"Pink puffers" i "blue edem" slatko je figurativno ime za bolesnike s KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest).
Razlika između ova dva oblika HOBP je prevladavanje dva simptoma.
U "ružičastim" emfizemima (širenje bronha i alveola i smanjenje područja njihovog funkcioniranja).
U "plavom" - bronhijalna opstrukcija (kršenje prohodnosti bronhijalnog stabla).
"Pufferi" pate od otežanog disanja, "puff" pri naporu. Napadi dispneje nalikuju bronhijalnoj astmi.
Edem i cijanoza kože dolaze do izražaja kod „edema“. Obilno stvaranje ispljuvka.
Natečenost i cijanoza posljedica su povećanja tlaka u plućnoj cirkulaciji i dalje u velikom krugu.
U središtu same KOPB je kronična upala u bronhima. U pravilu se razvija s produljenim pušenjem..
Znanstvena elektronička knjižnica
Ostronosova N. S.,
Klinička klasifikacija bolesnika s HOBP-om
Prema međunarodnom programu GOLD (2003), u bolesnika s KOPB-om potrebno je naznačiti fazu bolesti i težinu bolesti. Postoje četiri stupnja ozbiljnosti (stadija) KOPB-a.
Glavni znakovi različitih vrsta KOPB (s teškim tijekom)
Simptomi bolesti
Bronhitski tip
Emfizematski tip
Omjer glavnih simptoma
Boja kože
Ružičasto-sivi ton kože
S hipersekrecijom ispljuvka
Promjene na rendgenskim zrakama dišnog sustava
Izraženija difuzna pneumoskleroza
Razvija se rano, često u srednjoj dobi, ranija dekompenzacija
Razvija se kasno, često u starosti, kasnije dekompenzacijom
Često izražena viskoznost krvi je povećana
Znakovi progresivnog DN i CHF
Tipični poremećaji izmjene plinova
Ra O2 45 mm Hg.
Ra O2 > 60 mm Hg.,
Ra CO2 80% dospjele vrijednosti. Nema ili nema simptoma (iskašljavanje sluzi)
II: Umjerena KOPB
Povremeno se opažaju pogoršanja bolesti. Osim kašlja s ispljuvkom, dispneja je povezana i s naporom. FEV1/ FZhEL 45 mm Hg)
Napomena: FEV1 - forsirani volumen izdisaja za 1 s, FVC - prisilni vitalni kapacitet pluća
Klasifikacija težine HOBP-a koju su predložili stručnjaci SZO-a temelji se na težini bronhijalne opstrukcije, procijenjene spirometrijom (tablica 2).
Razlikuju se glavne faze tijeka KOPB-a: stabilna i pogoršanje (pogoršanje stanja pacijenta, koje se očituje porastom simptoma i funkcionalnih poremećaja, koji nastaju iznenada ili postupno i traju najmanje 5 dana).
Komplikacije: akutno ili kronično zatajenje dišnog sustava, plućna hipertenzija, cor pulmonale, sekundarna policitemija, zatajenje srca, upala pluća, spontani pneumotoraks, pneumomediastinum.
Oblikovanje dijagnoze (na temelju preporuka Sveruskog znanstvenog društva pulmologa):
1. KOPB, uglavnom bronhijalni tip, stadij IV, izuzetno teški tijek, pogoršanje, kronični gnojni bronhitis, pogoršanje. Kronični dekompenzirani cor pulmonale, H III, DN III.
2. KOPB, pretežno emfizematski tip, stadij III, kronični suppurativni bronhitis, remisija. DN III, H II.
Kronična opstruktivna plućna bolest
Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) bolest je kod koje postoji djelomično ograničenje protoka zraka u dišnim putovima. Promjene su nepovratne, HOBP predstavlja prijetnju ljudskom životu.
Znakovi
Najraniji simptom HOBP je kašalj. U ranim fazama bolesti je epizodna, ali kasnije neprestano smeta, čak i u snu. Kašalj prati flegm. Obično je malo, ali u fazi pogoršanja, količina iscjetka se povećava. Mogući gnojni ispljuvak.
Sljedeći simptom KOPB je otežano disanje. Pojavljuje se kasno, u nekim slučajevima i 10 godina nakon početka bolesti.
Oboljeli od KOPB-a podijeljeni su u dvije skupine - "ružičasti puferi" i "cijanotični edem". "Ružičasti puferi" (emfizematski tip) često su tanki, glavni im je simptom otežano disanje. Čak i nakon malo fizičkog napora, napuhuju, napuhujući obraze..
"Cijanotični edemi" (bronhitični tip) imaju prekomjernu težinu. KOPB se očituje uglavnom u jakom kašlju s flegmom. Koža im je cijanotična, noge natečene. To je zbog cor pulmonale i stagnacije krvi u sistemskoj cirkulaciji.
Opis
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO), 9 muškaraca od 1000 i oko 7 žena od 1000 pati od KOPB-a.U Rusiji postoji oko milijun ljudi koji pate od ove bolesti. Iako postoji razlog za vjerovati da ih ima mnogo više.
U 90% slučajeva uzrok KOPB-a je pušenje, aktivno i pasivno. Preostalih 10% slučajeva KOPB razvija se zbog:
- prenesene zarazne bolesti dišnog trakta (bronhitis);
- Bronhijalna astma;
- mala porođajna težina;
- nasljedna predispozicija;
- izloženost profesionalnim opasnostima (prašina, pare kiselina, lužine, SO2);
- zagađenje atmosferskog zraka, kuhinjski isparenja.
HOPB se također može razviti zbog kombinacije ovih čimbenika..
Postoje 4 faze KOPB-a. U fazi I (blagi tečaj) oboljeli možda neće ni primijetiti da s njim nešto nije u redu. Često se bolest manifestira samo kao kronični kašalj, a organski poremećaji su beznačajni, stoga se vrlo rijetko postavlja ispravna dijagnoza u ovoj fazi..
Pacijenti s II stupnjem KOPB (umjereni tijek) često se savjetuju s liječnikom zbog otežanog disanja tijekom vježbanja ili u vezi s pogoršanjem bolesti i intenzivnim kašljem.
U fazi III (teški tijek) protok zraka u dišnim putovima već je znatno ograničen, otežano disanje javlja se ne samo tijekom tjelesnog napora, već i u mirovanju, bolest se često pogoršava.
U IV. Fazi (izuzetno teški tijek) pogoršanja KOPB postaju opasna po život. Bronhi su značajno začepljeni (bronhijalna opstrukcija), razvija se cor pulmonale. U ovoj fazi oboljelima od HOPB-a dodjeljuje se invaliditet.
Bronhi su važan dio dišnog sustava. Kroz njih zrak ulazi u pluća. To su cijevi promjera do 18 mm, koje se sastoje od hrskavičnih prstenova ili ploča. Glavni bronhi, desno i lijevo, odlaze od dušnika. Desni bronh je nešto širi od lijevog, jer je volumen desnog pluća veći od volumena lijevog. Glavni bronhi dijele se na lobarne (bronhi 1. reda), zonske (bronhi 2. reda), subsegmentalne (bronhi 3. reda), segmentne (bronhi 4. i 5. reda) i male bronhije od 6 popeti se do 15. reda. Postupno se granajući, bronhi prelazi u bronhiole.
Lumen bronha obložen je sluznicom. Pri bronhoskopiji ima sivkastu boju. Epitelne stanice sluznice imaju trepavice kako bi uklonile strane inkluzije. Osim toga, ove stanice proizvode sluz, koja štiti bronhije od utjecaja stranih tijela i mikroorganizama..
Bolest započinje činjenicom da duhanski dim ili druge otrovne tvari stupaju u interakciju s receptorima vagusnog živca, što rezultira bronhospazmom. Osim toga, pod utjecajem različitih štetnih čimbenika (opijenost duhanskim dimom, plinovima, infekcijama itd.), Zaustavlja se kretanje cilija bronhijalnog epitela. Kao rezultat, sluz koju luči bronhijalna sluznica prirodno se ne izlučuje. Uz to, zbog učinka čimbenika rizika na bronhijalnu sluznicu, njegove stanice počinju stvarati više sluzi kako bi se zaštitile. U ovoj se fazi javlja kronični kašalj, uglavnom smeta čovjeku ujutro. Mnogi pušači u ovoj fazi sigurni su da se ništa ozbiljno ne događa i kašlju jednostavno zbog pušenja.
Međutim, nakon nekog vremena u zidovima bronha razvija se kronična upala, pogoršavajući začepljenje bronha. Tada su, kao rezultat začepljenja bronha, alveole prenategnute. Istegnute alveole komprimiraju male bronhiole, što dodatno pridonosi poremećaju dišnih putova.
Na početku bolesti, blokada je reverzibilna, jer se razvija kao rezultat bronhijalnog grča i hipersekrecije sluzi. Ali kasnije, kada se ekspiratorni kolaps malih bronha i bronhiola razvije, fibroza i emfizem, blokada je već nepovratna..
KOPB pretežno pogađa bronhe 2-17.
U procesu razvoja HOBP dolazi do smanjenja kapilarnog sloja plućne cirkulacije. Međutim, tijelu je još uvijek potrebna određena količina kisikove krvi. Da bi to učinio, prisiljen je voziti više krvi kroz plućnu cirkulaciju. Da bi to bilo moguće, potrebno je povećati tlak u plućnoj cirkulaciji. To povećava opterećenje desne klijetke čiji su mišići slabiji od mišića ostalih dijelova srca. Desna komora se povećava, proteže - tako nastaje cor pulmonale.
KOPB može biti fatalna. Prema WHO-u, ova je bolest sada na 11. mjestu po broju smrtnih slučajeva, međutim, stručnjaci sugeriraju da će se za 10 godina stopa smrtnosti od ove bolesti povećati za 30% i ući će u prvih pet. KOPB je opasna ne samo sama po sebi, opasne su i njene komplikacije - cor pulmonale, akutno i kronično zatajenje dišnog sustava, zatajenje srca, sekundarna policitemija (povećanje broja crvenih krvnih zrnaca), spontani pneumotoraks, pneumomediastinum.
Dijagnostika
Dijagnozu kronične opstruktivne plućne bolesti postavlja pulmolog. Dijagnoza se temelji na anamnezi, kliničkoj prezentaciji i nalazima istraživanja.
Zlatni standard za dijagnostiku HOBP-a je proučavanje ventilacijske funkcije pluća. Procjenjuje se količina prisilnog zraka na izdisaju u prvoj sekundi (FEV1). U oboljelih od HOPB-a smanjuje se i smanjuje kako bolest napreduje. Također se radi farmakološki test tijekom kojeg se mjeri FEV1 35-40 minuta nakon udisanja lijekova koji šire lumen bronha i smanjuju izlučivanje sluzi. U KOPB-u porast volumena zraka je minimalan. Ovaj test razlikuje HOBP od bronhijalne astme, u kojoj se nakon udisanja lijeka FEV značajno povećava.
Također rade elektrokardiografiju koja pokazuje promjene na srcu, ehokardiografiju koja određuje prisutnost plućne hipertenzije i kronične plućne pluće. Uz to rade klinički test krvi.
U teškoj KOPB određuje se sastav plinova u krvi.
Ako je terapija neučinkovita, uzima se ispljuvak za bakteriološku analizu.
Liječenje
Kronična opstruktivna bolest pluća je neizlječiva bolest. Međutim, adekvatna terapija može smanjiti učestalost pogoršanja i značajno produžiti život pacijenta. Za liječenje HOBP koriste se lijekovi koji proširuju lumen bronha i mukolitički agensi koji prorjeđuju sluz i potiču njegovo izlučivanje iz tijela.
Za ublažavanje upale propisani su glukokortikoidi. Međutim, njihova se dugotrajna primjena ne preporučuje zbog ozbiljnih nuspojava..
Tijekom razdoblja pogoršanja bolesti, ako se dokaže njena zarazna priroda, propisuju se antibiotici ili antibakterijska sredstva, ovisno o osjetljivosti mikroorganizma.
Terapija kisikom propisana je pacijentima s respiratornim zatajenjem.
U fazi remisije preporučuje se sanatorijsko liječenje u specijaliziranim sanatorijima.
Za one koji pate od plućne hipertenzije i KOPB-a, u prisustvu edema, propisani su diuretici, za aritmije - srčani glikozidi.
Liječnici preporučuju oboljelima od HOBP-a zdravu prehranu, jer gubitak mišića povećava vjerojatnost smrti.
Pacijent s HOBP-om upućen je u bolnicu ako ima:
- značajno povećanje ozbiljnosti simptoma;
- nedostatak učinka od propisanog liječenja;
- pojava novih simptoma;
- novonastale smetnje srčanog ritma;
- teške popratne bolesti (dijabetes melitus, upala pluća, zatajenje bubrega, zatajenje jetre);
- nemogućnost pružanja kvalificirane medicinske skrbi ambulantno;
- dijagnostičke poteškoće.
Pacijent je primljen na odjel intenzivne njege ako ima:
- jaka otežano disanje, a ne kontrolirano lijekovima;
- oslabljena svijest, koma.
Prevencija
Glavna prevencija KOPB-a je prestanak pušenja. Liječnici preporučuju vođenje zdravog načina života, pravilnu prehranu i povećanje imuniteta.
Također je važno odmah liječiti respiratorne infekcije..
Radnici u opasnim industrijama moraju se strogo pridržavati sigurnosnih mjera, nositi respiratore.
Nažalost, u velikim je gradovima nemoguće isključiti jedan od čimbenika rizika - zagađenu atmosferu..
HOBP je najbolje liječiti rano. Za pravodobnu dijagnozu ove bolesti morate na vrijeme proći liječnički pregled.
Pink Puffer
Moja kuća ima tanke zidove. I svako jutro ovdje možete čuti kašalj - oštar, težak i napadaj. A onda - koraci do WC-a, kako bi se u WC poslalo ono što se akumuliralo u grlu tijekom noći. Ovaj susjed po zanimanju je ili vozač ili graditelj. Puši na odmorištu, a kad rodbina nije kod kuće, u njegovom stanu. Tada dim kroz balkonska vrata dolazi do nas. A ako se zajedno popnemo stubama, čujem njegovo žuborenje i teško disanje i otežano disanje - kao da nosi klavir...
Evo ga - pacijenta s KOPB-om, podmukle bolesti koja je jedan od pet prioriteta svjetskog zdravlja. Morbiditet dišnog sustava u Krasnojarskom kraju sada je na prvom mjestu, a do 2020. smrtnost od ove skupine bolesti udvostručit će se. Naša sugovornica danas je doktorica medicinskih znanosti, profesorica Odjela za interne bolesti (pulmolog, alergolog) Irina DEMKO.
- Tko su ti ljudi koji pate od plućnih bolesti??
- Pacijenti s KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest) imaju dva fenotipa: "plavi natečenost" (povećana tjelesna težina, cijanoza, vlažni kašalj - hodaju rupčićem) i "ružičasti puferi" (bronhijalni tip, širenje kapilarne mreže, smanjena tjelesna težina, otežano disanje, uvučen interkostalni prostor). Uobičajena dob takvih bolesnika sada je 35-40 godina, oni su "mlađi". To su muškarci i, nažalost, sve više i više žena..
Glavni čimbenici rizika za HOBP su: pušenje, kontakt s otvorenom vatrom, ognjište (kuhanje na plin), rad na opasnim poslovima, kontakt s onečišćujućim tvarima - česticama štetnih tvari u atmosferi. A činjenica da u Krasnojarsku postoje velike tvornice povećava šansu da budete među bolesnima.
- Što je podmuklo kod HOBP-a?
Bolest nema živopisne simptome. Osoba puši i kašlje, ali na to ne obraća pažnju. Međutim, nakon 10-15 godina, ispljuvak će se početi zaglavljivati duboko u plućima, pojavit će se piskanje i otežano disanje. I sada zaostaje u izdržljivosti od svojih vršnjaka, ne može obavljati uobičajene tjelesne aktivnosti. U to je vrijeme plućna funkcija već smanjena za 50% - dva puta! Kao da imate samo jedno pluće umjesto dva.
Hipertenzija, koronarna bolest srca, dijabetes melitus, osteoporoza i KOPB (!) - to su pet glavnih prioriteta SZO.
Incidencija respiratornih organa u Krasnojarskom teritoriju je na prvom mjestu, a smrtnost - četvrtom.
- Kako ne propustiti početak bolesti? Što tražiti?
- Ako postoji kašalj i osoba puši ili radi u opasnim industrijama, mora posjetiti liječnika kako bi pregledao respiratornu funkciju. Čak i ako se osjeća zdravo, zapravo nije..
- Kako se razlikuju HOBP i kronični bronhitis?
- Kronični bronhitis prati kašalj s flegmom, ali to još nije KOPB, kod koje je oštećena sama ventilacija i pojavljuje se otežano disanje. KOPB je također popraćena opstrukcijom (uništavanjem tkiva) bronha i emfizemom.
- Što se događa u ranim fazama bolesti?
- Uništavanje plućnog tkiva - alviol, gdje se odvija izmjena plinova i krv je zasićena kisikom. S HOBP-om se tamo pojavljuju zračne zamke - vule. Zrak koji je osoba udahnula ostaje tamo zarobljen stvarajući mrtvi prostor. Što se događa? Udahnula sam, ali nisam izdahnula...
U budućnosti pate funkcije svih ostalih organa - mozga, srca, krvnih žila, javljaju se osteoporoza, anemija....
I sam pušač i dalje hoda i kašlje - misli da mu se neće ništa dogoditi i da će drugi umrijeti. Čak i oni pacijenti koji s poteškoćama hodaju, izlaze na trijem da puše. Jedan takav pacijent umro je navečer, a u vrijeme ručka popio je posljednju cigaretu. A istina je zadnja...
- A pacijent će osjetiti da se unutar njegovih pluća nalaze vule?
- Iz pluća zdrave osobe prljavština i štetne čestice uklanjaju cilije pluća. U pušača se prorijede, a pluća se napune sluzi koja izlazi s kašljem - flegmom. Kad pušenje uzrokuje ekspektoransi, to su prvi simptomi kada trebate oglasiti alarm i kontaktirati stručnjaka.
- Gdje možemo izmjeriti funkciju disanja??
- U domovima zdravlja. U Krasnojarsku ih je četvero: poliklinika u Akademgorodok-u, №1 na ulici. Prsten, broj 11 i broj 14 i poliklinika na Miri. Ili - u uredu opće prakse KrasSMU na P. Zheleznyak, hostel №2. Terapija zajednice također može raditi istraživanje.
- Kako liječiti KOPB?
- Postoje mnogi visoko učinkoviti lijekovi, ali prije svega tražimo od vas da prestanete pušiti. Inače je potrebna dvostruka doza lijeka. Međutim, napominjem da ne postoje lijekovi koji bi mogli spriječiti napredovanje ove bolesti.
Zamjenska terapija kisikom omogućuje pacijentima s HOBP-om da žive u inozemstvu još 7-15 godina. Osoba diše 15-18 sati kroz poseban balon - koncentrator.
Poznata je i kirurška metoda liječenja - uklanjaju dno pluća ili samo pluće. Moguća transplantacija pluća.
- Što čeka onoga koji odugovlači?
- Zatajenje disanja dovodi do prerane smrti. Funkcija pluća stalno će padati - bit će teško disati, a očekivano trajanje života značajno će se smanjiti. Sa 40 godina pluća takve osobe navršit će 80 godina.
Da pojednostavim - bez kisika, jetra, bubrezi i srce su u opasnosti!
SAVJET LIJEČNIKA:
Da ne biste više uzeli cigaretu, potrebno je:
- prvih šest mjeseci i duže, pijte iskašljavajuće bilje, prsa;
- uzimati lijekove koji razrjeđuju flegm i poboljšavaju njegovo iscjedak, šire bronhe (bronhodilatatori, mukolitici). Koji - bolje je posavjetovati se s liječnikom;
- izbjegavajte hipotermiju, nagle promjene temperature.
- provoditi godišnje cijepljenje protiv gripe i pneumokoka. Prije svega za one koji rade u opasnoj proizvodnji.
Kronična opstruktivna plućna bolest - klinička prezentacija, metode istraživanja
Klinička slika
Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) u pravilu se razvija pod utjecajem etioloških čimbenika, najčešće u vezi s pušenjem.
Prema Američkom torakalnom društvu, početni znakovi bolesti obično se javljaju nakon pušenja najmanje 20 cigareta dnevno tijekom 20 godina ili više..
S tim u vezi, prvi simptom bolesti - kašalj - najčešće se pojavljuje u dobi od 40-45 godina.
U početku kašalj nije intenzivan (prije je kašalj), više ujutro, neproduktivan, s odvajanjem male količine sluznog ispljuvka. U nekim slučajevima kašalj može biti paroksizmalan i potaknuti udisanjem duhanskog dima, jakim mirisima ili hladnim zrakom. Većina pacijenata postojeći kašalj ne smatra manifestacijom bolesti ("svi kašlju") i ne traže liječničku pomoć.
Iznimka su pogoršanja bolesti, koja se u I. fazi bolesti gotovo uvijek zamjenjuju za akutnu bolest. U plućima se tijekom auskultacije utvrđuje teško disanje, ponekad raspršeno suho (zujanje) zviždanje. Prisilni volumen izdisaja za 1 sekundu (FEV1) u ovoj je fazi još uvijek normalno. Dakle, HOBP se pojavljuje prije nego što FEV počne opadati.1.
Počevši od stadija II, formira se detaljna klinička slika bolesti. Kašalj postaje stalan, smeta pacijentu tijekom dana, međutim, u pravilu se ne opaža noću. U fazi remisije ispljuvak je obično oskudan, sluzav. Dispneja je povezana s tjelesnim naporom, koji se javlja u prosjeku 10 godina nakon pojave kašlja.
Kratkoća daha može se povećati pri prelasku iz tople prostorije u hladnu, rjeđe, naprotiv, iz hladnog zraka u topli zrak, kao i prilikom udisanja duhana i drugog dima, tvari s oštrim iritantnim mirisom (kolonjska voda, parfem, benzin, gori ulje) i kada se vrijeme promijeni posebno pad barometarskog tlaka. Povećana dispneja pod tim vanjskim utjecajima objašnjava se porastom bronho-opstruktivnog sindroma, uglavnom bronhospazma, zbog povećane osjetljivosti i reaktivnosti bronha.
Uz to, može doći do povećanja dispneje pri pomicanju u vodoravni položaj, što se objašnjava povećanom reaktivnošću M-holinergičkih receptora. Kako bolest napreduje, dodaje se zviždanje, koje je najizraženije s prisilnim izdahom. Pogoršanja bolesti su sve češća. Počevši od stadija II bolesti, otkriva se smanjenje FEV-a1, koja se dalje povećava od faze do faze.
Kratkoća daha tada se javlja uz malo vježbanja i mirovanja. Postepeno se formira plućna hipertenzija, kronična plućna bolest srca s naknadnom dekompenzacijom..
S razvojem respiratornog zatajenja (DN) s hipoksemijom i hiperkapnijom pojavljuju se trajne glavobolje i pospanost danju i nesanica noću. Zbog sustavnih promjena, uočavaju se opća slabost, malaksalost, gubitak kilograma, nestabilno raspoloženje, povećana razdražljivost.
Rezultati objektivnog kliničkog pregleda ovise o težini bronhijalne opstrukcije, plućnom emfizemu, zatajenju dišnog sustava, prisutnosti kronične plućne bolesti srca (CP) i stupnju njene dekompenzacije. U ozbiljnom respiratornom zatajenju pojavljuje se difuzna cijanoza sa sivkastom bojom ("siva cijanoza"), a cijanotične ruke su tople na dodir, što ukazuje da je nedostatak kisika povezan s nedovoljnom arterijalizacijom krvi u plućnim kapilarama.
Otkrivena akrocijanoza i "hladne ruke" kod takvih bolesnika ukazuju na dodavanje srčane dekompenzacije respiratornom zatajenju. Na ekstremnim stupnjevima DN, praćene izraženom hipoksemijom i hiperkapnijom, postoji hiperemija kože, znojenje, jaka tahikardija, arterijska hipertenzija; mogu se razviti napadaji, zbunjenost, zbunjenost i koma.
Tipične promjene u dišnom sustavu nastaju počevši od stadija II bolesti. Na pregledu se često određuje prsni koš u obliku bačve (posebno izražen u emfizematskom tipu kronične opstruktivne plućne bolesti) zbog povećanja njegove anteroposteriorne veličine. Pokretljivost dijafragme je ograničena, krutost prsnog koša se povećava. Zbog širenja prsnog koša i pomicanja klavikula prema gore, čini se da je vrat kratak i zadebljan, supraklavikularna jama ispupčena (ispunjena proširenim vrhovima pluća).
Kako se DN razvija, razvija se tahipneja. Još opasniji simptom je smanjenje disanja - bradipneja (manje od 12 u minuti), što je vjesnik zastoja disanja.
Treba imati na umu da tahipneja može biti znak ne samo DN, već i umora dišnih mišića. U tom se slučaju obično razvija umor dijafragme, što se očituje paradoksalnim pomicanjem prednjeg zida trbušne šupljine - njegovim povlačenjem tijekom udisanja; paralelno s tim, dodatni dišni mišići uključuju se u čin disanja.
S udaraljkama se određuje udarni zvuk u boksu, donje granice pluća spuštaju se za jedno ili dva rebra. Auskultacijska slika pluća ovisi o prevalenciji bronhijalne opstrukcije ili emfizema u ovog bolesnika. S prevladavanjem fenomena bronhitisa i bronhijalne opstrukcije, čuje se tvrdo disanje s produljenim izdahom (> 5 sek), na čijoj se pozadini utvrđuju hripavi pisci (znak oštećenja malih bronha). Budući da su u bolesnika zahvaćeni i veliki i srednji bronhi, čuju se i druge (zujajuće) hrpe..
S prevladavanjem plućnog emfizema, disanje može biti oslabljeno, ali ne u istoj mjeri kao kod primarnog emfizema zbog nedostatka1-antitripsin. Budući da u svim slučajevima, paralelno s emfizemom, postoji i lezija bronha, obično je moguće čuti suhe hrupove..
Da bi se otkrila latentna bronhijalna opstrukcija, vrši se auskultacija pluća s prisilnim izdisajem: u većini slučajeva, čak i u fazi remisije, ti pacijenti mogu čuti produljenje izdisaja i suho zviždanje.
Prilikom ispitivanja srca moguće je otkriti širenje njegovih granica, prigušene tonove, naglasak II tona na plućnoj arteriji, međutim zbog emfizema često nije moguće provesti cjeloviti klinički pregled srca.
Dodatni klinički objektivni znakovi otkrivaju se tijekom razvoja CLS-a, a njegovom dekompenzacijom pojavljuje se sistolički šum u podnožju prsne kosti, oticanje cervikalnih vena, povećana jetra, edemi nogu, "hladna" akrocijanoza. Pojedinosti, klinički znakovi plućne hipertenzije, kronične plućne krvne žlijezde i manifestacije njezine dekompenzacije predstavljeni su u posebnom poglavlju ovog priručnika..
Pri procjeni povećanja jetre treba imati na umu da je njegova lagana (za 1-2 cm) izbočina ispod ruba obalnog luka možda posljedica njenog pomicanja prema dolje emfizemom. Stoga je za procjenu stanja jetre potrebno proučiti njezine granice prema Kurlovu.
Kod KOPB-a u nekim slučajevima fenomeni bronhitisa s začepljenjem dišnih putova dolaze do izražaja, u drugima - emfizem pluća. Te se razlike počinju posebno jasno pojavljivati u kasnijim fazama bolesti. S tim u vezi postoje dvije kliničke vrste bolesti: bronhitis i emfizematozna. Bronhitski tip opaža se uglavnom kod centriacinarnog emfizema, emfizematozni - kod panacinara.
Budući da svaki pacijent ima znakove obje vrste, uobičajeno je govoriti o "pretežno bronhitičnoj" i "pretežno emfizemnoj" vrsti bolesti. Tablica 1. prikazuje razlike među njima (kao osnova uzimaju se preporuke Istraživačkog instituta za pulmologiju Ministarstva zdravlja Ruske Federacije i Sveruskog znanstvenog društva pulmologa).
Tablica 1. Glavni znakovi za različite vrste kronične opstruktivne plućne bolesti (s teškim tijekom)
| Simptomi bolesti | Uglavnom bronhitični ("Plava oteklina") | Uglavnom emfizematozna ("Pink puffers") |
| Omjer glavnih simptoma | Kašalj> otežano disanje | Kratkoća daha> kašalj |
| Bronhijalna opstrukcija | Izrazio | Izrazio |
| Hiperprozračnost pluća | Slabo izraženo | Snažno izraženo |
| Boja kože korice | Difuzna cijanoza | Ružičasto-sivi ton kože |
| Kašalj | Uz hipersekreciju flegma | Neproduktivan |
| Promjene u radiografija respiratorni organi | Izraženija difuzna pneumoskleroza | Izraženije plućni emfizem |
| Kaheksija | Nije tipično | Često dostupan |
| Plućno srce | Rano se razvija, često u prosjeku dob, ranije dekompenzacija | Razvija se kasno, često u starijih osoba dob, kasnije dekompenzacija |
| Policitemija, eritrocitoza | Često izražena viskoznost krvi je povećana | Nije tipično |
| Funkcionalni kršenja | Znakovi progresivnog DN i kongestivnog zatajenja srca (CHF) | Dominacija LT |
| Tipična kršenja razmjena plina | Ra O2 45 mm Hg. | Ra O2 15% odgovarajuće vrijednosti i> 200 ml. Takav porast FEV-a1 karakteristična za bronhijalnu astmu. U KOPB-u test bronhodilatacije je negativan, odnosno porast FEV-a1 Potreba za diferencijalnom dijagnostikom proizlazi iz često uočenih pogrešaka u dijagnozi akutne upale pluća, posebno u prehospitalnoj fazi. Najmanje u 30-40% bolesnika upala pluća nije prepoznata tijekom početnog pregleda i s približno jednakom učestalošću opaža se kao g. Među pacijentima koji se mogu liječiti ambulantno, postoje 2 skupine koje se međusobno razlikuju u etiološkoj strukturi i taktikama antibiotske terapije upale pluća stečene u zajednici. U bolesnika prve skupine primjeren klinički učinak može se postići primjenom per. Kronični bronhitis je neovisna difuzna lezija sluznice bronhijalnog stabla, uglavnom srednjih i velikih (proksimalnih) bronha, uzrokovana dugotrajnom iritacijom dišnih putova hlapljivim zagađivačima iz domaćinstva i industrije i / ili. Rezultat aktivnosti sustava vanjskog disanja je arterijalizacija krvi u plućima, odnosno održavanje normalnog sastava plina arterijske krvi obogaćivanjem kisikom i oslobađanjem od suvišnog CO2. Akutni bronhitis zauzima vodeće mjesto u strukturi ukupnog morbiditeta stanovništva Rusije i čini 1,5% svih bolesti. Unatoč jasnoj definiciji bolesti, prilično živopisnim simptomima i velikim mogućnostima funkcionalnih metoda istraživanja, akutni bronhitis često se dijagnosticira kao različit. Unatoč činjenici da se bronhijalna astma ne može izliječiti, moderne metode liječenja bolesnika u većini slučajeva omogućuju postizanje i održavanje kontrole nad bolešću. Brojne kliničke studije pokazale su da je trajna bronhijalna astma bilo koje težine učinkovitija u suzbijanju. Respiratorni distres sindrom je nekardiogeni plućni edem uzrokovan raznim štetnim čimbenicima i dovodi do akutnog respiratornog zatajenja i hipoksije. Morfološki, respiratorni distres sindrom karakteriziraju difuzne alveolarne lezije nespecifične prirode, koje se povećavaju. Posljedice kronične opstruktivne plućne bolestiKronična bronhijalna opstrukcija ozbiljna je plućna patologija koja se javlja s oštećenjem kardiovaskularnog sustava i zahvaćenošću tijekom napredovanja cijelog tijela, što neizbježno dovodi do invaliditeta. Komplikacije KOPB važan su i hitan medicinski i socijalni problem, jer se smatraju jednim od najčešćih uzroka invalidnosti i smrti pacijenta.. Glavni patološki procesi koji dovode do komplikacija:
Respiratorno zatajenje i policitemijaZatajenje disanja (RP) rezultat je nemogućnosti vanjskog sustava za disanje da osigura odgovarajuću razinu izmjene plinova. DN prati promjena u sastavu krvi u smislu plinova: smanjenje kisika i povećanje ugljičnog dioksida. U pravilu, živčani sustav, koji koordinira respiratornu aktivnost, ne dopušta značajne fluktuacije tih plinova u krvi, a to se postiže hiperfunkcijom vanjskog respiratornog sustava - otežanim disanjem. Dugotrajni otežano disanje dovodi do sloma prilagodbenih sposobnosti tijela razvojem ekstremnih uvjeta. Emfizematozna dispneja kod KOPB-a je ekspiracijske prirode uslijed stvaranja mehanizma zalistaka: zrak neometano ulazi u dišne putove, a izdah otežava kolaps malih bronha tijekom izdaha.
Povećana reaktivnost bronhijalnog zida dovodi do činjenice da se već u početnim fazama bolesti razvija opstrukcija i osoba osjeća nedostatak zraka. Dispneju s kroničnom opstrukcijom karakteriziraju sljedeći simptomi:
Simptomatologija kronične DNK određuje se u fazi i u potpunosti je povezana s razvojem zatajenja desnog srca. Kako bi nadoknadili hipoventilaciju, hipoksiju i hiperkapniju u respiratornom zatajenju, bubrezi intenzivno proizvode eritropoetin, stimulator proizvodnje eritrocita u koštanoj srži. Povećava se razina crvenih krvnih zrnaca i, sukladno tome, hemoglobina. Razvija se sekundarna policitemija. Policitemija dovodi do povećanja volumena krvi, viskoznosti i zgušnjavanja krvi, što otežava srce. Klinički se bolest manifestira kao trajna glavobolja i osjećaj težine i pritiska u glavi. Krvni tlak raste. Razina hemoglobina raste kod žena - iznad 170 g / l. kod muškaraca - iznad 180 g / l, hematokrit je iznad 50, koncentracija eritrocita je iznad 6,5 * 10 do 12. stupnja g / l. Akutno zatajenje dišnog sustavaAkutna respiratorna insuficijencija može se javiti kod pneumotoraksa, hipostatske upale pluća, difuznog pleuritisa. Akutni DN se često ponavlja u emfizematskom fenotipu kronične opstruktivne plućne bolesti. Postoje tri stupnja akutnog zatajenja dišnog sustava:
Kronična plućna pluća i kongestivno zatajenje srcaNedostatak respiratornih, naime funkcija izmjene plinova u plućima u kombinaciji s uništenjem kapilarnog korita, prije ili kasnije dovodi do zahvaćanja i oštećenja kardiovaskularnog sustava. Povećanje razine ugljičnog dioksida u krvi dovodi do acidoze i refleksnog suženja kapilara pluća, a skleroza alveolarnog i bronhijalnog tkiva dovodi do oštećenja mikrovaskulatura. Mreža arteriola plućnih arterija - žile koje dovode vensku krv u pluća radi obogaćivanja kisikom - počinju kompenzivno zadebljavati svoje zidove. Tlak u plućnom arterijskom sustavu raste, što dovodi do plućne hipertenzije. Postupno, zadebljanje zidova dopire do desne klijetke (odakle izlaze plućne arterije) - ona hipertrofira. Desna komora ne može u potpunosti potisnuti krv u žile plućne cirkulacije. Postupno se pritisak u njemu povećava, što dovodi do poteškoća u protoku krvi u desni pretkomor koji je prenapregnut. Rezultat takvih procesa je razvoj patološke kronične plućne bolesti srca - kompenzacijski rezultat njegove hiperfunkcije. Smanjenje izlaska krvi iz desne klijetke dovodi do promjena u raspodjeli protoka krvi u cijelom tijelu. Prvo, punjenje lijevog srca krvlju se smanjuje i, kao posljedica toga, smanjuje se minutni volumen arterijske krvi iz lijeve klijetke. Kao rezultat, poremećena je cirkulacija velikog kruga: razvija se zatajenje srca lijevog srca. Rezultat stalnog intenzivnog i neučinkovitog rada lijeve klijetke je stagnacija venske krvi u organima. Razlozi:
Klinika zatajenja srca korelira s respiratornom i određuje se u fazi:
Treća faza. Mikrocirkulacija u velikom krugu je značajno oštećena. Dispneja u mirovanju, pojačana u ležećem položaju, moguće hemoptiza. Plavi nasolabijalni trokut, udovi. Tahikardija i bolovi u prsima u predjelu srca, osjećaj težine, natezanja i boli u desnom hipohondriju, pulsiranje epigastrija. Teški edem ekstremiteta, difuzija tekućine u trbušnu šupljinu (ascites). Jaka glavobolja i nesanica zbog povećanja sadržaja ugljičnog dioksida u krvi, što dovodi do zakiseljavanja unutarnjeg okoliša - acidoze. Srčana insuficijencija kod HOBP može dovesti do hitnih stanja: plućni edem, akutno zatajenje srca, PE. Upala plućaTijekom pogoršanja KOPB, zbog povećane opstrukcije, oko suženih bronha može se pojaviti perifokalna upala - žarišna upala pluća. Patološki proces je ograničen segmentom ili acinusom.
U KOPB-u, pogoršanje upalnog procesa pridonosi još većoj opstrukciji i poteškoćama u izbacivanju ispljuvka, što pridonosi daljnjem širenju procesa i dovodi do upale pluća s oštećenjem režnja. Bolest se javlja s varijabilnim simptomima:
Perifokalna žarišna upala pluća. Razvija se postupno. Na početku bolesti tjelesna temperatura je subfebrilna (do 38 ° C), a zatim raste na veći broj. Karakterizira bol u prsima na zahvaćenoj strani. Povećava se otežano disanje, produktivan kašalj s gnojnim ispljuvkom. Ponekad pacijent možda neće primijetiti pogoršanje stanja, tada postaje teško izliječiti takvu upalu pluća. Pogoršanja upale pluća češće se ponavljaju, uslijed čega se HOBP može zakomplicirati bronhiektazijama i pneumofibrozom. Ishodi upale plućaUpala pluća, kao komplikacija KOPB-a, ima dugotrajan i dugotrajan tijek. Sa smanjenjem prilagodbenih sposobnosti tijela u kasnim fazama KOPB, upala pluća može dovesti do brojnih komplikacija: Možda uključivanje pleuralnih slojeva u proces s razvojem pleuritisa. Prekriveni su fibrinom, a u pleuralnoj šupljini nakuplja se serozni ili gnojni eksudat. Nakupljena tekućina komprimira pluća i srce. Eksudat se može podvrći resorpciji (reapsorpciji), tada će na površini pleure ostati samo fibrin (suhi pleuritis). Značajna količina gnoja dovesti će do empiema pleure.
Pneumofibroza i pneumoskleroza, kao ishod upale pluća, dovode do značajnog gubitka plućnog parenhima i isključivanja dijela organa iz procesa disanja. Vlaknasta je vrpca mjesto rasta vezivnog tkiva na mjestu kroničnog gnojnog procesa. Rezultat pneumoskleroze je povećana otežano disanje, napredovanje povećanja tlaka u plućnim žilama i zagušenja u sustavnoj cirkulaciji. Cijanoza se pojačava, slabost se povećava, pojavljuju se edemi. Bronhiektazije su karakteristične za bronhijalni tip KOPB-a, a otvrdnjavanje pluća tipično za emfizematozne. Pneumotoraks i pneumomediastinumŽivotno opasno stanje je nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini - spontani pneumotoraks, koji se razvija kao rezultat uništavanja dijela pluća. Puknuće pluća nastaje uslijed povećanja intrabronhijalnog tlaka u terminalnim dijelovima bronha i alveola zbog sve veće začepljenosti gornjih bronha. Razlozi:
Okidači suzenja tkiva:
Simptomi bolesti povezani su s refleksnom iritacijom pleure. To se očituje akutnom boli u prsima koja se proteže na ruku i vrat. Zbog kolapsa plućnog tkiva, disanje postaje otežano, postaje učestalije i postaje površno. Kolaps pluća dovodi do pomicanja organa smještenih u medijastinumu. Kompresija srca zrakom dovodi do tahikardije.
Povratak pneumotoraksa u KOPB javlja se u 15-50% slučajeva. Spontani medijastinalni emfizem ili pneumomediastinum karakterizira prodor zraka u medijastinalne organe s pneumotoraksom u područje plućnog korijena. Zbog razlike u tlaku u medijastinumu i periferiji pleuralne šupljine, zrak koji se oslobađa širi se do vrata pluća i do organa medijastinuma (srce, dušnik, velike žile, živci). Tada zrak prolazi do tkiva vrata, mekih tkiva prsnog koša, perikardijalne vrećice. Klinički se bolest očituje oštrom kompresivnom boli iza prsne kosti, otežanim disanjem, natečenošću vrata, nazalnim zvukom, grloboljom, leđima, ramenima, slabošću. Zapravo, komplikacije HOBP slijede jedna za drugom: respiratorno zatajenje dovodi do policitemije i plućne hipertenzije. Povećanje tlaka u plućnom sustavu dovodi do kroničnog plućnog pluća i kongestivnog zatajenja srca. Često pogoršani KOPB i upala pluća dovode do plućne fibroze, skleroze, bronhiektazije i izazivaju pneumotoraks. Medicina i liječnici. žargon. jer će to učiniti i neupućeniGospodo, iskopao sam članak o žargonu liječnika i drugih zdravstvenih radnika. Molim vas recite mi da li se ovi zavoji stvarno koriste ili je to patka?) Zdravstveni radnici, poput ostalih profesija, široko koriste žargon i žargon. Neupućenom autsajderu medicinski se sleng može činiti pretjerano okrutnim i ciničnim. Doista, mnogi ustaljeni izrazi mogu iskriviti osobu koja ih je čula, jer mogu opisati stanje ljudi koji su mu bliski. Aiknuty - pacijent nakon operacije izvedene pomoću aparata za srce-pluća (AIC). Uznemirujuća baka je stariji pacijent s akutnom cerebrovaskularnom nesrećom. Vidi Nerushnyak. BNVPNBG - blokada donje grane grane desnog snopa, kratica koja se često nalazi u opisima elektrokardiograma. Vuča - natrijev oksibutirat - psihotropni lijek. Vidi Ksenia, Oksana. Backshnik - pacijent koji ima i hepatitis B i hepatitis C. Deadwood - odjel s bolesnicima u krevetu. Vidi Lounger. Helikopter - ginekološka stolica. Kvačica s kuglicom kombinacija je haloperidola i fenazepama. Koristi se za utovar pacijenta. Harmonika je uređaj za umjetnu ventilaciju pluća (IVL) kojim se upravlja ručno. Doveli su klijenta na harmonici - Hitna pomoć isporučila je pacijenta spojenog na ventilator. Izvući jednjak - provesti transezofagealnu (terapijsku ili dijagnostičku) elektrokardiostimulaciju. Pogledajte CHPEX. Djetinjstvo - Dječji odjel bolnice. Disko - sirena hitne pomoći i upaljena bljeskalica. Pogledajte Glazba u boji. Cjelovite oči - dojena trudnoća kod žene s indikacijom za carski rez zbog kratkovidnosti (miopije). Pacijent s depresijom - pacijent koji pati od discirkulatorne encefalopatije - najčešće starija osoba s stalnim pritužbama "na glavu". Krastača - angina pektoris. Ponekad posebno neugodan pacijent s kardiološkog odjela. ZHMBB - trbuh je mekan, bezbolan. Najčešće takav ulazak naprave hitna pomoć ili vrlo užurbani dežurni liječnik u bolnici. Razbolite se - vratite sinusni (normalni) ritam nakon zastoja srca. Učitajte pacijenta - dajte psihotropne lijekove. Zebra - pacijent nakon demonstrativnog pokušaja samoubojstva s tipičnim površinskim posjekotinama na podlaktici. Vidi violinista. Carski rez - žene nakon carskog reza. Klijent - pacijent, najčešće hitna pomoć. Klinika - klinička smrt. Pogledajte Zaustavljanje. Konzervirana hrana - pacijenti koji su na odjelu (obično kirurškog profila) na konzervativnom t.j. nekirurško liječenje. Ksenia je isto što i Tegljač. Vidi Oksana. Ležaljka - krevet pacijent. Lijeno oko - oko koje odstupa od vidne osi kada je strabizam. Skijaši su stariji pacijenti, naslonjeni na štap i papučama se premeću po hodniku. Lyuski - bolesnici sa sifilisom (od lat. Lues - "sifilis"). Magnolija - magnezijev sulfat je lijek koji se koristi za snižavanje krvnog tlaka. Intramuskularna injekcija magnezijevog sulfata vrlo je bolna. Atrijalna fibrilacija, atrijalna fibrilacija - atrijalna fibrilacija. Tinsel - film za jednokanalni elektrokardiograf. Obično smotan u rolu, slučajno pušten iz ruku, odvija se poput serpentine. Anestezija Kaltenbrunner - nedovoljna anestezija. Vidi operaciju Krikain. Kršenje - akutno kršenje moždane cirkulacije. Pacijent koji se ne može zabilježiti - pacijent s aritmijom koja se ne može popraviti radiofrekventnom ablacijom. Nepruha - začepljenje crijeva. NLO - nepomični objekt; najčešće pacijent u komi. Oksana - isto što i Tug i Ksenia. Operacija pod krikainom - isto što i Narkoza prema Kaltenbrunneru. Od riječi "plakati" i "novokain". Stop je isto što i Klinika. Oštri šlongitis dijagnoza je simulatora u vojnoj medicini. oženiti se "Pretvaraj se da si crijevo." U sustavnoj simulaciji koristi se oznaka "kronični valoviti holongitis". oženiti se "Valovito crijevo". Pustiti - ne spriječiti smrt beznadno bolesne osobe u terminalnom stanju. Padobranci - pacijenti ozlijeđeni pri padu s visine. Transfuzijski bolesnik - ubrizgajte previše otopina intravenski, najčešće putem IV. PISBP - jetra i slezena bez patologije. Najčešće takav ulazak naprave hitna pomoć ili vrlo užurbani dežurni liječnik u bolnici. Stalni boravak - poliklinika u mjestu prebivališta. Podmornica - osveta za lažni izazov ili simulaciju; kombinacija jakog antipsihotičnog droperidola i diuretika furosemida. U teoriji bi to trebalo izazvati nekontrolirano mokrenje tijekom spavanja s drogom. Podmornica na zemlji je isti koktel s dodatkom proserina, čiji je jedan od učinaka pražnjenje rektuma. Odnosi se na hitne bicikle, a ne na stvarnu praksu. Subklavijski - plastični venski kateter u subklavijskoj veni. Izgubljeni - pacijent s mentalnim promjenama povezanim s dobi koji je zaboravio put kući. Namočiti baku - kako bi se postiglo oslobađanje mokraće kroz kateter nakon operacije ili akutnog stanja popraćenog prestankom mokrenja. Smatra se dobrim prognostičkim znakom. Na odjelima intenzivne njege - dugo očekivani događaj. Ponovitelj kaznenog djela - pacijent s relapsom (recidivom) bolesti. Ružičasti pufer je pacijent s ozbiljnim emfizemom, obično s ružičasto-sivim tonom kože. Govor i svako kretanje takvog pacijenta prati sve veća otežano disanje. Samodelkin je traumatolog. Tijekom operacija u traumatologiji koristi se velik broj alata sličnih bravarima: čekići, rezači žice, pile, dlijeta itd.. Plava natečena - pacijent s kroničnim opstruktivnim bronhitisom. Takve bolesnike karakterizira difuzna difuzna cijanoza (plava boja) i edemi lica i vrata.. Violinist je isto što i Zebra. Staklo - 1. Komad tkiva uzet tijekom endoskopije ili operacije za histološki pregled. 2. Razmazati. Pucaj, prasak - obnovi rad srca električnim pražnjenjem iz defibrilatora. Blanjani prsti su tipične skalpirane rane na dorzumu prstiju nastale nepažljivim rukovanjem stolarskim alatima. Teletabibiji - pacijent sa žuticom i teškim ascitesom (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini). Brbljanje - treperenje pretkomora. Cijev - plastična cijev za umetanje u dušnik (intubacija), koja se koristi za spajanje uređaja s umjetnom ventilacijom pluća (IVL). Stavite na cijev - intubirajte pacijenta. Platypus je student medicine na sestrinskoj praksi. Obično mu se povjeri usluga ležećih bolesnika, uključujući opskrbu i uklanjanje "patki". Fachit - izvršiti fakoemulzifikaciju (uklanjanje mrene ultrazvukom). Deblo je isto što i Truba. Umetnite prtljažnik - isto kao i biljka na cijevi. Glazba u boji - isto što i Disco. Chelyuskintsy, Jaws - pacijenti Odjela za maksilofacijalnu kirurgiju. Kornjača - kirurška kaciga-maska koja pokriva cijelu glavu i ostavlja samo oči otvorene. KAESOVI Orah - isto kao i povlačenje jednjaka. Sharmanka - elektrokardiograf (aparat za snimanje EKG-a). Gutač mačeva - pacijent s metalnim stranim tijelima gastrointestinalnog trakta (spajalice, igle itd.), Navodno slučajno progutan. Yaremka - plastični venski kateter u unutarnjoj vratnoj veni. |