čije osoblje uključuje ftizijatre i specijaliste za zarazne bolesti..

Indikacije za antiretrovirusnu terapiju

Ciljevi visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART):

• produženje života;
• održavanje kvalitete života u bolesnika s asimptomatskom infekcijom;
• poboljšanje kvalitete života u bolesnika s kliničkim manifestacijama sekundarnih bolesti;
• prevencija razvoja sekundarnih bolesti;
• smanjenje rizika od prijenosa HIV-a.

Prilikom odlučivanja o imenovanju HAART-a, čije je neadekvatno provođenje povezano s rizikom od stvaranja sojeva virusa rezistentnih na lijekove, uz medicinske kriterije, potrebno je uzeti u obzir i socijalno-psihološke, poput spremnosti i mogućnosti pacijenta da u potpunosti podvrgne propisanom liječenju. Ako je potrebno, potrebno je potaknuti pacijentov interes za terapiju (savjetovanje, psihosocijalna podrška itd.). odaberite najprikladniji režim liječenja za njega. Prije propisivanja HAART-a, pacijent potpisuje informirani pristanak.

Prisutnost HIV infekcije sama po sebi nije pokazatelj imenovanja HAART-a. Prerano propisivanje je neprikladno, a prekasno daje lošije rezultate.

• klinički: faze 2B, 2B ili 4B, 4C u fazi progresije;
• laboratorij: broj CD4 manji od 0,2x10 9 / l. Relativne indikacije:
• klinički: stadij 4A (bez obzira na fazu). 4B, 4C u remisiji;
• .laboratorij: broj CD4 jednak 0,2-0,35x10 9 / L, razina HIV RNA ("virusno opterećenje") više od 100 tisuća primjeraka u 1 ml.

U prisutnosti relativnih indikacija, neki stručnjaci i smjernice preporučuju započinjanje terapije, a neki - nastavak praćenja pacijenta sve dok se ne odredi liječenje. U ovoj situaciji preporučuje Savezno znanstveno i metodološko središte za AIDS. započeti liječenje aktivnom željom i povjerenjem pacijenta u njegovo dobro pridržavanje liječenja, kao i ako se istodobno odvijaju i kliničke i laboratorijske indikacije za terapiju.

Razina CD4 limfocita i HIV RNA uzima se u obzir kao indikacija za imenovanje HAART-a, ako tijekom mjeseca prije njihove procjene pacijent nije imao bolesti praćene upalnim procesima i cijepljenjem.

Ako je laboratorijski. indikacije za imenovanje HAART su identificirane prvi put, a nema kliničkih indikacija za početak terapije, tada su potrebne ponovljene studije kako bi se riješilo pitanje liječenja:

• s razmakom od najmanje. 4 tjedna s razinom CD4 manjom od 0,2x10 9 / l;
• s razmakom od najmanje 1,2 tjedna s brojem CD4 od 0,2-0,35x10 / l.

Pri propisivanju HAART-a prema kliničkim indikacijama, treba imati na umu da se ljudi koji uzimaju psihotropne lijekove, gljivične i bakterijske lezije (lezije kože i sluznice, apscesi, flegmoni, upala pluća, endokarditis, sepsa itd.) Često razvijaju ne kao posljedica HIV-a infekcije, ali kao manifestacija pridružene imunodeficijencije. uz upotrebu droga. U tim je slučajevima za imenovanje HAART-a potrebno ispitati broj CD4 limfocita..

U većine pacijenata preporučuje se započinjanje HAART-a s režimima koji sadrže, uz dva lijeka iz skupine nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze HIV-a. jedan lijek iz skupine ne-nukleozidnih inhibitora HIV reverzne transkriptaze. Međutim, ako pacijent ima HIV infekciju u stadiju 4B (faza progresije), razina CD4 limfocita je manja od 0,05x10 9 / L ili je količina HIV RNA veća od 1 milijun kopija u 1 ml, preporučuje se započeti terapiju režimima koji sadrže jedan lijek iz skupine inhibitora proteaze HIV i dva lijeka iz skupine nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze HIV-a.

Sheme aktivne antiretrovirusne terapije prve linije

Preporučeni HAART režim u prvom redu:

• efavirenz 0,6 g 1 put dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Za neke se pacijente ne može propisati standardni režim HAART (prvenstveno zbog spektra nuspojava lijekova koji su u njemu uključeni), posebno:

• efavirenz je kontraindiciran u trudnica i žena koje planiraju (ili ne isključuju) trudnoću i porod tijekom primjene antiretrovirusne terapije. Ovaj se lijek ne preporučuje ženama koje su plodne, ne koriste barijerne metode kontracepcije i onima koje rade noću;
• zidovudin se ne preporučuje pacijentima s anemijom i granulocitopenijom Ako je razina hemoglobina manja od 80 g / l, stavudin se može uključiti u HAART režim umjesto zidovudina.

Ako se utvrde apsolutne ili relativne kontraindikacije bilo kojeg lijeka preporučenog za standardni režim, na njemu se unose promjene.

Ako pacijent ima razinu alanin aminotransferaze koja odgovara 2. stupnju toksičnosti ili više, preporučuje se uporaba HAART režima s inhibitorima HIV proteaze.

Alternativni HAART režim u prvoj liniji:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapsule 2 puta dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Preporučeni HAART režim za trudnice:

• nelfinavir 1,25 g 2 puta dnevno + zidovudin 03 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Učestalost laboratorijskih testova za procjenu učinkovitosti i sigurnosti HAART:

• razina HIV RNA i broj CD4-limfocita - 1 i 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom u 3 mjeseca;
• klinički test krvi - nakon 2 tjedna. 1 mjesec, 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim 1 put u 3 mjeseca;
• biokemijski test krvi - 1 i 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom u 3 mjeseca;
• u prisutnosti kroničnog virusnog hepatitisa - prva studija ALT 2 tjedna nakon početka HAART-a.

Značajke visoko aktivne antiretrovirusne terapije u bolesnika s tuberkulozom

Neki stručnjaci preporučuju odgodu HAART-a do kraja uzimanja lijekova protiv tuberkuloze: u ovom je slučaju upravljanje bolesnikom pojednostavljeno, obje infekcije liječe se prema standardnim shemama, a nuspojave lijekova ne povećavaju. Međutim, kod pacijenata s malim brojem CD4 stanica, kašnjenje s započinjanjem HAART-a može dovesti do daljnjih komplikacija HIV infekcije, pa čak i smrti. Stoga se za bolesnike s tuberkulozom s vrlo visokim rizikom od napredovanja HIV infekcije (s brojem CD4 limfocita manjim od 0,2 10 9 / L ili generaliziranim tuberkuloznim procesom) preporuča ne odgađati pokretanje HAART-a.

Nuspojave kada se koriste lijekovi protiv tuberkuloze, u pravilu, razvijaju se u prva 2 mjeseca liječenja. S tim u vezi, preporučuje se započinjanje HAART-a u intervalu između 2 tjedna i 2 mjeseca nakon početka liječenja protiv tuberkuloze. ovisno o broju CD4-limfocita.

Pacijentima s tuberkulozom treba dati glavni preporučeni ili alternativni HAART režim.

Alternative efavirenzu uključuju sakvinavir / ritonavir (400/400 mg dva puta dnevno ili 1600/200 mg jednom dnevno), lopinavir / ritonavir (400/100 mg dva puta dnevno) i abakavir (300 mg dva puta dnevno).

Umjesto efavirenza, ako nije dostupna druga alternativa, nevirapin (200 mg jednom dnevno tijekom 2 tjedna, a zatim 200 mg dva puta dnevno) također se može koristiti sa sljedećim režimima: stavudin + lamivudin + nevirapin ili zidovudin + lamivudin + nevirapin.

Metabolizam inhibitora HIV proteaze

Rifamicini (rifabutin i rifampicin) induciraju aktivnost enzima sustava citokroma P450, koji metaboliziraju ne-nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze i inhibitore proteaze HIV-a, te, prema tome, smanjuju koncentraciju ovih antiretrovirusnih lijekova u serumu. Zauzvrat, ove dvije skupine antiretrovirusnih lijekova povećavaju serumske koncentracije rifabutina i rifampicina istim mehanizmom. Dakle, interakcije s lijekovima mogu dovesti do neučinkovitosti antiretrovirusnih lijekova i povećane toksičnosti anti-tuberkuloznih lijekova. Lijek protiv TB rifabutin može se koristiti sa svim inhibitorima HIV proteaze (osim sakvinavirom) i sa svim ne-nukleozidnim HIV inhibitorima reverzne transkriptaze. ako povremeno prilagodite njegovu dozu.

Lijekovi

Tuberkuloza i majčinstvo

Trudnoća i porod popraćeni su restrukturiranjem endokrinog sustava, promjenama imunosti, metabolizma i čimbenici su rizika za tuberkulozu. Incidencija trudnica i žena na porodu je 1,5-2 puta veća od opće incidencije tuberkuloze u žena. Tuberkuloza se može razviti u bilo kojem razdoblju trudnoće, ali češće u prvih 6 mjeseci nakon poroda, tuberkuloza koja se javlja kod žena tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju obično je teža od one otkrivene prije trudnoće.

Tuberkuloza se prvi put pojavila tijekom trudnoće

U žena koje obole od tuberkuloze tijekom trudnoće, pronađeni su različiti oblici plućne tuberkuloze.

U mladih prethodno neinficiranih žena koje su bile podvrgnute primarnoj infekciji Mycobacterium tuberculosis, primarna tuberkuloza se često otkriva.

Češće se događa reaktivacija endogene infekcije tuberkulozom. U tom se slučaju dijagnosticira diseminirana tuberkuloza ili različiti oblici sekundarne tuberkuloze. Teški tijek bolesti s teškom tuberkuloznom opijenošću može imati nepovoljan učinak na razvoj ploda i dovesti do spontanog pobačaja.

U prvom tromjesečju trudnoće, početne manifestacije tuberkuloze uzrokovane umjerenom intoksikacijom (slabost, malaksalost, smanjen apetit, gubitak težine) često su povezane s trudnoćom toksikozom. U drugoj polovici trudnoće, tuberkuloza, unatoč izraženim morfološkim promjenama u plućima, također često prolazi bez izraženih kliničkih simptoma, što značajno otežava njezinu identifikaciju.

Razvoj tuberkuloze tijekom trudnoće može biti povezan s HIV infekcijom. U tim se slučajevima tuberkulozna lezija nalazi ne samo u plućima, već i u drugim organima..

Utjecaj trudnoće na tuberkulozu

Nisu sve žene razvile pogoršanje tuberkuloze tijekom trudnoće. Tuberkuloza se rijetko aktivira u fazama induracije i kalcifikacije, i obrnuto, dolazi do naglog povećanja ili napredovanja u fazama aktivnog procesa. Posebno ozbiljni napadi javljaju se u bolesnika s fibrokavernoznom tuberkulozom. Najopasnije za pogoršanje tuberkuloze su prva polovica trudnoće i postpartalno razdoblje. Izbijanja u postporođajnom razdoblju posebno su zloćudna.

Utjecaj tuberkuloze na trudnoću i porod

S ozbiljnim destruktivnim ili diseminiranim oblicima tuberkuloze kao posljedice opijenosti i nedostatka kisika, toksikoza prve i druge polovice trudnoće razvija se češće, a prijevremeni trudovi češće se javljaju. U novorođenčadi je fiziološki pad tjelesne težine izraženiji, a oporavak sporiji. Pravovremeno imenovanje određene terapije omogućuje vam da trudnoću dovedete do uspješnog porođaja, kako biste izbjegli pogoršanje postporođajnog razdoblja.

Dijagnoza tuberkuloze kod HIV infekcije

Tuberkuloza u trudnica otkriva se tijekom pregleda zbog pritužbi na slabost, umor, prekomjerno znojenje, gubitak apetita, gubitak težine, nisku temperaturu, kao i kašalj - suh ili s flegmom, otežano disanje, bolovi u prsima. Kad se pojave takve pritužbe, opstetričar-ginekolog antenatalne klinike trebao bi uputiti pacijenta u anti-tuberkulozni dispanzer. U dispanzeru se provodi Mantouxov test s 2 TE PPD-L, provode se klinički testovi krvi i urina. U prisutnosti ispljuvka, bakterioskopskim i bakteriološkim metodama ispituje se na mikobakteriju tuberkulozu, uz to - pomoću PCR-a.

RTG pregled tijekom trudnoće izvodi se u teškim dijagnostičkim situacijama kao iznimka, štiteći plod olovnim štitom ili pregačom.

Ako sumnjate na tuberkulozu ili potvrdite dijagnozu, ispituju se članovi obitelji trudnice.

Upravljanje trudnoćom u bolesnice s tuberkulozom

U većini slučajeva tuberkuloza nije razlog za umjetni prekid trudnoće. Sveobuhvatna terapija protiv tuberkuloze često vam omogućuje održavanje trudnoće bez štete po zdravlje majke i djeteta. Trudnoća se obično zadržava u bolesnica s aktivnom plućnom tuberkulozom bez uništavanja i izlučivanja bakterija, s tuberkuloznim pleuritisom, kao i u žena koje su prethodno bile podvrgnute operaciji plućne tuberkuloze bez komplikacija.

Indikacije za prekid trudnoće u bolesnica s tuberkulozom su sljedeće:

• progresivni tijek novootkrivene plućne tuberkuloze, tuberkuloznog meningitisa, miliarne tuberkuloze:
• fibrokavernozna, diseminirana ili cirotična plućna tuberkuloza:
• plućna tuberkuloza u kombinaciji s dijabetesom melitusom, kroničnim bolestima drugih sustava i organa s teškim funkcionalnim poremećajima (plućno-srčani, kardiovaskularni, bubrežni zatajenje);
• plućne tuberkuloze, koja zahtijeva operaciju.

Trudnoća treba prekinuti uz pristanak žene u prvih 12 tjedana. Tijekom razdoblja pripreme i nakon prekida trudnoće potrebno je ojačati antituberkuloznu terapiju. Ponovna trudnoća preporučuje se ne prije 2-3 godine kasnije..

Trudnice s utvrđenom dijagnozom tuberkuloze registriraju se i pod nadzorom lokalnog ftizijatra i opstetričara-ginekologa. Ako trudnica otkrije progresivnu tuberkulozu, kavernoznu ili vlaknasto-kavernoznu tuberkulozu s izlučivanjem bakterija, nije isključena mogućnost kirurške intervencije na plućima kako bi se brzo zaustavilo izlučivanje bakterija.

Za porod, žena s tuberkulozom šalje se u posebno rodilište. Ako takvog rodilišta nema. opstetričar-ginekolog i ftizijatar moraju unaprijed obavijestiti rodilište da provode organizacijske mjere koje isključuju kontakt pacijenta sa zdravim rodiljama. Porođaj je u bolesnika s aktivnom tuberkulozom često teži nego u zdravih žena, s većim gubitkom krvi i drugim komplikacijama. U slučaju plućne tuberkuloze s plućnim zatajenjem srca, u prisutnosti umjetnog pneumotoraksa, poželjno je vršiti carski rez.

Intrauterina infekcija fetusa mikobakterijom tuberkuloze je rijetka, mehanizmi takve infekcije su hematogeni kroz pupčanu venu ili aspiracija zaraženom plodnom vodom. Nakon rođenja kontakt djeteta s majkom oboljelom od tuberkuloze u smislu primarne infekcije mikobakterijom tuberkuloze i tuberkulozne bolesti vrlo je opasan.

Njega novorođenčadi za tuberkulozu i HIV infekciju

Upravljanje djetetom rođenim od majke s tuberkulozom:

• Ako je trudnica bolesna s aktivnom tuberkulozom, bez obzira na izolaciju mikobakterije tuberkuloze, poduzimaju se sljedeće mjere:
  • Liječnici rodilišta unaprijed su obaviješteni o prisutnosti tuberkuloze u porođajne žene;
  • porodilja je smještena u zasebnu kutiju;
  • odmah nakon rođenja dijete je izolirano od majke;
  • prebaciti dijete na umjetno hranjenje;
  • dijete se cijepi BCG-om;
  • dijete je odvojeno od majke za vrijeme formiranja imuniteta - najmanje 8 tjedana (dijete je otpušteno kući rođacima ili smješteno, prema indikacijama, u specijalizirani odjel);
  • ako postoje kontraindikacije za cijepljenje ili nemogućnost odvajanja, djetetu se daje kemoprofilaksa;
  • prije otpusta provodi se istraživanje budućeg okruženja djeteta;
  • prije ispuštanja sve sobe se dezinficiraju;
  • majka je hospitalizirana na liječenju.
• Ako je dijete bilo u kontaktu s majkom prije uvođenja BCG cjepiva (rođenje djeteta izvan medicinske ustanove itd.). obavljati sljedeće aktivnosti:
  • majka je hospitalizirana na liječenju, dijete je izolirano od majke,
  • cijepljenje protiv tuberkuloze se ne provodi,
  • djetetu je propisan tečaj kemoprofilaksije tijekom 3 mjeseca;
  • nakon kemoprofilaksije provodi se Mantouxova reakcija s 2 TE;
  • u slučaju negativne Mantouxove reakcije s 2 TE, BCG-M se cijepi;
  • nakon cijepljenja dijete ostaje odvojeno od majke najmanje 8 tjedana.
• Ako TB dispanzer nije znao za prisutnost tuberkuloze u majke, a otkrivanje tuberkuloze dogodilo se nakon što je djetetu primijenjeno BCG cjepivo, poduzimaju se sljedeće mjere:
  • dijete je odvojeno od majke;
  • djetetu je propisan preventivni tretman, bez obzira na vrijeme uvođenja BCG cjepiva;
  • takva se djeca pomno nadziru u TB dispanzeru kao najugroženija skupina u riziku od tuberkuloze.

Žena nakon porođaja, 1-2 dana nakon poroda, obavlja rentgenski pregled pluća i uzimajući u obzir bakteriološke podatke, utvrđuje daljnju taktiku u pogledu mogućnosti dojenja i potrebnog liječenja.

Dojenje novorođenčadi dopušteno je samo majkama s neaktivnom tuberkulozom koje ne izlučuju mikobakterije tuberkuloze. Majka u ovom trenutku ne smije uzimati lijekove protiv tuberkuloze, kako ne bi utjecala na stvaranje imuniteta nakon cijepljenja djeteta BCG-om.

Liječenje tuberkuloze u trudnica s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze u trudnica, kao i dojilja, provodi se u skladu sa standardnim režimima kemoterapije i individualizacijom taktike liječenja. Pri odabiru lijekova morate uzeti u obzir:

• moguće nuspojave na aminosalicilnu kiselinu i etionamid u obliku dispeptičkih poremećaja, pa se ne smiju propisivati ​​za toksikozu trudnoće;
• embriotoksični učinak streptomicina i kanamicina, koji može uzrokovati gluhoću kod djece čije su se majke liječile tim lijekovima;
• mogući teratogeni učinak etambutola, etionamida.

Izoniazid je najmanje opasan za trudnicu i fetus. Treba ga propisati u terapeutske svrhe i za sprečavanje pogoršanja tuberkuloze..