Plućna embolija stanje je koje se javlja kada su grane plućne arterije akutno začepljene krvnim ugrušcima. Plućna arterija prenosi vensku krv iz desnog srca u pluća. Zajedno s ovom krvlju, trombi iz gotovo bilo koje vene mogu ući u samu plućnu arteriju i njene grane, uključujući iz vena donjih ekstremiteta, male zdjelice, vena koje sakupljaju krv iz trbušnih organa. To dovodi do začepljenja posude ili njezinih grana i pokreće vrlo ozbiljan lanac patoloških promjena. Glavni je razvoj akutnog zatajenja srca s izraženim smanjenjem minutnog volumena i krvnog tlaka..
Tromboembolija je treći vodeći uzrok smrti od kardiovaskularnih uzroka nakon infarkta miokarda i moždanog udara..
Rizik plućne embolije su starije osobe, svi s pretilošću, zatajenjem srca, svi pacijenti s karcinomom, bolesnici s moždanim udarom, pacijenti nakon opsežnih operacija na unutarnjim organima, pacijenti prisiljeni ostati u krevetu, trudnice s čimbenicima rizika (pušači, prekomjerna težina, s nasljednim poremećajima zgrušavanja krvi - hemostaza).
Također, plućna embolija može se pojaviti nakon dugog zračnog putovanja, prilikom uzimanja oralnih kontraceptiva, opet kada se ove okolnosti kombiniraju s drugim čimbenicima rizika, posebno pušenjem, pretilošću.
Tri su čimbenika važna za pojavu tromboembolije: usporavanje protoka krvi u venama, kršenje integriteta njihovih zidova i povećanje zgrušavanja krvi.
Manifestacije trombembolije.
Kliničke manifestacije trombembolije prvenstveno ovise o broju i veličini krvnih ugrušaka koji su protokom krvi ušli u plućnu arteriju i njene grane.
S masivnom trombembolijom, pacijent osjeća gušenje, često bol u prsima. Sve može započeti gubitkom svijesti, jer kod masivne tromboembolije u bolesnika krvni tlak naglo pada. Kašalj i hemoptiza s masivnom plućnom trombembolijom možda neće postojati - jednostavno neće imati vremena da se pojave.
Kako možete pomoći ovom pacijentu??
Ako nemate medicinsko obrazovanje, tada morate odmah nazvati hitnu pomoć, opisujući sve simptome. Smrtnost kod masovne tromboembolije izuzetno je velika.
Što se događa u blažem obliku ako krvni ugrušci nisu toliko veliki?
Simptomi su isti, ali su njihove manifestacije manje intenzivne. To je otežano disanje, bol u prsima - ne nužno u predjelu srca, jer plućno tkivo također pati. Kratkoročni gubitak svijesti ili ponovljena vrtoglavica, epizode otežanog disanja, pad krvnog tlaka, ubrzanje pulsa - odnosno tahikardija. I može se pojaviti kašalj, ponekad s hemoptizom. To bi mogao biti samo mali kašalj. Neophodno je obratiti pažnju na njega ako starija osoba počne kašljati na ovaj način. Prag boli kod takvih ljudi je povećan, a kašalj je možda jedini simptom. Može trajati nekoliko tjedana, jer se tromboembolija može ponoviti, a nova će se žarišta srčanog udara pojaviti u plućima.
Dijagnostika plućne embolije: RTG pluća ili računalna tomografija. Obavezno napravite EKG.
1. Westermarkov simptom.
2. Oštra promjena promjera žila u korijenima pluća. Središnje žile su proširene, periferne sužene. Povećana prozirnost pluća na zahvaćenoj strani.
3. Periferni plućni infarkt ili infarkt-upala pluća nakon 12 sati.
4. Znakovi cor pulmonale.
5. Uspon kupole dijafragme sa strane lezije.
6. Diskoidna atelektaza.
1. Znak suženja lumena bronha: kod prisilnog udisanja medijastinum se pomiče prema leziji, a pri izdisaju - prema zdravoj strani.
2. Znak trombembolije grana plućne arterije: jednostrano povećanje prozirnosti dijela plućnog polja, uslijed smanjenja punjenja krvi u žilama odgovarajućeg dijela pluća.
PE tretman.
Utvrđuje se izvor tromboembolija, donosi se odluka o taktici upravljanja pacijentom, ako je potrebno, zajedno s kirurzima. Obavezno je imenovanje antikoagulansa, ponekad na neodređeno dugo. Pored toga, provodi se potraga za uzrocima razvoja venske tromboze - izvora embolije, budući da među njima mogu biti uklonjivi uzroci.
Prevencija plućne embolije.
Glavna metoda prevencije je pažljiv odnos prema vašem zdravlju. Ne treba biti skeptičan prema preporukama liječnika o nošenju kompresijskih čarapa za proširene vene, tijekom trudnoće, u postoperativnom razdoblju, tijekom dugih letova i podvrgavanja odmaranju u krevetu. Izbjegavajte nepotrebnu hospitalizaciju, posebno za starije osobe. Morate biti pažljivi prema starijim rođacima i njihovim bolestima. I ne zanemarujte nikakve znakove svoje bolesti..
Plućna embolija (PE) - Dijagnostika
Sav sadržaj iLive pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi se osiguralo da bude što precizniji i stvarniji.
Imamo stroge smjernice za odabir izvora informacija i povezujemo samo s uglednim web mjestima, akademskim istraživačkim institucijama i, gdje je to moguće, dokazanim medicinskim istraživanjima. Napominjemo da su brojevi u zagradama ([1], [2] itd.) Poveznice na takve studije koje se mogu kliknuti.
Ako smatrate da je bilo koji naš sadržaj netočan, zastario ili na bilo koji drugi način sumnjiv, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Dijagnoza plućne embolije (PE) provodi se uzimajući u obzir sljedeće okolnosti.
- Iznenadnost pojave gore navedenih sindroma: akutna respiratorna insuficijencija, akutna vaskularna insuficijencija, akutno plućno srce (s karakterističnim EKG manifestacijama), sindrom boli, cerebralna, trbušna (bolna kongestivna jetra), povećana tjelesna temperatura, daljnja pojava plućnog infarkta i buka pleuralnog trenja.
- Prisutnost bolesti navedenih u članku "Uzrok plućne embolije (PE)", kao i predisponirajući čimbenici.
- Podaci instrumentalnih metoda istraživanja, dokazi u korist PE.
- Znakovi flebotromboze ekstremiteta:
- bol, lokalna otvrdnulost, crvenilo, lokalna vrućina, oteklina;
- bolnost i otvrdnuće mišića potkoljenice, asimetrični edem stopala i potkoljenice (znakovi duboke venske tromboze nogu);
- identifikacija asimetrije opsega potkoljenice (za 1 cm ili više) i bedra na razini 15 cm iznad patele (za 1,5 cm ili više);
- pozitivan Lowenbergov test - pojava bolnosti mišića potkoljenice kada je pritisak manžetne sfigmomanometra u rasponu od 150-160 mm Hg. (normalno se bol javlja pri tlaku iznad 180 mm Hg);
- pojava boli u listovima mišića tijekom dorzifleksije stopala (Homansov simptom);
- otkrivanje duboke venske tromboze donjih ekstremiteta radio indikacijom fibrinogenom označenim sa 125I i ultrazvučnom biolokacijom;
- pojava hladne zone na termogramu.
Program pregleda plućne embolije
- Opći testovi krvi i urina.
- Biokemijski test krvi: određivanje sadržaja ukupnih proteina, proteinskih frakcija, bilirubina, aminotransferaza, ukupne laktat dehidrogenaze i njegovih frakcija, seromukoida, fibrina.
- EKG u dinamici.
- RTG pregled pluća.
- Ventilacijsko perfuzijsko skeniranje pluća.
- Ispitivanje koagulograma i D-dimera u krvnoj plazmi.
- Ehokardiografija.
- Selektivna plućna angiografija.
- Instrumentalna dijagnoza flebotromboze donjih ekstremiteta.
- Kompletna krvna slika - neutrofilna leukocitoza s pomakom palice, limfopenija, relativna monocitoza, povećana ESR;
- Biokemijski test krvi - povećanje sadržaja laktat dehidrogenaze (posebno treća frakcija - LDH1); moguća je umjerena hiperbilirubinemija; povećanje sadržaja seromukoida, haptoglobina, fibrina; hiperkoagulacija;
- Imunološke studije - moguća je pojava cirkulirajućih kompleksa u krvi, što odražava razvoj imunološkog sindroma;
- Porast sadržaja D-dimera u krvnoj plazmi određuje se pomoću enzimski povezanog imunosorbentnog testa (ELISA). Endogena (spontana) fibrinoliza opaža se u većine bolesnika s venskom trombozom. Potpuno je neadekvatno spriječiti daljnji rast tromba, ali uzrokuje cijepanje pojedinih ugrušaka fibrina stvaranjem D-dimera. Osjetljivost povećanja razine D-dimera u dijagnozi proksimalne tromboze dubokih vena ili plućne embolije (PE) prelazi 90%. Normalna razina D-dimera u krvnoj plazmi omogućuje s točnošću većom od 90% predvidjeti odsutnost proksimalne duboke venske tromboze ili PE (u odsutnosti infarkta miokarda, sepse ili bilo kojih sistemskih bolesti).
Instrumentalne studije u plućnoj emboliji
U akutnoj fazi (3 dana - 1 tjedan) opažaju se duboki zubi S1 Q III; odstupanje električne osi srca udesno; pomicanje prijelazne zone na V4-V6, šiljaste visoke P valove u II, III standardnim odvodima, kao i u avF, V1; porast ST segmenta prema gore u III, avR, V1-V2 i pomak prema dolje u I, II, avL i V5-6, T valovi III, avF, V1-2 su smanjeni ili blago negativni; visoki R val u avR olovu.
U subakutnoj fazi (1-3 tjedna) T valovi II-III, avF, V1-3 postupno postaju negativni.
Faza obrnutog razvoja (do 1-3 mjeseca) karakterizira postupno smanjenje i nestajanje negativnog T i povratak EKG-a u normalu.
EKG promjene u PE moraju se razlikovati od EKG manifestacija infarkta miokarda. Razlika između EKG promjena u PE i EKG promjena u infarktu miokarda:
- s infarktom miokarda donje dijafragme, patološki Q valovi pojavljuju se u odvodima II, III, avF; u PE, patološki Qs nisu popraćeni pojavom patoloških QIII, trajanje Q vala u odvodima III, avF ne prelazi 0,03 s; terminalni R (r) zubi su oblikovani u istim odvodima;
- promjene u ST segmentu i T valu u olovu II s inferiornim dijafragmatičnim infarktom miokarda obično imaju istu sliku kao u odvodima III, avF; u PE, ove promjene u olovu II ponavljaju promjene u olovu I;
- infarkt miokarda nije karakteriziran naglim okretanjem električne osi srca udesno.
U nekim slučajevima plućna embolija razvija blokadu desnog snopa Njegovog snopa (cjelovita ili nepotpuna), moguće srčane aritmije (atrijalna fibrilacija i lepršanje, prijevremeni otkucaji atrija i ventrikula).
Metoda je "zlatni standard" u dijagnozi PE; karakteristični su sljedeći angiopulmonografski znakovi:
- povećanje promjera plućne arterije;
- potpuni (s začepljenjem glavne desne ili lijeve grane plućne arterije) ili djelomični (s začepljenjem segmentnih arterija) nedostatak kontrasta plućnih žila na strani lezije;
- "Zamagljeni" ili "mjestimični" karakter vaskularnog kontrasta u slučaju višestruke, ali ne i potpune opstrukcije lobara kao i segmentnih arterija;
- popunjavanje nedostataka u lumenu krvnih žila u prisutnosti pojedinačnih parijetalnih tromba;
- deformacija plućnog uzorka u obliku širenja i zavojitosti segmentnih i lobarnih žila s višestrukim lezijama malih grana.
Angiografski pregled mora nužno uključivati i sondiranje desnog srca i retrogradnu iliokavografiju, što omogućuje razjašnjavanje izvora embolije, koji su najčešće plutajući trombi u ilijaku i donjoj šupljini veni..
Selektivna plućna angiografija pruža mogućnost isporuke trombolitika do mjesta začepljenja žila. Plućna arteriografija izvodi se punkcijom subklavijske vene ili unutarnje vratne vene.
RTG grudnog koša
U nedostatku plućnog infarkta s plućnom embolijom (PE), radiografske metode istraživanja mogu biti nedovoljno informativne. Najčešći znakovi plućne embolije (PE) su:
- ispupčenje plućnog stošca (očituje se zaglađivanjem struka srca ili izbočenjem drugog luka izvan lijeve konture) i širenjem sjene srca udesno zbog desnog pretkomore;
- povećanje kontura grane plućne arterije, nakon čega slijedi prekid tijeka žile (s masivnom tromboembolijom plućne arterije (PE));
- naglo širenje plućnog korijena, njegovo usitnjavanje, deformacija;
- lokalno prosvjetljenje plućnog polja na ograničenom području (Westermarkov simptom);
- pojava diskoidne atelektaze pluća na zahvaćenoj strani;
- visoko stajanje kupole dijafragme (zbog refleksnog nabora pluća kao odgovor na emboliju) na zahvaćenoj strani;
- širenje sjene gornje šuplje vene i azygos vena; gornja šuplja vena smatra se proširenom kada je udaljenost između linije spinoznih procesa i desne konture medijastinuma veća od 3 cm;
- nakon pojave plućnog infarkta, otkriva se infiltracija plućnog tkiva (ponekad u obliku trokutaste sjene), koja se često nalazi suppleuralno. Tipična slika infarkta pluća nalazi se ne prije drugog dana i to samo u 10% bolesnika.
Ventilacijsko perfuzijsko skeniranje pluća
Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje pluća uključuje sekvencijalno perfuzijsko i ventilacijsko snimanje s naknadnom usporedbom rezultata. Plućna embolija (PE) karakterizira prisutnost perfuzijskog defekta sa očuvanom ventilacijom zahvaćenih plućnih segmenata.
Perfuzijsko skeniranje pluća omogućuje pouzdaniju dijagnozu plućne embolije (PE), određivanje volumena embolijskih lezija plućnih žila. Odsutnost defekata u perfuziji plućnog tkiva praktički isključuje prisutnost plućne embolije (PE). PE na snimci očituje se oštećenjima u nakupljanju izotopa koji odgovaraju žarištima oligemije, a treba uzeti u obzir da se slična snimanja uočavaju i kod drugih bolesti koje otežavaju cirkulaciju krvi u plućima (emfizem, bronhiektazije, ciste, tumori). Ako nakon skeniranja pluća dijagnoza plućne embolije (PE) ostane sumnjiva ili se otkrije značajno oštećenje plućne perfuzije, indicirana je kontrastna plućna angiografija..
Ovisno o težini perfuzijskih defekata plućnog tkiva, razlikuju se visoki (> 80%), srednji (20-79%) i niski (99 m Tc, koji ne ispunjava lumen neprohodnih plućnih arterija i arteriola)..
Ventilacijska scintigrafija određuje mjesto, oblik i veličinu neprozračenih područja pluća. Pacijent udiše smjesu koja sadrži inertni radioaktivni plin, na primjer 133 Xe, 127 He ili aerosol 99m Tc.
Zatim se uspoređuju rezultati perfuzijske i ventilacijske scintigrafije pluća. PE je specifičan za prisutnost velikog segmentnog defekta perfuzije s normalnom ventilacijom.
Slučajnost segmentnih i većih defekata u perfuziji i ventilaciji može se primijetiti kod embolije komplicirane infarktnom upalom pluća.
Instrumentalna dijagnoza flebotromboze donjih ekstremiteta
Metoda se temelji na mjerenju brzine promjene volumena nogu nakon uklanjanja vanjskog tlaka koji je prekinuo venski odljev krvi. U slučaju oštećenja prohodnosti dubokih vena, usporavanje smanjenja volumena potkoljenice nakon otvaranja manžete.
Ultrazvučna dopplerska protočnost
Metoda se temelji na akustičkoj procjeni i registraciji promjena frekvencije (duljine) ultrazvučnog vala koji uređaj emitira u smjeru vene koja se ispituje. Kršenje prohodnosti vena očituje se smanjenjem brzine protoka krvi.
Radiometrija s fibrinogenom obilježenim radioaktivnim jodom
Iznad područja tromba bilježi se pojačano zračenje zbog uključivanja izotopa u tromb zajedno s formiranim fibrinom.
Omogućuje vam pouzdanu dijagnozu tromboze vena potkoljenice, zdjelice, kukova.
Jedna od najinformativnijih metoda za otkrivanje flebotromboze.
Prognoza za plućnu emboliju
Uz opsežnu PE u pozadini teških poremećaja kardiovaskularnog i dišnog sustava, smrtnost može premašiti 25%. U nedostatku izraženih poremećaja ovih sustava i vrijednost okluzije plućne arterije nije veća od 50%, ishod bolesti je povoljan.
Vjerojatnost ponovljene plućne embolije u bolesnika koji nisu primali antikoagulantnu terapiju može biti oko 50%, a do polovice recidiva može biti fatalno. Pravovremenom, pravilno provedenom antikoagulantnom terapijom, učestalost ponovljene plućne embolije može se smanjiti na 5%, a smrtni slučajevi se opažaju samo u 1/5 bolesnika.
Tela radiološki znakovi
Plućna embolija Plućna embolija (PE) nastaje uslijed embolije i tromboze arterijskog sustava plućne cirkulacije, što može prouzročiti oštećenje arterija različitih veličina - od glavnih plućnih arterija i arterija plućnog trupa do subsegmentalnih grana..
Glavni uzrok plućne trombembolije su trombi u desnim komorama srca ili u venama sistemske cirkulacije. Izvor trombembolije, u pravilu, je bazen donje šuplje vene (venski pleksus zdjelice, duboke vene ileokavalnog i ileofemoralnog segmenta), ponekad vene gornjih ekstremiteta i desnog srca.
Sljedeći čimbenici doprinose nastanku duboke venske tromboze i PE:
- Kirurške operacije na zdjeličnim organima i kardiovaskularnom sustavu
- Trauma
- Produljena imobilizacija
- Pretilost
- Upalne patologije zdjeličnih organa
- Poremećaji cerebralne cirkulacije
- Proširene vene
- Hormonska nadomjesna terapija
- Uzimanje oralnih kontraceptiva
- Maligne novotvorine itd.
Veliki rizik od nastanka krvnih ugrušaka javlja se kada:
- Kateterizacija središnje vene
- Prisutnost proteza ventila u srcu
- Infektivni endokarditis tricuspid ventila
Netrombogeni slučajevi plućne embolije mogu biti uzrokovani plućnom embolijom, tumorskim masama, stranim tijelima s intravenskom primjenom lijeka, zrakom (na primjer, intervencijom na perifernim žilama), česticama masnog tkiva.
S plućnom embolijom distalno od mjesta začepljenja, opskrba krvlju je oštro ograničena ili potpuno zaustavljena, što može dovesti do razvoja plućnog infarkta. Infarkt pluća područje je nekroze uzrokovane embolijom, u kojem se ponekad može stvoriti šupljina. Plućni infarkt nastaje, u pravilu, kada su zahvaćene segmentna i lobarna grana plućnih arterija.
Imajte na umu da se plućno tkivo opskrbljuje kisikom ne samo kroz sustav plućne arterije, već i kroz dišne putove i sustav bronhijalnih arterija (iz sustavne cirkulacije. Stoga se plućni infarkt javlja uglavnom kada je poremećena provodnost bronha i poremećena opskrba krvlju u bronhijalnim arterijama, odnosno kada zatajenje srca s znakovima venskog zastoja u plućnoj cirkulaciji (vidi članak "RTG: poremećaji plućne cirkulacije"), kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB; vidi članak "RTG: Kronična opstruktivna plućna bolest"), ateroskleroza itd..
Simptomatska slika PE izravno ovisi o težini embolije i opsegu lezije. Tipičnu kliničku sliku PE karakteriziraju otežano disanje, tahikardija, bolovi u prsima, kašalj, smanjeni krvni tlak, hemoptiza (u slučaju plućnog infarkta). Ako se razvije masivna embolija, pojavljuje se slika kardiogenog šoka.
RTG promjene u PE možda neće biti otkrivene - na reentgenogramu se znakovi patologije nalaze u oko 50-70% bolesnika. Trenutno je glavna metoda za dijagnozu plućne embolije multispiralni CT pluća angiografijom (RCT - rendgenska računalna tomografija). Radiografija može posumnjati na PE i isključiti neka stanja sa sličnom kliničkom slikom: plućni edem (vidi članak "Radiografija: poremećaji plućne cirkulacije"), masivni pleuralni izljev, pneumotoraks.
Rentgenska slika u PE može pokazati Westermarkov simptom - lokalnu povezanost plućnog uzorka u određenom području plućnog polja u prva tri dana. Westermarkov simptom rijedak je slučaj koji je teško odrediti, jer rendgenska slika plućnog uzorka ovisi o tehničkim mogućnostima rendgenskog aparata, fazi disanja, simetriji postavke pacijenta itd..
U većini slučajeva rendgen vam omogućuje utvrđivanje neizravnih znakova PE:
- Visok položaj kupole dijafragme sa strane lezije, zbog zahvaćenosti dijafragmatične pleure, smanjenja opskrbe zahvaćenim plućima krvlju, refleksnog djelovanja na frenični živac (vidi sliku 1)
- Diskoidna atelektaza u plućima (vidi članak "Radiografija: atelektaza")
- Pleuralni izljev (slika 2)
- Plućna hipertenzija
- Infarkt pluća
Infarkt pluća s plućnom embolijom
Slika 1. Plućni infarkt uzrokovan plućnom embolijom (PE): U oba pluća, subpleuralni infiltrati trokutastog oblika, okrenuti širokoj bazi prema obalnoj pleuri (vidi strelice). Otkriva se gornji lijevi otvor blende
Slika 2. Promjene na plućima uzrokovane PE. A - utvrđuje se infarkt lijevog pluća (vidi strelicu), pleuralni izljev zabilježen je u pleuralnoj šupljini s desne strane. B - povećani rendgenski fragment A (lijevo plućno polje): subpleuralno mjesto infarktne sjene, koja ima tipičan trokutasti oblik
Plućna hipertenzija (vidi također članke: "Plućna hipertenzija" i "Dijagnoza plućne hipertenzije") karakterizira širenje plućnih arterija (obje, desna ili lijeva, ovisno o mjestu krvnih ugrušaka) i širenje hilarnih arterija (vidi sliku 3)..
Slika 3. Masivna PE: utvrđuje se povećanje lijeve i desne plućne arterije (vidi strelice). U gornjem režnju s lijeve strane određuje se tipični oblik sjene plućnog infarkta (vidi strelicu)
Osim širenja sjene plućnih arterija može se odrediti i iz oštre "amputacije" ili "pucanja" (skraćivanja).
Treba imati na umu da se znakovi plućne hipertenzije mogu otkriti u srčanim patologijama i HOBP-u, stoga je kod dijagnoze PE važno analizirati prethodne reentgenograme (ako ih ima) i odrediti jednostrano širenje plućne arterije.
Plućni infarkt u plućnoj emboliji obično je višestruk, međutim, neke se promjene možda neće otkriti na reentgenogramu. Informativnija metoda za dijagnosticiranje plućnog infarkta je CT. Na radiološkim znakovima plućni infarkt karakterizira zatamnjenje, obično s subpleuralnom (u vanjskom dijelu plućnog polja) lokalizacijom. Tipični oblik sjene plućnog infarkta je trokutast; široka baza sjene okrenuta je prema pleuri (vidi slike 1-3; veličina sjene je do nekoliko centimetara; struktura sjene je homogena. Ponekad zatamnjenje s plućnim infarktom može biti ovalnog ili nepravilnog oblika. Područje srčanog udara može se povećati za 2-3 dana, dok intenzitet sjene raste, konture postaju jasnije. Nakon nekoliko dana, veličina infarkta počinje postupno smanjivati. Vremena za rješavanje plućnog infarkta u prosjeku su od 3 do 5 tjedana. Fibroza se često stvara na mjestu srčanog udara.
Neki stručnjaci tvrde da područja potamnjenja kod PE (dopušteno im je i do 7 dana) nisu uzrokovana srčanim udarom, već krvarenjem u alveolama i edemom.
Stvaranje šupljine u području infarkta pluća može biti uzrokovano infekcijom (na primjer, razvojem infarktne upale pluća), ponekad se infarkt pluća može zakomplicirati stvaranjem apscesa (u ovom slučaju apsces može puknuti u pleuralnu šupljinu s daljnjim razvojem piopneumotoraksa i empiema pleure). U rijetkim slučajevima ishod plućnog infarkta popraćen je stvaranjem zaostale tankozidne okrugle šupljine.
Ponavljajuća plućna embolija može dovesti do pneumoskleroze, plućnog emfizema i kronične plućne hipertenzije..
Zašto je pojačavanje kontrasta (bolusa) neophodno u dijagnozi kronične plućne embolije??
Čini se da je 60-ih godina prošlog stoljeća Daniil Granin imao roman u kojem jedan junak govori o drugom: "Umro je od plućne embolije". I tada, i sada je ovo užasna dijagnoza.
No, pojavom slikovnih metoda ispostavilo se da neki od pacijenata (a ponekad i vrlo velik) ne umiru od plućne embolije (PE), već će patiti od "upale pluća", dobiti malu temperaturu i živjeti dalje, ne znajući da sada pate od kronične TELA.
Koja je uloga MSCT u dijagnozi PE? Prisjetimo se semiotike bolesti i shvatimo četiri područja primjene našeg znanja o dijagnozi plućne embolije.
Ispitivanje trupa plućne arterije i njezinih grana
Dakle, PRVA zona - trupac plućne arterije i njezinih grana. Prva i najgrublja, pogrešna radnja je izvođenje pojačanja bolusa prema istim pravilima kao u MSCT angiografiji.
Ako tijekom angiografije odaberemo uzlaznu ili silaznu aortu ili šupljinu lijevog atrija kao interesnu zonu za početak skeniranja, tada bi za dijagnozu PE zona od interesa trebala biti smještena na projekciji trupa plućne arterije ili njezine desne grane da bi dosegla zadani prag gustoće (najmanje 130 jedinica Hounsfielda).
Potonji je položaj ispunjen podmuklom prijetnjom. Zona se može smjestiti u projekciju tromba i tada skeniranje neće započeti. Stoga su početni dijelovi prtljažnika pouzdaniji.
Što očekujemo vidjeti? Crne zone (svježi tromb), sive zone (stari tromb), svijetlo kontrastni lumen - zona u kojoj je prisutan protok krvi.
Dijagnosticiramo stanje segmentnih i subsegmentalnih grana plućne arterije
ZONA DVA - mala (segmentne i subsegmentalne grane plućne arterije). Što očekujemo vidjeti s MSCT-om s pojačanim bolusom? Jako kontrastni lumen.
Smanjeni intenzitet kontrasta, nestanak trećine, polovice ili više lumena zauzetog trombom, jahačima tromba, koji su jasno vidljivi u zonama bifurkacije, posebno su jasno vidljivi na rekonstrukcijama sagitalne i frontalne slike.
Procjena lumena vena
TREĆA ZONA. Siguran sam da neće svi "pogoditi" o čemu će se raspravljati. Na 80 sekundi od početka ubrizgavanja kontrastnog medija moguće je skenirati u kaudokranijalnom smjeru i procijeniti lumene vena - duboke vene nogu, femoralne vene, iliak i čak donju šuplju venu.
Ponekad se produljeni tromb može pratiti do srčanih šupljina. Nekoliko sam puta vidio tromb iz IVC-a, koji je "visio" u lumenu desne grane plućne arterije. U takvih bolesnika lumen vene može biti blokiran, ali njezini su zidovi vidljivi u obliku hipervaskularnog prstena - protok krvi duž vasa vasorum.
Gledamo periferiju pluća i plašta
ZONA ČETVRTA - periferija pluća, sloj plašta. Klasici tromboze bilo koje lokalizacije su trokuti sa širokom bazom, susjedni u ovom slučaju pleuri i vrhu usmjereni prema korijenu pluća. To su pneumonitis - područja upale parenhima, lišena opskrbe krvlju.
Što je kronična tromboembolija? Gotovo normalno pluće koje čak može imati normalan promjer trupa plućne vene. Bez pojačanog kontrasta, stari krvni ugrušci u pravilu nisu vidljivi (nalaze se "slučajno" - na pozadini kontrastnog lumena, fragmentirani krvni ugrušci vidljivi su u obliku grube metle s mnogo grančica).
Periferija se možda neće obnoviti, a prozračnost plućnog tkiva može se izgubiti. Grane plućne arterije su uvijene, s zadebljanim zidovima. Na koštanom je prozoru lako vidjeti da je broj odjeljaka grana na zahvaćenoj strani znatno manji, a intenzitet kontrasta sačuvanih niži.
Ako nastavimo dijagnostički postupak i izvodimo perfuzijske studije pluća, na primjer, radionuklidnom studijom, tada će postojati nijeme zone ili zone sa značajno smanjenom perfuzijom.
Trebam li ponovno pregledavati bolesnike s kroničnom PE? Da, ako postoje pritužbe i poteškoće s disanjem. I u ovom se slučaju usredotočujemo na boju krvnog ugruška. Svježi tromb - taman (gotovo crn) na pozadini kontrastnog lumena.
Dakle, kada se dijagnosticira kronična plućna embolija, postavlja se pitanje "koristiti kontrast ili ne?" uopće ne bi smjela ustati. Ovdje je neophodno poboljšanje bolus kontrasta.
Iako je danas općeprihvaćeno da je koncentracija kontrastnog sredstva sekundarna, a glavnu ulogu igra brzina opskrbe (isporuke) joda u područje koje nas zanima, ipak, ako nema solidne vještine, pouzdaniji su visoko koncentrirani CV s velikim brojem atoma joda u mililitru otopine.