Liječenje raka bubrega s metastazama u plućima

7.1 Preživljavanje raka bubrega u različitim fazama nakon operacije - tablica

Uzroci

Nije moguće sa sigurnošću utvrditi uzrok pojave zloćudnog tumora. Glavni proces sastoji se u nekontroliranoj podjeli stanica koje remete integritet i funkciju obližnjih organa. Rak bubrega 4. faze češće se dijagnosticira kod muškaraca nego kod žena. Prosječna dob bolesnika je od 40 do 65 godina.

Tijekom istraživanja identificirani su čimbenici rizika - situacije ili obrasci koji povećavaju rizik od onkologije:

• hormonska neravnoteža, posebno koncentracija estrogena;
• nasljedstvo - obiteljska anamneza karcinoma bubrega 4. stupnja;
• profesionalno okruženje - češće se rak bubrega stupnja 4 s metastazama dijagnosticira kod ljudi koji rade s aromatičnim aminima, azbestom, koks pećima;
• pušenje cigareta;
• pretilost;
• kronična, troma bolest bubrega;
• benigni tumori;
• urođene malformacije bubrega.

Nakon uklanjanja maternice u žena, rizik od raka bubrežnog tkiva udvostručuje se. To je zbog neravnoteže ženskih hormona koja se pojavljuje nakon uklanjanja organa.

Znakovi metastaziranja tumora

• krv u mokraći;
• sindrom boli opipljivog tumora u lumbalnoj regiji;
• povećana tjelesna temperatura;
• arterijska hipertenzija;
• ubrzano disanje (kod pušača);
• proširene vene sjemenske vrpce.

Simptomi metastaza zloćudnog tumora bubrega na prvi pogled nalikuju bolesti zajedničkoj tim organima. I samo će visokokvalitetna dijagnostika pod vodstvom stručnjaka utvrditi pravi uzrok problema u toliko naizgled raštrkanih dijelova tijela.

Vrste metastatskog raka bubrega

Koliko dugo žive s metastatskim rakom bubrega, ovisi o mjestu žarišta sekundarnog tumora i morfološkim značajkama primarne novotvorine. Morfološke značajke tumora bubrega:

• karcinom bistrih stanica - tumor s velikom brzinom rasta i obilnom opskrbom krvlju, dijagnosticiran u više od 55% slučajeva;
• skvamozni - tumor se razvija iz kortikalnog dijela, bolest se nalazi među 5-9% bolesnika;
• kromofobna - novotvorina iz stanica zdjelice, nalazi se u 6-13% slučajeva;
• onkocitni oblik, pronađen u 3-5% bolesnika;
• rak sabirnih kanala - razvija se iz Bellinijevih tubula, učestalost dijagnoze je 1-2%.

Gdje rak bubrega metastazira? Ovisi o načinu širenja zloćudnih stanica. Najčešći put je limfni tok. Dakle, metastaze raka bubrega u limfne čvorove, koje stoje na putu protoku limfe s mjesta tumora.

Ti se limfni čvorovi zovu sentinelni čvorovi. U ovom su slučaju smješteni na vratima bubrega. U budućnosti se stanice mogu proširiti na limfne čvorove smještene oko aorte u trbušnoj šupljini, donjoj veni koja opskrbljuje zdjelične organe. Rijetko dođu do limfnih čvorova vrata i medijastinuma.

Mehanizam nastanka tumora i metastaza

Stvaranje tumora može započeti u bilo kojem organizmu, bez obzira na dob i spol. Nove stanice rađaju se u različitim tkivima i organima, ne samo u majčinoj utrobi prije rođenja. Povremeno se trebaju ažurirati sve komponente tijela. U genima dobivenim u vrijeme začeća, ta je strana staničnog života utvrđena u svim pojedinostima. Međutim, obnova stanica često slijedi pogrešan scenarij. Genetski slom uzrokuje neispravne stanice.

Stvaranje netipičnih stanica za ovaj dio tijela događa se svaki dan. Međutim, glavni regulator - imunitet - igra važnu ulogu u ovom procesu. Njegovi borci izračunavaju atipične stanice i uništavaju ih. Dakle, tijelo se rješava plodova vlastitih pogrešaka. Međutim, s godinama budnost imuniteta i njegovih boraca počinje slabiti. U nekom trenutku preskaču stvaranje stanica raka i dopuštaju im da postoje. Od ove početne točke započinje stvaranje zloćudnog tumora..

Uzrok svih tumora je razgradnja gena i njihovih baza (molekule DNA)

Glavna nevolja s rakom nije u tome što tijelo gubi svu kontrolu nad razmnožavanjem svojih stanica. Pa čak ni da maligna novotvorina ima agresivan tip rasta. I konačno, ne u činjenici da apsorbira sve više hranjivih sastojaka iz krvi kako bi prehranio rastuće atipične stanice. Glavni je problem raka što se širi. Njegovo opako sjeme pada na plodno tlo drugih organa i tkiva.

Svaka stanica raka zapravo tvori novi fokus raka - metastaze. A takvih je metastaza u tijelu mnogo. Stanice raka napadaju nova područja na dva glavna načina - kroz limfne i krvne žile. U prvom će slučaju na svom putu susresti limfne čvorove. U drugom, stanice raka mogu se udaljiti od primarnog tumora i dati nove izrasline - metastaze.

Tumor raka nastoji dati sekundarna žarišta - metastaze

Faze

Patomorfološka klasifikacija definira vrste neoplazmi, ali u onkologiji se tumori također razlikuju u fazama razvoja. Scena se može pratiti pomoću Robsonovog sustava:

• prva faza - tumor raste samo unutar bubrega, bez dodirivanja kapsule;
• druga faza - novotvorina također zahvaća kapsulu koja okružuje bubreg, ali ne napušta njegove granice;
• treće - metastaze se pojavljuju u sentinel limfnim čvorovima ili zahvaćenim vaskularnim tkivima koja opskrbljuju bubrege i zdjelične organe;
• četvrto - metastaziranje u udaljene organske sustave.

Očekivano trajanje života s rakom bubrega 4. stupnja ovisi o mjestu metastaza, napredovanju njihovog rasta, udaljenosti od primarnog fokusa i odgovoru na predloženi tretman. Počevši od treće faze, simptomi se pojavljuju ne samo u primarnom fokusu lezije, već i u metastazama, pa je dijagnoza ubrzana.

Sprječavanje bolesti

Ne postoje preventivne mjere za sprečavanje raka bubrega. Napokon, tajna pojave tumora u tijelu još uvijek nije u potpunosti otkrivena. Međutim, znanstvenici nude niz mjera koje značajno smanjuju rizik od razvoja raka bubrega:

1. Da bi manje opasne kemikalije prolazile kroz bubrege, trebali biste nadgledati svoju prehranu. Potrebno je napustiti hranu bogatu konzervansima i umjetnim bojama. Ne prekomjerno koristite soda pop. Puno je korisnije u prehranu uključiti svježe povrće i voće, mliječne proizvode, orašaste plodove, jaja. Pijte biljne čajeve poput kamilice ili šipka.
2. Da biste ojačali imunološki sustav, morate redovito vježbati. Ako imate sjedilački način života, trebali biste više hodati ili voziti bicikl. Ove su vježbe dobre za opskrbu krvlju zdjeličnih organa, uključujući bubrege..
3. Zarazne bolesti treba liječiti na vrijeme, ne smiju se izvoditi u kronično stanje, a kako se ne bi razboljeli, oblačite se primjereno vremenu.
4. Odustanite od loših navika, posebno od pušenja. Nikotin i proizvodi izgaranja sadržani u cigaretnom dimu truju tijelo toliko jako da se rak može razviti u gotovo svakom organu, počevši od pluća..

Kako ne biste propustili početni stadij bolesti, koji je puno lakši i brži za liječenje, trebali biste prolaziti liječničke preglede godišnje, ili po mogućnosti 2 puta godišnje..

Simptomi

Dugo vremena rak bubrega možda neće pokazivati ​​nikakve simptome i latentno će se odvijati. Prvi se simptomi javljaju tek nakon 2-4 godine, u svakog trećeg bolesnika to su već simptomi metastaza u raku bubrega.

Opća simptomatologija dijeli se na urološku i neurološku. Potonje se očituje na sljedeći način:

• slabost;
• znojenje, osobito noću;
• povećana tjelesna temperatura;
• oticanje nogu.

Neizravno se patološki proces može otkriti povećanjem trajanja ESR-a u općoj analizi, kao i povećanom koncentracijom eritrocita. Laboratorijska dijagnostika također pokazuje višak kalcija, visoku tjelesnu temperaturu.

Prognoza metastatskog karcinoma bubrega također ovisi o brzini dijagnoze. Tipični urološki simptomi ukazuju na metastaze u trećini slučajeva:

• pojava nečistoća krvi u mokraći;
• crvasti cvrsti ukljuci u obliku uretera;
• bolovi u području projekcije bubrega;
• nelagoda u donjem dijelu leđa;
• bubrežna kolika - može nastati zbog začepljenja uretera krvnim ugruškom;
• otkrivanje pečata tijekom palpacije - svakih 5 pacijenata.

Najčešće su takvi simptomi karakteristični za rak bubrega stadija 4 ili 3 s metastazama u najbliže sentinel limfne čvorove.

Razvoj patologije

Metastaze u raku bubrega nastaju iz epitelnog tkiva bubrežnih tubula, zdjelice i čašica. Razvija se u trećine bolesnika. Ako je osoba podvrgnuta liječenju karcinoma, to joj ne daje samopouzdanje da se bolest neće ponoviti, čak i kad su tumor ili bubreg uklonjeni.

Metastaze se razvijaju i nakon 3 godine i nakon desetak. O primarnoj lokalizaciji tumora ovisi može li metastazirati u druge organe i sustave. Ako se zloćudna bolest ne liječi, tada će takvi bolesnici živjeti najviše godinu dana, a oko 15% bolesnika može živjeti i do dvije godine.

Širenje metastaza

Gdje metastaze raka bubrega ovise o njegovom obliku i stadiju, kao i o čimbenicima kao što su popratne bolesti. Metastaze se nalaze u takvim organima:

• pluća;
• kosti, kralježnica;
• jetra;
• mozak.

Rak bubrega s metastazama na plućima očituje se simptomima poput bolnosti u prsima, suznog kašlja s nečistoćama u krvi, otežanog disanja i osjećaja nedostatka kisika. Ako su metastaze male, takvi se lokalni simptomi možda neće pojaviti..

Koštane metastaze raka bubrega nalaze se u 20% bolesnika s dijagnozom ove vrste onkologije. Glavni simptomi su jaka bol, bolovi u kostima, pukotine i prijelomi. Ako se rak bubrega metastazira u kralježnici, paraliza se razvija zbog pritiska na leđnu moždinu.

Rak bubrega s metastazama u jetri popraćen je pojavom višestrukih nodularnih žarišta. Simptomi: umor, probavne smetnje, vrućica, bolovi u desnom hipohondriju, rjeđe žutica.

Metastaze u mozgu popraćene su širokim spektrom simptoma, koji ovise o lokalizaciji zloćudnog fokusa. Najčešće su glavobolja, napadaji, smanjen vid, utrnulost udova, nesanica.

Put oštećenja organa metastazama

Uzroci i mehanizam nastanka

Postoji popis predisponirajućih čimbenika za razvoj raka:

• loše navike, pušačima se dijagnosticira rak nekoliko puta češće od ostalih ljudi;
• pretilost;
• visoki krvni tlak;
• dijabetes;
• zarazne bolesti;
• rad u kemijskim pogonima, u prerađivačkim radnjama;
• produljena dijaliza;
• genetska predispozicija.

Metastaze raka bubrega nastaju u kasnim fazama bolesti - 3. ili 4.. Stanice raka se odvajaju i protok krvi i limfe provodi se kroz tijelo, proizvoljno se vežu za zdravu strukturu i počinju se razvijati. Prema statistikama, prvenstveno pate mozak, kosti i pluća. U rijetkim iznimkama, rak metastazira u početnim fazama razvoja bolesti. Terapija je komplicirana činjenicom da pacijentu prijete ozbiljne komplikacije, uključujući smrt. Kada se otkriju metastaze, obično se podijele u 2 skupine:

• primarni - prirodno nastaju tijekom progresije bolesti;
• sekundarni - nakon operacije uklanjanja tumora.

Isprva stanice raka mogu asimptomatski lutati tijelom i ne manifestirati se zbog dobre zaštitne funkcije tijela; ako je poremećena imunološka barijera, metastaze se razvijaju za nekoliko tjedana.

Inherentni simptomi

Kratkoća daha može biti simptom kćerkih tumora.
Klinička slika ovisi o mnogim čimbenicima, a ponajprije o lokalizaciji srednjoškolskog obrazovanja i razvoju bolesti. Među najčešćim simptomima su:

• pražnjenje mjehura krvlju;
• bol pri palpaciji tumora u području lokalizacije bubrega;
• stalni porast tlaka;
• otežano disanje kod pušača;
• varikozne manifestacije sjemene vrpce.

Dijagnostika

Fotografija s arsmed.lv

S utvrđenom dijagnozom maligne novotvorine u bubregu, metastaze se dijagnosticiraju različitim metodama, ovisno o njihovoj navodnoj lokalizaciji:

• RTG grudnog koša;
• fluorografija;
• CT;
• Magnetska rezonanca;
• PET-CT;
• scintigrafija.

Sama primarna žarišta potvrđuju se analizom razine kreatinina i uree, ESR-a, koncentracije kalcija i eritrocita. Analizom sastava mokraće određuje se okultna krv. Od instrumentalnih tehnika: ultrazvuk, MRI, doppler ultrazvuk za utvrđivanje širenja tumora u najbližim žilama.

Što su tumori bubrega??

Tumori bubrega klasificirani su prema podrijetlu:

• primarni - nastaju unutar organa;
• metastatski - prenosi se krvlju iz različitih zahvaćenih tkiva.

Lokalizacijom za novotvorine:

• jednostrano (rak desnog ili lijevog bubrega);
• dvostran;
• pojedinačni bubreg.

U odnosu na bubrežne strukture:

• parenhimski tumori;
• zdjelice.

Prema histološkoj strukturi na:

• benigni;
• maligni (češći).

Među malignim novotvorinama parenhima, najčešće su:

• karcinom bubrežnih stanica - najčešće dijagnosticiran u odraslih;
• Wilmsov tumor (koji se naziva i nefroblastom) - uglavnom su djeca bolesna;
• sarkom.

U zdjelici se razvijaju:

• prijelazni karcinom i pločasti stanični karcinom;
• mukozni žljezdani tumor;
• sarkom.

Liječnici-citolozi daju svoje mišljenje o promijenjenom tipu stanica

U terminologiji onkologa izraz "diferencijacija tumorskih stanica" koristi se za karakterizaciju stupnja malignosti znakova. Maligne stanice nastaju iz normalnih stanica i postupno gube svoje funkcije:

• diferencirani tumori mogu se razlikovati po tipu tkiva;
• slabo diferencirana - teško je uputiti se na određeni organ ili tkivo;
• nediferencirana - karakterizirana potpunim gubitkom funkcija, stanica se može samo umnožavati, ovo je najopasnija vrsta, karakterizirana brzim progresivnim rastom.

TNM sustav prihvaćen je u međunarodnoj klasifikaciji. Kombinacija alfanumeričkih oznaka ukazuje na:

• T (tumor) - veličina tumora, klijanje u okolna tkiva, nadbubrežne žlijezde, venski sustav;
• N (nodi limphatici) - zahvaćenost limfnih čvorova;
• M (metastaze) - proces metastaziranja.

Liječenje

Ako se pronađu metastaze u plućima, preporučit će se operacija resekcije zahvaćenog dijela pluća. Također, propisana je ciljana terapija lijekovima koji uništavaju zloćudne stanice bez utjecaja na stanje zdravih. Imunoterapija u ovom trenutku podržava prirodni imunitet kako bi se spriječilo slabljenje tijela. Kemoterapija se daje kako bi usporila napredovanje i spriječila daljnje metastaze.

Za liječenje sekundarnih žarišta u kostima koristi se radioterapija, u kralježnici - cyber nož, ozračivanje točno određenog područja. Pacijent uzima bisfosfonate kako bi spriječio gubitak kosti.

Kod metastaza u jetri rijetko se propisuje operacija, češće hormonalni lijekovi i kemoterapija. Sekundarna žarišta u mozgu su operabilna. Ako nije, dajte radiokirurgiju ili radioterapiju.

opće informacije

Maligna novotvorina nastaje kao rezultat malignosti (degeneracije) i nekontrolirane diobe normalnih stanica. Ako imunološki sustav izgubi sposobnost prepoznavanja takve transformacije i izravnavanja, karcinom aktivno raste i napada invazivna tkiva..
Najčešća metastaza je kralježnica. Epiduralne novotvorine čine oko 85% svih metastatskih lezija u tijelu, a 70% pacijenata razvija se u torakalnoj regiji.

Koliko žive s rakom bubrega s metastazama?

Prognoza raka bubrega s metastazama na plućima vrlo je individualna. Prosječna stopa preživljavanja tijekom 5 godina je 8-10%. Uklanjanjem metastaza, stopa preživljavanja povećava se na 11-15%.

Prognoza raka bubrega s metastazama u kostima je ista - u 8% u roku od 5 godina. To je zbog činjenice da se takva sekundarna žarišta praktički ne uklanjaju kirurški. Ako se pronađu metastaze u jetri, preživljavanje bez terapije manje je od godinu dana. U slučaju oštećenja mozga, prognoza je strogo individualna, jer ovisi o mjestu tumora..

Metastaze raka bubrega ubrzavaju dijagnozu, jer daju živopisnije simptome od primarnog tumora. Lokalizirano u jetri, koštanom tkivu, mozgu, plućima. Prognoza se određuje ovisno o lokalizaciji metastaza i stupnju oštećenja. Tipično uklanjanje i ciljana kemoterapija značajno poboljšavaju prognozu preživljavanja.

Autor: Vladislava Matveeva, liječnik, posebno za Nefrologiya.pro

Klasifikacija

Koštano tkivo tijela, uključujući kralježnicu, sastoji se od dvije vrste stanica: osteoblasta i osteoklasta. Prvi od njih sudjeluju u stvaranju osteoida, kalcifikaciji međustanične tvari i pokrivaju periost. Osteoklasti uništavaju stare stanice i u kombinaciji s osteoblastima kontroliraju količinu koštanog tkiva.

Ovisno o prevladavajućim procesima, metastaze u kralježnici dijele se na dvije vrste.

Dijagnosticirano u 90% bolesnika. Najčešće se takve metastaze u kralježnici javljaju kod adenokarcinoma bubrega, raka pluća i dojke. Histološki replicira tkivo izvornog tumora. Prodirući u kralježnicu, osteolitičke metastaze uzrokuju uništavanje kostiju i razvoj osteoskleroze.

Kako tumor raste, kortikalni sloj je unakažen i izražen, a pojavljuje se komponenta mekog tkiva plazme. Kralješci gube snagu i postaju nepotrebno lomljivi.

Metastaze u kralježnici u ovoj skupini opažaju se u 10% bolesnika, obično s rakom paratireoidne žlijezde, štitnjače i prostate. Oni provociraju aktivno stvaranje kostiju i kalcifikaciju matrice.

Osteoblastične metastaze u kralježnici karakteriziraju spor rast; na rendgenu se pojavljuju kao višestruko zamračivanje s neravnim obrisima. Koštana struktura kralježnice dobiva mrežu zbog zbijanja pojedinih područja.

Vrste metastaza u kralježnici klasificirane su uzimajući u obzir specifičnosti promjena u koštanoj supstanci.

1. Osteoklastične (osteolitičke) metastaze aktiviraju maligne stanice odgovorne za uništavanje koštanog tkiva. Rezultat je njegovo uništavanje. Radiografija pokazuje smanjenje visine intervertebralnih diskova;
2. Osteoblasti izazivaju nekontrolirani rast i povećanje gustoće kostiju. RTG otkriva povećanje volumena, promjenu oblika i "uočavanje" zahvaćenog tkiva.

Morfološka struktura karcinoma sekundarnog tipa je promjenjiva i ovisi o prirodi primarne novotvorine. Histološke studije mogu otkriti anaplastični karcinom, onkologiju skvamoznih stanica itd..

Dijagnoza se postavlja na temelju uzimanja u obzir kliničkih manifestacija, povijesti bolesti i dodatnih pregleda. U anamnezi treba obratiti posebnu pozornost na prisutnost malignih tumora koji mogu metastazirati na kralježnicu. Onkolozi uzimaju u obzir da se simptomi metastaza u kralježnici mogu pojaviti istodobno s primarnom novotvorinom ili nakon određenog razdoblja nakon radikalne medicinske intervencije.

Ako nema povijesti onkoloških slučajeva, to nije razlog za isključivanje pojave metastaza. Često je lokalizaciju primarne novotvorine teško odrediti čak i uz sveobuhvatan pregled.

O prisutnosti onkologije svjedoče pozitivni rezultati krvnog testa za tumorske markere. Pri prvoj sumnji na metastaze u kralježnici propisuje se rentgen. Ali na početku bolesti, specifični znakovi se možda neće vidjeti. Stoga se dodatno preporučuje podvrgavanje MRI, CT-u, scintigrafskom pregledu kostiju. Da bi se utvrdio primarni fokus, ultrazvuk trbušne zone, mamografski pregled.

Diferencijalna dijagnoza metastaza u kralježnici isključuje vaskularne lezije, komplikacije nakon upalnih procesa, demijelinizaciju i primarnu neoplaziju epiduralne zone.

Korisni video o raku bubrega

Popis izvora:

• Aliev MD i sur. Metode kirurškog liječenja metastaza raka bubrega s lezijama dugih cjevastih kostiju koje čuvaju organe // Oncourology. - 2006. - Ne. 1.
• Davydov MI i sur. Kirurško liječenje metastaza raka bubrega u plućima // Russian Journal of Oncology. - 2003. - Ne. 4. - S. 15-18.
• Semkov AS i sur. Kirurško liječenje metastaza u kostima karcinoma bubrega // Oncourology. - 2010. - Ne. 4.
• Veliev EI, Bogdanov A.B. Značajke metastaza raka bubrega, kirurško liječenje recidiva i metastaza. - 2005. - T. 6. - Ne. 3.

Kirurško liječenje plućnih metastaza na M0

Resekcije pluća (tumorska enukleacija, atipična resekcija, lobektomija, pleuropulmonektomija) za metastaze koje su se pojavile neko vrijeme nakon radikalnog liječenja u razdoblju od 6 do 242 mjeseca (20,2 godine ). U prosjeku su metastaze otkrivene nakon 88,8 mjeseci (7,4 godine).
Od 10 pacijenata u ovoj skupini, 8 je živih, 2 su umrla od napredovanja tumorskog procesa. Prosječni životni vijek 2 smrtna slučaja je 34,2 mjeseca od trenutka dijagnoze i 11 mjeseci nakon resekcije pluća.

U 8 osoba koje trenutno žive nakon resekcije pluća trebalo je od 12 dana do 993 dana (32,7 mjeseca), u prosjeku 17,7 mjeseci.

U 5 bolesnika resekcije pluća izvedene su 2 i 3 puta s razmakom od 1-5 mjeseci. Od toga su 3 živa i živjela su u prosjeku 24,3 mjeseca (2,0 godine) nakon prve resekcije pluća.

Prosječni životni vijek pacijenata kojima je dijagnosticiran rak bubrega (MR), koji su radikalno liječeni, koji su nakon toga razvili metastaze na plućima, ali resekcija pluća nije izvršena, bio je 18,4 mjeseca nakon nefrektomije (9 pacijenata umrlo je zbog progresije tumora).

Posebno se napominje slučaj pacijenta K., koji je bio podvrgnut radikalnoj nefrektomiji zbog karcinoma desnog bubrega T3N0M0. Nakon 3 godine, pacijentu su dijagnosticirane metastaze u oba pluća. Uklanjanje višestrukih metastaza iz oba pluća izvedeno je zauzvrat. Nakon 1 godine uklonjena je metastaza u maksilarnom sinusu. Trenutno prima ciljanu terapiju, nema podataka o nastavku bolesti.

Rak bubrega 4. faze: metastaze, simptomi, liječenje, prognoza

Rak bubrega zauzima 10. mjesto u strukturi onkoloških bolesti. Ova lokalizacija tumora poznata je po velikom potencijalu za metastaze..

Četvrti stadij karcinoma bubrežnih stanica (RCC) karakterizira njegovo širenje izvan bubrega i probiranje u druge organe.

U 25% slučajeva početnog otkrivanja RCC, četvrti stadij bolesti je već prisutan. I oko trećine pacijenata koji su podvrgnuti radikalnoj operaciji, nakon nekog vremena bilježi se napredovanje i generalizacija procesa. Dakle, možemo reći da više od polovice bolesnika s RCC ima posljednju fazu bolesti..

Definicija

Prema suvremenoj klasifikaciji, do 4. čl. Rak bubrega uključuje sljedeće uobičajene oblike:

• Tumor koji je izašao izvan organa i napada Gerotinu fasciju (ovo je gusta membrana koja okružuje bubreg zajedno s nadbubrežnom žlijezdom i masnim tkivom). Može se proširiti na susjedne organe - jetru, slezenu, debelo crijevo, gušteraču, dijafragmu, velike žile, kralježnicu. U ovom slučaju, udaljene metastaze možda neće biti.
• Neoplazma bilo koje veličine s osipanjem u dva ili više regionalnih limfnih čvorova.
• Postojeće metastaze u udaljenim organima, bez obzira na veličinu primarnog fokusa i oštećenja limfnih čvorova.

Rak bubrega u 4. fazi naziva se i generaliziranim ili diseminiranim RCC. Općenito, ova faza uključuje nekoliko skupina bolesnika koji se razlikuju u prognostičkom smislu. Očekivano trajanje života u metastatskom raku bubrega ovisi o mnogim čimbenicima i kreće se od nekoliko mjeseci do 5 godina.

Uzroci velike učestalosti kasnih stadija RCC-a

Rak bubrega dugo je asimptomatski. Veliki je uspjeh pronaći ga u ranim fazama konvencionalnim probirnim ultrazvukom. Najčešće se otkriva kao slučajni nalaz..

Ako se pacijent počne brinuti zbog bilo kakvih simptoma, to je obično dalekosežan proces. Ali čak i pojava bolova u donjem dijelu leđa nije uvijek alarmantna, jer u dobi od 60-70 godina leđa mogu boljeti svake sekunde. Štoviše, bolovi u početku nisu intenzivne, bolne su prirode..

Pojava metastaza nakon radikalne nefrektomije objašnjava se činjenicom da je teško identificirati mikroskopske probire, a ovaj je tumor neosjetljiv na citostatske lijekove, stoga nije razvijena pomoćna (postoperativna) terapija raka bubrega.

Metastatski putovi

Rak bubrega metastazira na limfogeni i hematogeni način. Limfogeno širenje ide na limfne čvorove smještene duž bubrežnih i velikih žila (paraaortni, parakavalni čvorovi).

Učestalost oštećenja različitih organa u hematogenim metastazama:

• u pluća (32%);
• kosti (25%);
• periferni limfni čvorovi (17%);
• mozak (11%);
• jetra (8%);
• nadbubrežne žlijezde;
• drugi bubreg.

Karcinom bubrežnih stanica rijetko metastazira na jedan organ, češće su to višestruke lezije.

Klinička slika

Ako se rak bubrega manifestira bilo kojim simptomima, to je obično već treća ili četvrta faza bolesti. Klasična trijada znakova RCC: bol, hematurija i opipljiva masa - ne tako česta (ne više od 8% slučajeva).

Ponekad se na ekstrarenalni sindrom može sumnjati na tumor bubrega:

• edem donjih ekstremiteta, proširene vene na obje noge, duboki venski tromboflebitis potkoljenice zbog kompresije donje šuplje vene;
• varikokela (proširenje vena sjemenske vrpce i skrotuma) kod muškaraca;
• stalno povišena tjelesna temperatura;
• smanjenje hemoglobina u krvi;
• povećanje broja crvenih krvnih zrnaca;
• astenija, gubitak težine;
• polineuropatija (bol i utrnulost udova);
• novonastala arterijska hipertenzija.

U 5% bolesnika bolest se odmah manifestira simptomima metastatskih lezija drugih organa. Na dijelu bubrega možda nema znakova ili su oni jedva primjetni (na primjer, mikrohematurija). Čak i mali (do 3 cm) maligni tumor bubrega može dati sliku raširenog karcinoma. Ali ipak, opći je trend sljedeći: što je tumor veći, to se brže i češće širi.

Simptomi pojave metastaza u drugim organima

Oštećenje pluća

Pojedinačni pregledi u plućima mogu biti asimptomatski i otkrivaju se samo na radiografijama i CT-u. U slučaju višestrukih metastaza, kao i lezija središnjih bronha, javljaju se sljedeći simptomi:

• otežano disanje pri naporu i u mirovanju;
• dugotrajni kašalj, može biti suh paroksizmalan ili s flegmom;
• primjesa krvi prilikom kašljanja ispljuvka;
• bolovi u prsima pri disanju.

Metastaze u kostima

U više od polovice slučajeva zahvaćene su lumbalna kralježnica i zdjelične kosti. Rak bubrega češće od ostalih onkoloških lokalizacija stvara usamljene (pojedinačne) metastaze u kosti. Ali postoje i diseminirane koštane lezije. Simptomi:

• bol je dugotrajna, stalna, ne prolazi u mirovanju, slabo se ublažava konvencionalnim analgeticima;
• patološki prijelomi kostiju (mogu se dogoditi čak i uz minimalni fizički utjecaj ili čak spontano);
• simptomi kompresije živčanih korijena ili leđne moždine s tumorskim čvorovima u kralježnici (utrnulost udova, oslabljeno kretanje, urinarna ili fekalna inkontinencija).

Metastaze u mozgu

• glavobolje pucajućeg karaktera, pojačane naginjanjem i u vodoravnom položaju;
• mučnina;
• konvulzije;
• simptomi neurološkog deficita: pareza ili paraliza, oslabljen vid, govor, utrnulost u polovici tijela, nesigurnost u hodu;
• psihička odstupanja.

Sekundarno oštećenje jetre

Pojedinačne metastaze u jetri možda se neće manifestirati na bilo koji način. Više žarišta obično daje sljedeću kliniku:

• bolovi u desnom hipohondriju;
• žutost bjeloočnice i kože;
• povećanje trbuha (ascites);
• širenje vena na prednjem trbušnom zidu;
• krvarenje - nos, hemoroidalni, gastrointestinalni.

Dijagnostika

Prvi korak u otkrivanju tumora bubrega je ultrazvuk. Obično se propisuje za lumbalnu bol ili promjene u pretragama urina..

Ako se na ultrazvuku otkrije patologija, obavezna studija je računalna tomografija retroperitonealnog prostora s intravenskim kontrastom (CT). To je standard za dijagnozu raka bubrega. Omogućuje vam precizno razlikovanje benignog tumora od zloćudnog, utvrđivanje njegove veličine, lokalne distribucije, oštećenja limfnih čvorova.

MRI se izvodi ako se sumnja na tumorsku trombozu bubrežne ili donje šuplje vene, u slučaju alergije na kontrast i u trudnica.

Nakon utvrđivanja prisutnosti tumora u bubregu, provodi se potraga za udaljenim metastazama. Bez obzira na simptome, svi pacijenti rade RTG ili CT pluća, kao i CT ili MRI trbušnih organa (radi otkrivanja metastaza u plućima i jetri). Računalna tomografija poželjnija je i informativnija od radiografije i ultrazvuka. Dakle, CT vam omogućuje da vidite lezije u plućima veličine nekoliko milimetara.

Potraga za metastazama u kostima i mozgu provodi se samo ako postoje znakovi iz tih organa, budući da je njihova asimptomatska lezija još uvijek vrlo rijetka.

U prisutnosti bolova u kostima, kao i povećanja alkalne fosfataze u krvi, propisana je scintigrafija kostiju ili MRI. Metoda će pokazati oštećenje bilo koje kosti, MRI - određeno područje od interesa, na primjer, lumbalna kralježnica.

Ako se sumnja na metastaze u mozgu - CT ili MRI mozga.

Biopsija bubrega u fazi 4 RCC provodi se kako bi se odredio njegov histološki tip za imenovanje ciljane terapije. Prolazi se kroz kožu debelom ili tankom iglom pod ultrazvučnim ili CT vodstvom. Razlikuju se sljedeće glavne morfološke varijante RCC:

• bistra stanica (hipernefroid) 85%;
• papilarni (7-10%) - 1. i 2. podvrsta;
• kromofobni (4-6%);
• onkocitni (2-3%);
• duktalni (1-2%).

Kromofobni i papilarni karcinomi tipa 1 manje su maligni i imaju bolju prognozu u pogledu očekivanog trajanja života u bolesnika s 4. stupnjem. Istodobno, karcinom bistrih stanica, kao najčešći, više se proučava u ciljanoj terapiji lijekovima..

Uz ove osnovne metode, pacijent s 4. stupnjem pregledava se kako bi se utvrdilo funkcionalno stanje svih organa i sustava. To je važno za pojašnjenje taktike liječenja..

Obratite posebnu pozornost na:

• razina hemoglobina;
• pokazatelji kreatinina, uree, LDH, serumskog kalcija;
• stanje zgrušavanja krvi;
• stupanj zatajenja srca ili dišnog sustava;
• razina tjelesne aktivnosti i sposobnost samopomoći određuje se Karnofskyjevom ljestvicom ili ECOG-om.

Napredak nakon operacije

Prema različitim izvorima, u 30-50% bolesnika koji su podvrgnuti radikalnoj nefrektomiji dijagnosticiraju se udaljene metastaze u različito vrijeme. Oko 80% lezija pojavljuje se u prve tri godine nakon operacije. Opisani su slučajevi stvaranja probira tumora nakon 10 godina, ali glavna pažnja i dalje treba biti unutar 5 godina nakon kirurškog uklanjanja tumora.

Identificiranje progresije bolesti u ranim fazama poboljšava prognozu, jer omogućuje uklanjanje pojedinačnih probira, a također povećava rezultate ciljane terapije (što je manja masa tumora, to je lakše djelovati na nju).

Prognostička klasifikacija karcinoma stadija 4

Svi pacijenti s RP stupnja 4 podijeljeni su u nekoliko skupina, koje se razlikuju u prognozi i preživljavanju. Postoje sljedeći kriteriji za nepovoljan tijek:

• Somatski status na Karnofskyjevoj ljestvici manje od 80%.
• Razina laktat dehidrogenaze (LDH) 1,5 puta je veća od normalne.
• Povećani kalcij u krvi.
• Smanjen hemoglobin.
• Vrijeme od dijagnoze do početka liječenja manje od 1 godine.
• Povećan broj neutrofila.
• Trombocitoza.

Na temelju gore navedenih kriterija postoje tri skupine:

1. Loša prognoza (više od 3 čimbenika rizika), stopa preživljavanja 6 mjeseci.
2. Umjerena prognoza (1-2 čimbenika) sa stopom preživljavanja od 14 mjeseci.
3. Povoljna prognoza (bez čimbenika rizika), medijan preživljenja 30 mjeseci.

Liječenje

Karcinom bubrežnih stanica u 4. fazi ne znači smrtnu kaznu. U nekim je slučajevima (iako vrlo rijetko) čak i potpuno izlječiv, u većini slučajeva podložan je kontroli, ne napreduje u pozadini složenih učinaka.

U liječenju posljednje faze RCC koriste se sve metode suvremene onkologije: kirurgija, terapija zračenjem, imunoterapija, sistemsko liječenje ciljanim lijekovima..

Kirurške metode

Kombinirani rad. Ovo je nefrektomija s resekcijom drugih organa kada u njima raste tumor ili uklanjanjem pojedinačnih metastaza. Takva intervencija idealno može biti radikalan tretman. Međutim, rijetko se provode, jer je teško pronaći pacijente pogodne za slijedeća stanja:

• Primarni tumor mora biti resektabilan.
• Indolentni (polako progresivni) tijek bolesti.
• Metastaze - pojedinačne, pristupačne resekcije i samo u jednom organu.
• Pacijent je općenito sposoban za ozbiljnu operaciju.

Uz radikalnu nefrektomiju, kirurzi imaju priliku izvesti resekciju jetre, uklanjanje slezene ili gušterače, hemikolektomiju. Istodobno se izrezuju retroperitonealni limfni čvorovi s metastazama.

Lobektomija ili pulmonektomija značajno poboljšavaju prognozu raka bubrega s metastazama na plućima.

Jednim ispadanjem do kralješka, zajedno s ortopedskim traumatologom, moguće ih je ukloniti.

Palijativna nefrektomija. Ovo je notorno neradikalna operacija. Izvodi se u bolesnika s višestrukim metastazama kako bi se smanjili simptomi opijenosti, ublažili bolovi i zaustavila hematurija. Studije su pokazale da pacijenti nakon nefrektomije žive duže od neoperiranih pacijenata.
Uz to, uklanjanje bubrega s primarnim tumorom tijekom terapije ciljanim lijekovima pridonosi stabilizaciji, pa čak i regresiji metastaza..

Palijativna embolizacija bubrežne arterije. Obično se izvodi za zaustavljanje krvarenja iz tumora u bolesnika kojima je nefrektomija kontraindicirana. Kateter se umetne u femoralnu arteriju i pomakne do bubrežne arterije pod rentgenskom kontrolom. Posebna embolizirajuća smjesa uzrokuje trombozu i dotok krvi u bubreg je prekinut.

Kemoterapija

Rak hipernefroida gotovo je neosjetljiv na citostatske lijekove. Stoga kemoterapija nije opravdana i ne preporučuje se..

Terapija radijacijom

Tumor nije vrlo osjetljiv na izlaganje zračenju. Stoga se metode radioterapije rijetko koriste:

• U palijativne svrhe u bolesnika s kontraindikacijama za operaciju.
• S metastazama u mozgu kako bi se smanjila njihova veličina i oslabili neurološki simptomi.
• Za metastaze u kostima radi smanjenja intenziteta boli.

Imunoterapija

Do nedavno je terapija interferonom alfa (INF) i interleukinom 2 (IL2) bila glavna metoda sistemskog liječenja bolesnika s RCC u fazi 4. Međutim, njegova je učinkovitost bila mala: rezultat je primijećen samo u 10-15% bolesnika, trajanje remisije bilo je 6-8 mjeseci.

Trenutno se monoterapija imunopreparatima za stadij 4 raka bubrega preporučuje samo u skupini s dobrom prognozom, ali se može kombinirati s ciljanom terapijom.

Ciljana terapija

To je tretman koji cilja ciljne molekule koje potiču rast tumora.

Ciljani lijekovi za RCC koriste se od početka ovog stoljeća. Najistučeniji mehanizam terapijskih učinaka kod karcinoma bistrih stanica. Mutacije u VHL (Van Hippel-Lindau) genu dovode do aktivacije vaskularnog epitelnog faktora rasta (VEGF) koji potiče progresiju tumora.

Glavni ciljevi blokade kod karcinoma bubrega su VEGF, receptori tirozin kinaze za čimbenike rasta i signalni protein m-TOR.

Trenutno je odobreno 7 ciljanih lijekova koji ciljaju različite ciljeve:

Inhibitori tirozin kinaze. Uzimaju se oralno u obliku tableta.

• Sorafenib;
• Sunitinib;
• Pazopanib;
• Aksitinib.

Monoklonska antitijela VEGF.

• Bevacizumab. Intravenski 1 put u 2 tjedna.

• Temsirolimus. IV tjedno.
• Everolimus. Unutra u tabletama.

U bolesnika s dobrom prognozom, ograničenim širenjem (uglavnom s metastazama samo na plućima), moguća je monoterapija IFN-om ili IL2, uz pažljivo promatranje i uključivanje ciljanih lijekova tijekom napredovanja.

U svim prognoznim skupinama prva linija terapije obično je Bevacizumab + ELISA ili Sunitinib, Pazopamid. U bolesnika s teškim popratnim bolestima moguće je započeti sa Sorafenibom.

Kada bolest napreduje, propisani su visoko selektivni inhibitor tirozin kinaze Axitinid ili m-TOR blokatori Temsirolimus i Everolimus.

Liječenje se provodi kontinuirano tijekom života ili dok se ne razvije napredovanje ili nepodnošljiva toksičnost.

Glavne nuspojave ciljanih lijekova su:

• slabost, astenija;
• arterijska hipertenzija;
• proljev;
• osip na koži, svrbež;
• hipotireoza;
• neutropenija.

Prognoza

Prognoza za metastatski rak bubrega je loša. Bez liječenja, životni vijek je u prosjeku 6-8 mjeseci. Međutim, moderne terapije značajno povećavaju preživljavanje. To se može pratiti prema modelu koji je sastavio Heng (2010).

Načelo moderne onkologije je liječenje raka u bilo kojoj fazi, uključujući i četvrtu. Treba se liječiti kao bilo koja kronična bolest: ako se ne može izliječiti, možete pokušati kontrolirati.