Moskovska medicinska akademija. I.M.Sechenov
Plućno krvarenje podrazumijeva se kao izljev značajne količine krvi u lumen bronha. Pacijent obično iskašljava tekuću krv ili krv pomiješanu s ispljuvkom.
U kliničkoj se praksi konvencionalno razlikuju plućno krvarenje i hemoptiza. Razlika između plućnog krvarenja i hemoptize uglavnom je kvantitativna..
Hemoptiza je prisutnost pruga krvi u ispljuvku ili slini, oslobađanje pojedinačnih bljuvaca tekuće ili djelomično zgrušane krvi.
Kod plućnih krvarenja značajna količina krvi kašlja se odjednom, kontinuirano ili povremeno. Ovisno o količini izolirane krvi, krvarenje se razlikuje između malog (do 100 ml), srednjeg (do 500 ml) i velikog ili obilnog (preko 500 ml). Treba imati na umu da pacijenti i oni oko njih imaju tendenciju pretjerivanja u količini izlučene krvi. Pacijenti možda neće iskašljati dio krvi iz respiratornog trakta, već aspirirati ili progutati. Stoga je kvantitativna procjena gubitka krvi kod plućnih krvarenja uvijek približna..
Obilno plućno krvarenje opasno je po život i može brzo dovesti do smrti. Uzroci smrti su asfiksija ili daljnje komplikacije krvarenja poput aspiracijske upale pluća, progresije tuberkuloze, plućne bolesti srca.
Patogeneza i patološka anatomija
Uzroci i izvori plućnog krvarenja vrlo su raznoliki. Ovise o strukturi plućnih bolesti i poboljšanju metoda njihovog liječenja..
Relativno nedavno, prije 40-50 godina, većina plućnih krvarenja primijećena je u bolesnika s destruktivnim oblicima tuberkuloze, apscesa, gangrene i rastućeg karcinoma pluća. Izvorima krvarenja smatrali su se uglavnom žile plućne cirkulacije - isušene grane plućne arterije. Trenutno se plućna krvarenja češće javljaju iz krvnih žila u kroničnim nespecifičnim plućnim bolestima, prvenstveno u kroničnom bronhitisu. U bolesnika s tuberkulozom, plućno krvarenje je često komplicirano infiltrativnim oblicima, kazeoznom upalom pluća, fibro-kavernoznom tuberkulozom. Ponekad se krvarenje javlja kod cirotične tuberkuloze ili post-tuberkulozne pneumofibroze. Ostali uzroci plućnog krvarenja su gljivične i parazitske lezije pluća i, prije svega, aspergilom u rezidualnoj šupljini ili zračna cista. Rjeđe je izvor krvarenja povezan s bronhijalnim karcinoidom, bronhiektazijama, bronhiolitisom, stranim tijelom u plućnom tkivu ili u bronhu, plućnim infarktom, endometriozom, bolešću mitralnog zaliska s hipertenzijom u plućnoj cirkulaciji, komplikacijama nakon operacije pluća. Krvarenje se može pojaviti i kod Goodpasture i Wegenerovog sindroma, u slučajevima zatvorene traume pluća i dišnih putova.
Do obilnog plućnog krvarenja može doći ako aneurizma aorte prodre u lijevi glavni bronh.
Morfološka osnova za krvarenje u većini slučajeva su aneurizmički proširene i prorijeđene bronhijalne arterije, zamotane i krhke anastomoze između bronhijalnih i plućnih arterija na različitim razinama, ali uglavnom na razini arteriola i kapilara. Posude tvore zone hipervaskularizacije s povišenim krvnim tlakom. Arozija ili puknuće tako krhkih žila u sluznici ili u submukoznom sloju bronha uzrokuje krvarenje u plućno tkivo i bronhijalno stablo. Javljaju se plućna krvarenja različite težine. Rjeđe se krvarenje javlja zbog uništavanja krvožilnog zida tijekom gnojno-nekrotičnog procesa ili iz granulacija u bronhu ili šupljini.
Klinička prezentacija i dijagnoza
Plućno krvarenje javlja se češće u muškaraca srednje i starije dobi. Počinje hemoptizom, ali može se dogoditi iznenada, u pozadini dobrog stanja. U pravilu je nemoguće predvidjeti mogućnost i vrijeme krvarenja. Grimizna ili tamna krv kašlja kroz usta u čistom obliku ili zajedno s flegmom. Krv se također može izlučiti kroz nos. Krv je obično pjenasta i ne zgrušava se.
Uvijek je važno utvrditi prirodu osnovnog patološkog procesa i utvrditi izvor krvarenja. Takva je dijagnostika često vrlo teška čak i kada se koriste suvremene rendgenske i endoskopske metode..
Pri razjašnjavanju anamneze obraća se pažnja na bolesti pluća, srca, krvi. Informacije dobivene od pacijenta, njegove rodbine ili liječnika koji su ga promatrali mogu imati važnu dijagnostičku vrijednost. Dakle, kod plućnih krvarenja, za razliku od krvarenja iz jednjaka ili želuca, krv se uvijek izlučuje uz kašalj i pjena je. Grimizna boja krvi označava njezin ulazak iz bronhijalnih arterija, a tamna boja - iz plućnog arterijskog sustava. Krv iz plućnih žila je neutralna ili alkalna, a krv iz žila probavnog trakta obično je kisela. Povremeno se mikroskopski pregled kiselinski postojanih bakterija može naći u ispljuvku koji izlučuju bolesnici s plućnim krvarenjem, što odmah dovodi do osnovane sumnje na tuberkulozu. Sami pacijenti rijetko osjećaju iz kojeg pluća ili iz kojeg dijela se ispušta krv. Subjektivni osjećaji pacijenta često nisu istiniti i treba ih procijeniti s oprezom.
Da bi se isključilo krvarenje iz gornjih dišnih putova, potrebno je pregledati nazofarinks, u teškoj situaciji uz sudjelovanje otorinolaringologa. Nakon normalnog fizikalnog pregleda potreban je rendgenski pregled pluća - radiografija u dvije projekcije i, ako je moguće, puno informativnija metoda - računalna tomografija.
Daljnje taktike dijagnostike su individualne. Ovisi o stanju pacijenta, prirodi osnovne bolesti, nastavku ili prestanku krvarenja i trebao bi biti usko povezan s liječenjem.
Bronhoskopija za plućno krvarenje smatrana je kontraindiciranom prije 20-25 godina. Trenutno je, zahvaljujući poboljšanju upravljanja anestetikom, aparatima i tehnikom istraživanja, bronhoskopija postala najvažnija metoda za dijagnozu i liječenje plućnih krvarenja. Do sada je to jedini način koji vam omogućuje da pregledate dišne putove i izravno vidite izvor krvarenja ili da točno odredite bronh iz kojeg se izlučuje krv. Za bronhoskopiju u bolesnika s plućnim krvarenjem koriste se i kruti i fleksibilni bronhoskop (fibrobronhoskop). Kroz kruti bronhoskop možete učinkovitije sisati krv i bolje provjetravati pluća, a kroz fleksibilni je moguće pregledavati manje bronhije.
Da bi se identificirao izvor krvarenja, često omogućuje radiopaque pregled bronhijalnih arterija - arteriografija. Za bronhijalnu arteriografiju, femoralna arterija se probija u lokalnoj anesteziji, a posebni kateter uvodi se u aortu, a zatim u usta bronhijalne arterije metodom Seldinger. Nakon uvođenja radioaktivne kontrastne otopine, na slikama se nalaze izravni ili neizravni znakovi plućnog krvarenja. Izravni znak je oslobađanje kontrastne krvi izvan posude (slika 1). Neizravni znakovi plućnog krvarenja su širenje mreže bronhijalnih arterija (hipervaskularizacija) u određenim područjima pluća, aneurizmalna vazodilatacija, prisutnost anastomoza između bronhijalnih i plućnih arterija, tromboza perifernih grana bronhijalnih arterija (slika 2).
Liječenje
Mogućnosti učinkovite prve pomoći za plućno krvarenje, za razliku od svih vanjskih krvarenja, vrlo su ograničene..
Izvan bolnice, pacijent s plućnim krvarenjem važan je za ispravno ponašanje medicinskih stručnjaka od kojih pacijent i njegova okolina zahtijevaju brzu i učinkovitu akciju. Te bi se akcije trebale sastojati u hitnoj hospitalizaciji pacijenta. Paralelno s tim, pacijenta pokušavaju uvjeriti da se ne boji gubitka krvi i instinktivno da ne suzdržava kašalj. Naprotiv, važno je iskašljati svu krv iz respiratornog trakta. Kako bi se postigli bolji uvjeti za iskašljavanje krvi, položaj pacijenta tijekom prijevoza treba biti sjedeći ili polu sjedeći.
Potrebno je hospitalizirati pacijenta s plućnim krvarenjem u specijaliziranoj bolnici s uvjetima za bronhoskopiju, kontrastni rendgenski pregled krvnih žila i kirurško liječenje plućnih bolesti.
U bolnici se pacijentu osigurava odmor u polusjedećem položaju. Mjeri se krvni tlak (BP). Bojom krvi koja iskašljava određuje se izvor krvarenja - bronhijalne arterije (grimizna krv) ili grane plućne arterije (tamna krv). Metode zaustavljanja plućnih krvarenja mogu biti farmakološke, endoskopske, rendgenske endovaskularne i kirurške.
Farmakološke metode uključuju kontroliranu arterijsku hipotenziju, koja je vrlo učinkovita za krvarenje iz žila sustavne cirkulacije - bronhijalnih arterija. Snižavanje krvnog tlaka na 85-90 mm Hg. Umjetnost. stvara povoljne uvjete za trombozu i zaustavljanje krvarenja. U tu svrhu koristi se jedan od sljedećih lijekova za kontrolu tlaka..
1. Arfonad - 0,05-0,1% otopina u 5% otopini glukoze ili u izotoničnoj otopini natrijevog klorida intravenozno (30-50 kapi u minuti, a zatim više).
2. Natrijev nitroprusid - otopina 0,25-10 μg / kg / min - intravenozno.
3. Pentamin - 0,5-1 ml 5% intramuskularno - djelovanje za 5-15 minuta.
4. Nitrosorbid - 0,01 g (2 tablete pod jezikom), može se kombinirati s inhibitorima enzima koji pretvaraju angiotenzin.
U slučajevima krvarenja iz plućne arterije, tlak u njoj se smanjuje intravenskom primjenom aminofilina (5–10 ml 2,4% -tne otopine aminofilina razrijedi se u 10–20 ml 40% -tne otopine glukoze i ubrizga u venu 4–6 min).
Kod svih plućnih krvarenja, za neko povećanje zgrušavanja krvi, može se intravenozno ubrizgati inhibitor fibrinolize, 5% otopina aminokaproične kiseline u izotoničnoj otopini natrijevog klorida, do 100 ml. Često preporučena intravenska primjena kalcijevog klorida, uporaba dicinona i vikasola nije bitna za zaustavljanje plućnih krvarenja i stoga se ne može preporučiti.
S malim i srednjim plućnim krvarenjem, kao i u slučajevima nemogućnosti brze hospitalizacije bolesnika u specijaliziranoj bolnici, farmakološke metode mogu zaustaviti plućno krvarenje u 80-90% bolesnika.
Endoskopska metoda zaustavljanja plućnog krvarenja je bronhoskopija s izravnim učinkom na izvor krvarenja (dijatermokoagulacija, laserska fotokoagulacija) ili s začepljenjem bronha u koji krv ulazi. Izravno djelovanje posebno je učinkovito kod krvarenja iz tumora bronha.
Lik: 1. Bronhijalna arteriografija u bolesnika s plućnim krvarenjem. Oštro proširena desna bronhijalna arterija je kontrastna. Hipervaskularizacija i prodor kontrastne krvi izvan žila. Strelice označavaju grane plućne arterije nasuprot arterioarterijskim anastomozama..
Lik: 2. Bronhijalna arteriografija u bolesnika s zaustavljenim plućnim krvarenjem iz lijevog pluća. Tromboza bronhijalne arterije.
Lik: 3. Bronhijalna arteriografija u bolesnika s krvarenjem iz desnog pluća. Hipervaskularizacija s oslobađanjem kontrastne krvi izvan žila.
Lik: 4. Bronhijalna arteriografija u istog bolesnika nakon začepljenja periferne bronhijalne arterije. Krvarenje je prestalo.
Okluzija bronhija može se koristiti za masivna plućna krvarenja. Okluzija se provodi spužvom od pjene, silikonskim balonskim kateterom, tamponadom gaze. Trajanje ove okluzije može varirati, ali obično su dovoljna 2-3 dana. Okluzija bronha omogućuje vam sprečavanje aspiracije krvi u druge dijelove bronhijalnog sustava i ponekad trajno zaustavlja krvarenje. Ako je potrebna naknadna operacija, začepljenje bronha omogućuje povećanje vremena za pripremu za operaciju i poboljšanje uvjeta za njezinu provedbu.
U bolesnika s zaustavljenim krvarenjem bronhoskopiju treba obaviti što ranije, po mogućnosti u prva 2-3 dana. To često može identificirati izvor krvarenja. Obično je to segmentni bronh s ostacima zgrušane krvi. Nastavak krvarenja bronhoskopijom, u pravilu, ne izaziva.
Učinkovita metoda za zaustavljanje plućnog krvarenja je rentgenska endovaskularna okluzija posude koja krvari. Terapijska okluzija bronhijalne arterije provodi se odmah nakon bronhijalne arteriografije i pročišćene topikalne dijagnoze krvarenja. Kroz kateter se unose komadići teflonskog velura, silikonske kuglice, fibrinska spužva, autologni krvni ugrušci, a u prisutnosti široke posude posebna metalna spirala s vlaknima od teflonskih niti. Možete koristiti druge materijale koji pridonose trombozi i zaustavljanju krvarenja iz bronhijalne arterije..
U slučaju krvarenja iz plućnog arterijskog sustava, za privremenu hemostazu može se izvršiti kateterizacija i privremena okluzija balonske arterije..
Ako su konzervativne mjere neučinkovite ili stanja koja izravno ugrožavaju život pacijenta, potrebno je procijeniti indikacije i kontraindikacije za operativni zahvat.
Operacije za plućno krvarenje mogu biti hitne, hitne, odgođene i planirane. Hitne operacije izvode se tijekom krvarenja, hitne - nakon zaustavljanja krvarenja, a odgođene ili planirane - nakon zaustavljanja krvarenja, posebni pregled i potpuna predoperativna priprema. Primjer indikacije za hitnu operaciju može biti hemoptiza kod pacijenta s aneurizmom aorte - znak prijetećeg proboja. Ako se utvrde indikacije za operaciju, obratite pažnju na njezinu pravodobnu provedbu. Taktike iščekivanja često dovode do ponovljenog krvarenja, aspiracijske upale pluća, napredovanja bolesti (slike 3, 4).
Glavna operacija za plućno krvarenje je resekcija pluća uz uklanjanje zahvaćenog dijela i izvora krvarenja. Mnogo rjeđe, uglavnom u slučajevima krvarenja u bolesnika s plućnom tuberkulozom, mogu se koristiti kolapsohirurške intervencije (torakoplastika, ekstrapleuralno punjenje), kao i kirurška okluzija bronha, ligacija bronhijalnih arterija.
Nakon obilnog krvarenja, ponekad će biti potrebno djelomično nadoknaditi izgubljenu krv. U tu svrhu koriste se masa eritrocita i svježe smrznuta plazma..
Tijekom i nakon operacije plućnog krvarenja, bronhoskopija je neophodna za sanaciju bronha, jer preostala tekućina i zgrušana krv u njima doprinosi razvoju aspiracijske upale pluća.
Nakon zaustavljanja plućnog krvarenja, za prevenciju aspiracijske upale pluća i pogoršanja tuberkuloze, potrebno je propisati antibiotike širokog spektra, a bolesnicima s tuberkulozom - i anti-tuberkulozne lijekove..
Osnova za prevenciju plućnih krvarenja je pravovremeno i učinkovito liječenje plućnih bolesti. U slučajevima potrebe za kirurškim liječenjem plućnih bolesti u bolesnika s anamnezom krvarenja, poželjno je pravovremeno i planirano provesti kiruršku intervenciju. U slučajevima potrebe za kirurškim liječenjem plućnih bolesti u bolesnika s anamnezom krvarenja, poželjno je pravovremeno i planirano izvršiti kiruršku intervenciju..
Bilježnica za ftizijatra - tuberkuloza
- Doze i načini primjene lijekova protiv tuberkuloze
- Liječenje bolesnika s tuberkuloznim empiemom
- Tuberkulozni meningitis: što je to
- Kazeozna (skuta) upala pluća
- Korektivna torakoplastika za tuberkulozu
- Dijagnoza respiratorne tuberkuloze
Plućno krvarenje - dijagnoza i liječenje
Perelman M.I., Koryakin V.A..
Plućno krvarenje se podrazumijeva kao izljev značajne količine krvi u lumen bronha praćen kašljanjem kroz gornji dišni put..
U kliničkoj praksi razlikuju se hemoptiza i plućno krvarenje. Razlika između plućnog krvarenja i hemoptize uglavnom je kvantitativna..
Hemoptiza - prisutnost pruga krvi u ispljuvku ili slini, oslobađanje pojedinih bljuvaca tekućine ili zgrušane krvi. Kod plućnih krvarenja značajna količina čiste krvi kašlje - odjednom, kontinuirano ili povremeno.
Ovisno o količini izolirane krvi, razlikuju se krvarenja: mala (do 100 ml), srednja (do 500 ml) i velika ili obilna (preko 500 ml).
Treba imati na umu da pacijenti i oni oko njih imaju tendenciju pretjerivanja u količini izlučene krvi. S druge strane, dio krvi iz respiratornog trakta može se usisati ili progutati. Stoga su kvantitativne procjene volumena plućnog krvarenja i gubitka krvi uvijek približne..
Patogeneza i patološka anatomija. Uzroci i izvori plućnog krvarenja mijenjaju se promjenom strukture plućnih bolesti i poboljšanjem metoda liječenja.
U novije vrijeme, prije 30-40 godina, većina plućnih krvarenja primijećena je u bolesnika s destruktivnim oblicima tuberkuloze, apscesima, gangrenom i rastućim rakom pluća. Izvori krvarenja uglavnom su bile žile plućne cirkulacije - isušene grane plućne arterije.
Situacija se sada promijenila. Većina plućnih krvarenja opaža se kod kroničnih nespecifičnih bolesti pluća, prvenstveno kod kroničnog bronhitisa.
Morfološka osnova za krvarenje su aneurizmički proširene i prorijeđene bronhijalne arterije, vijugave i krhke anastomoze između bronhijalnih i plućnih arterija na različitim razinama, ali uglavnom na razini arteriola i kapilara.
Posude ovog sustava tvore zone hipervaskularizacije s visokim, gotovo aortnim krvnim tlakom. Arozija ili puknuće takvih krhkih žila na sluznici ili submukoznom sloju bronha uzrokuje plućno krvarenje različite težine.
U bolesnika s tuberkulozom, plućna krvarenja često kompliciraju fibrokavernoznu, destruktivnu infiltrativnu tuberkulozu, a ponekad i primarnu tuberkulozu u prisutnosti limfoidulobronhijalnih fistula.
Ponekad se javlja krvarenje kod post-tuberkulozne pneumoskleroze. U akutnim oblicima tuberkuloze, krvarenje se češće opaža iz plućnih arterija, u kroničnim oblicima - iz bronhijalnih.
Dijagnostika. Plućno krvarenje kod tuberkuloze treba razlikovati od krvarenja kod drugih bronhopulmonalnih bolesti - apscesa, posebno gangrene i infarkta pluća, destruktivne upale pluća, bronhiektazija, dobroćudnih i malignih tumora, cista, plućne endometrioze, gljivičnih i parazitskih bolesti na plućima, stranih postoperativnih.
Krvarenje se može javiti i kod zatvorene traume pluća i dišnih putova te kod brojnih drugih bolesti: stenoza mitralne valvule, reumatski vaskulitis, hemoragijska dijateza, proboj aneurizme aorte u bronhu.
Plućno krvarenje češće je u muškaraca srednje i starije dobi. Počinje hemoptizom ili se javlja iznenada, u pozadini dobrog stanja. Obično je nemoguće predvidjeti mogućnost i vrijeme krvarenja..
Grimizna ili tamna krv kašlja kroz usta u čistom obliku ili zajedno s flegmom. Krv se također može izlučiti kroz nos. Krv s plućnim krvarenjem je pjenasta, ne zgrušava se.
Obilno plućno krvarenje velika je opasnost za život i može dovesti do smrti bolesnika s tuberkulozom. Uzroci smrti su asfiksija ili aspiraciona upala pluća koja se dalje razvija, napredovanje tuberkuloze i plućno zatajenje srca..
Svakog pacijenta s plućnim krvarenjem treba hitno hospitalizirati, ako je moguće u specijaliziranoj bolnici uz dostupnost uvjeta za bronhoskopiju, kontrastni rentgenski pregled bronhijalnih arterija i kirurško liječenje plućnih bolesti.
Pacijenta treba transportirati u sjedećem ili polu sjedećem položaju. Pacijent mora iskašljati krv koja ulazi u respiratorni trakt, rizik od pojačanog krvarenja prilikom kašljanja mnogo je manji od rizika od gušenja.
Kod plućnih krvarenja potrebno je utvrditi prirodu osnovnog patološkog procesa i utvrditi izvor krvarenja. Ova je dijagnoza ponekad vrlo teška čak i kada se koriste složene rendgenske i endoskopske metode..
Pri razjašnjavanju anamneze obraća se pažnja na bolesti pluća, srca, krvi. Informacije dobivene od pacijenta, njegove rodbine ili liječnika koji su ga promatrali mogu imati važnu dijagnostičku vrijednost..
Kod plućnih krvarenja, za razliku od krvarenja iz jednjaka ili želuca, krv se uvijek izlučuje uz kašalj. Grimizna boja krvi, u pravilu, označava njezin ulazak iz bronhijalnih arterija, tamna boja - iz plućnog arterijskog sustava. Reakcija izolirane krvi iz plućnih žila je neutralna ili alkalna, dok krv iz žila probavnog trakta obično ima kiselu reakciju.
Ponekad se MBT može naći u ispljuvku koji luče bolesnici s plućnim krvarenjem.
Sami pacijenti rijetko osjećaju iz kojeg pluća ili iz kojeg dijela se ispušta krv. Vrlo često pacijentovi subjektivni osjećaji ne odgovaraju stvarnosti i treba ih procijeniti s oprezom.
Bronhoskopski pregled. S plućnim krvarenjem prije 15-20 godina bronhoskopija se smatrala kontraindiciranom. Trenutno je, zahvaljujući poboljšanju upravljanja anestetikom i tehnike istraživanja, bronhoskopija postala najvažnija metoda za dijagnozu i liječenje plućnih krvarenja..
To je zasad jedini način koji vam omogućuje da pregledate dišne putove i izravno vidite izvor krvarenja, na primjer, limfoidulobronhijalnu fistulu, ili da točno utvrdite bronh iz kojeg se oslobađa krv.
Rentgenska metoda je informativna u dijagnozi plućnog krvarenja. Rutinsko rendgensko ispitivanje u obliku rendgena u dvije projekcije neophodno je u svim slučajevima.
Daljnje taktike dijagnostike su individualne. Ovisi o bolesnikovom stanju, prirodi osnovne bolesti, nastavku ili prestanku krvarenja i trebao bi biti usko povezan s liječenjem..
Konvencionalna i računalna tomografija, bronhijalna arteriografija vrlo su informativne metode rendgenskog pregleda..
U bolesnika s plućnim krvarenjem takozvane nejasne etiologije, bronhijalna arteriografija često otkriva izvor krvarenja - na slikama se nalaze izravni i neizravni znakovi plućnog krvarenja.
Izravni znakovi uključuju oslobađanje kontrastnog sredstva izvan vaskularne stijenke. Neizravni znakovi plućnog krvarenja su širenje mreže bronhijalnih arterija (hipervaskularizacija) na određenim područjima pluća, pojava mreže anastomoza između sustava bronhijalnih i plućnih arterija, aneurizmalna vazodilatacija, tromboza perifernih grana bronhijalnih arterija.
Liječenje. Najučinkovitija metoda za zaustavljanje plućnog krvarenja je začepljenjem posude koja krvari. Okluzija (blokada) bronhijalne arterije može se provesti kateterom neposredno nakon bronhijalne arteriografije i pročišćene topikalne dijagnoze krvarenja.
Da bi se to učinilo, kroz kateter se uvode komadići teflonskog velura, silikonske kuglice, fibrinska spužva, autologni krvni ugrušci, a u slučaju vrlo široke posude posebna metalna spirala s nitima od teflonskih niti. Možete koristiti druge materijale koji pridonose trombozi i zaustavljanju krvarenja iz bronhijalnih arterija..
S krvarenjem iz plućnog arterijskog sustava, može se provesti kateterizacija i privremena okluzija balonske arterije radi privremene hemostaze..
S bronhoskopijom je u nekim slučajevima moguće privremeno zaustaviti krvarenje začepljenjem bronha, na primjer, pjenom ili kolagen spužvom. Takva okluzija omogućuje sprječavanje aspiracije krvi u druge dijelove bronhijalnog sustava, u nekim slučajevima, da konačno zaustavi krvarenje i, ako je potrebna naknadna operacija, poveća vrijeme pripreme i poboljša uvjete za njezinu provedbu..
Krvarenje iz bronhijalnog tumora može se zaustaviti kroz bronhoskop laserskom fotokoagulacijom. U slučaju masivnog plućnog krvarenja, bronhoskopiju treba izvesti s punom spremnošću za veliku operaciju na plućima.
Nakon zaustavljanja krvarenja, bronhoskopiju treba obaviti što je ranije moguće, po mogućnosti u prva 2-3 dana. U ovom je slučaju često moguće odrediti segmentni bronh - izvor krvarenja - prisutnošću ostataka zgrušane krvi u njemu. Bronhoskopija, u pravilu, ne izaziva ponovno krvarenje.
Konzervativne, terapijske mjere široko se koriste za mala i srednja plućna krvarenja. Liječenje se sastoji u propisivanju odmora u polusjedećem položaju pacijenta, snižavanju krvnog tlaka u sustavu bronhijalnih arterija ili plućne arterije, povećanju zgrušavanja krvi.
Smanjenje krvnog tlaka u bronhijalnim arterijama postiže se intravenskom primjenom natrijevog nitroprusida, arfonade.
Maksimalni krvni tlak ne smije biti niži od 90 mm Hg. Umjetnost. Tlak u plućnom arterijskom sustavu smanjuje se nametanjem venskih turnira na udove, intravenskom primjenom aminofilina.
Da bi se pojačalo zgrušavanje krvi, intravenozno se ubrizgava 10% otopina kalcijevog klorida ili glukonata, 1% otopina protamin sulfata, inhibitor fibrinolize - 5% otopina e-aminokaproične kiseline.
Uz obilno krvarenje, možda će biti potrebno djelomično nadoknaditi izgubljenu krv. U tu svrhu bolje je koristiti masu eritrocita i svježu smrznutu plazmu. Za prevenciju aspiracijske upale pluća i pogoršanje procesa potrebno je propisati antibiotike širokog spektra i lijekove protiv tuberkuloze.
U bolesnika s plućnom tuberkulozom brza kontrola krvarenja može se olakšati nametanjem umjetnog pneumotoraksa, pneumoperitoneuma.
Općenito, diferencirana uporaba navedenih terapijskih mjera omogućuje zaustavljanje plućnih krvarenja u 80-90% bolesnika..
Uz neučinkovitost ovih metoda, kao i kod stanja koja izravno ugrožavaju život pacijenta, indicirana je kirurška intervencija.
Operacije za plućno krvarenje mogu biti hitne - tijekom krvarenja, hitne - nakon zaustavljanja krvarenja i odgođene ili planirane, - nakon zaustavljanja krvarenja, posebni pregled i potpuna predoperativna priprema.
Postoje slučajevi kada je hitna kirurška intervencija prijeko potrebna, na primjer, u slučaju arrozije plućne arterije kazeoznim nekrotičnim limfnim čvorom ili pojave aortobronhijalne fistule.
U drugim je slučajevima također potrebno obratiti pažnju na pravodobnost operacije, ako se utvrde indikacije za nju. Taktike iščekivanja često dovode do ponovljenih krvarenja, aspiracijske upale pluća i progresije bolesti.
Glavna operacija za plućno krvarenje je resekcija pluća uklanjanjem zahvaćenog dijela i izvora krvarenja.
Puno rjeđe, u posebnim slučajevima, mogu biti indicirane kolapsne kirurške intervencije (torakoplastika, ekstrapleuralna pneumoliza), okluzija bronha, ligacija bronhijalnih arterija, kavernotomija s ligacijom krvnih žila.
Tijekom i nakon operacije plućnog krvarenja potrebno je provesti bronhoskopiju za sanaciju bronha, jer preostala tekućina i zgrušana krv u njima uzrokuje razvoj aspiracijske upale pluća.
Prevencija plućnih krvarenja sastoji se u pravodobnom, moguće ranom i učinkovitom liječenju tuberkuloze i drugih bronhopulmonalnih bolesti.
Plućno krvarenje
Sav sadržaj iLive pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi se osiguralo da bude što precizniji i stvarniji.
Imamo stroge smjernice za odabir izvora informacija i povezujemo samo s uglednim web mjestima, akademskim istraživačkim institucijama i, gdje je to moguće, dokazanim medicinskim istraživanjima. Napominjemo da su brojevi u zagradama ([1], [2] itd.) Poveznice na takve studije koje se mogu kliknuti.
Ako smatrate da je bilo koji naš sadržaj netočan, zastario ili na bilo koji drugi način sumnjiv, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Sindrom difuznog alveolarnog krvarenja je trajno ili ponavljajuće plućno krvarenje.
Tijekom proteklih desetljeća opisano je stotinjak različitih nozoloških oblika, zakompliciranih plućnim krvarenjem (PA). Međutim, češće se takvom krvarenju dijagnosticira plućna tuberkuloza (40-66%), suppurativne bolesti pluća (30-33%), rak pluća (10-15%). Ponekad su i druge, rjeđe sistemske bolesti popraćene razvojem plućnog krvarenja. Prije primanja antibakterijskih lijekova smrtnost zbog plućnih krvarenja bila je 2%, sada je 10-15%. Vjeruje se da ako se u kratkom vremenskom razdoblju (manje od četiri sata) izgubi više od 600 ml krvi, smrt bolesnika dogodi se u 70% slučajeva..
Što uzrokuje plućno krvarenje?
Izolirani imunološki plućni kapilaritis - mikrovaskularni vaskulitis, ograničen na vaskularne lezije pluća; njegova jedina manifestacija je alveolarno plućno krvarenje, koje se javlja kod ljudi u dobi od 18-35 godina.
Idiopatska plućna hemosideroza sindrom je difuznog alveolarnog krvarenja, u kojem je nemoguće identificirati osnovnu bolest. Plućno krvarenje javlja se uglavnom u djece mlađe od 10 godina, a smatra se da je posljedica oštećenja endotela alveolarnog kapilara, vjerojatno zbog autoimunih oštećenja.
Neke od ovih bolesti mogu uzrokovati i glomerulonefritis, u tom se slučaju govori da pacijent ima plućno-bubrežni sindrom..
Glavni izvori plućnog krvarenja
- Rasmussenova aneurizma (aneurizma plućne arterije koja prolazi kroz tuberkuloznu šupljinu).
- Proširene vene koje prolaze kroz vlaknasto, peribronhijalno i intraalveolarno cirotično tkivo.
- Grane plućne arterije.
- Bronhijalne arterije.
- Anastomoze između plućne arterije i bronhijalnih arterija.
- Tankozidni vaskularni pleksusi (poput hemangioma) koji nastaju u područjima kronične upale i pneumoskleroze.
- Upaljeni ili fosilizirani bronhopulmonalni limfni čvorovi, njihova prisutnost uzrokuje stvaranje nekroze krvožilnog zida.
- Dijapedetično plućno krvarenje, razvijeno zbog oštećenja propusnosti kapilara kao posljedice upale krvožilnog zida ili izloženosti toksinima na njemu.
Trenutno se izvor plućnog krvarenja ne može jasno identificirati. Glavni izvor takvih krvarenja su bronhijalne arterije koje su dio sustavne cirkulacije (prema raznim publikacijama). Kao što neki stručnjaci svjedoče, najčešće se plućno krvarenje javlja iz plućnog arterijskog sustava (plućna cirkulacija). Kompromisno je stajalište da je glavni izvor plućnog krvarenja u akutnim procesima plućna arterija, a u kroničnim bronhijalnim. Temelj neslaganja smatraju se podacima o čestoj pojavi LC iz anastomoza između bronhijalnih i plućnih žila..
Studije su pokazale da je 90% smrtnih slučajeva plućnih krvarenja povezano s plućnom hipertenzijom. U pozadini hipertenzije dolazi do puknuća skleroziranih i aneurizmički izmijenjenih žila, što u nekim slučajevima dovodi do obilnih krvarenja i kasnije smrti. Davne 1939. godine u SAD-u Auerbach, koji je proučavao Rasmussenovu aneurizmu, dokazao je da se stvaranje krvnog ugruška u području oštećenja žile i naknadno zaustavljanje krvarenja događaju ako ugrušak može podnijeti pritisak krvnog tlaka.
Većina stručnjaka problem plućnog krvarenja povezuje s koagulopatskim čimbenikom. Međutim, kako su pokazale studije provedene tijekom 20. stoljeća (počevši od dvadesetih godina), kod pacijenata s plućnom tuberkulozom s LC mogu se naći hipokoagulacija, hiperkoagulacija i normokoagulacija. Slični podaci dobiveni su u proučavanju gnojnih bolesti pluća. Često anti-tuberkulozna kemoterapija djeluje i na sustav zgrušavanja. Dakle, dulja primjena ftivazida uzrokuje hipokoagulaciju, a streptomicin hiperkoagulaciju. Intrakoagulacija dovodi do povećanja fibrinolitičke aktivnosti, smanjenja aktivnosti faktora koji stabilizira fibrin i brzog otapanja ugrušaka fibrina. Mnogi autori smatraju ovu činjenicu glavnim razlogom razvoja plućnog krvarenja..
Simptomi plućnog krvarenja
Simptomi i manifestacije umjerenog sindroma difuznog alveolarnog plućnog krvarenja - otežano disanje, kašalj i vrućica; međutim, kod mnogih pacijenata dolazi do akutnog respiratornog zatajenja. Hemoptiza je česta, ali može biti odsutna u trećine bolesnika. Djeca s idiopatskom plućnom hemosiderozom mogu imati značajna kašnjenja u razvoju. Fizikalni pregled ne pokazuje specifične simptome.
Komplikacije
Asfiksija je najopasnija komplikacija plućnog krvarenja. Ponekad se pronađe atelektaza. Kao rezultat plućnog krvarenja, glavni proces napreduje, to je zabilježeno i kod tuberkuloze i kod gnojnih plućnih bolesti..
Upala pluća, koja se tradicionalno naziva hemoaspiracija, tipična je i česta komplikacija plućnog krvarenja.MCD-10 sadrži dva različita pojma upale pluća (zarazna bolest pluća) i pneumonitis (stanje uzrokovano hemoaspiracijom). Hemoaspiracijsku upalu pluća treba shvatiti kao pneumonitis koji je posljedica aspiracije krvi, komplicirane dodavanjem zarazne flore. Klinički i radiografski se takva upala pluća utvrđuje 2-5 dana nakon hemoaspiracije. Lokalizacija fokusa sa strane izvora krvarenja i ispod njega (Sternbergov znak, 1914.) radiološki je određena kao bronho-lobularna ili uz prisustvo malih bronho-lobularnih žarišta. Podaci iz statističke literature o prevalenciji hemoaspiracione upale pluća krajnje su kontradiktorni. Prema TKB br. 7 grada Moskve, bolest se bilježi kod 9% bolesnika s potvrđenom hemoaspiracijom. U jedinici intenzivne njege, gdje se liječe bolesnici s umjerenim i velikim (obilnim) krvarenjem, ovaj oblik upale pluća dijagnosticira se u 44,9% slučajeva, a u 23% slučajeva patološki proces karakterizira obostrana lokalizacija.
Klasifikacija
Prema ICD-10, jasno se razlikuju dva stanja hemoptize (pruge ili primjes krvi u ispljuvku) i plućno krvarenje. Nedavno je objavljeno oko 20 klasifikacija plućnih krvarenja. Prema klasifikaciji V. I. Struchkova, postoje tri stupnja gubitka krvi. S I stupnjem gubitka krvi, pacijent gubi manje od 300 ml dnevno, s II stupnjem - do 700 ml, s III stupnjem - više od 700 ml. Klasifikacija Yu. V. Rzhavskova uzima u obzir gubitak krvi koji se događa u roku od sat vremena. U prvom stupnju gubitka krvi, količina procurile krvi ne prelazi 20 ml, u drugom - do 50 ml, u trećem - do 200 ml ili više. Najjednostavnija i najčešća klasifikacija uključuje mala (gubitak krvi - do 100 ml), srednja (gubitak krvi - do 500 ml) i velika ili obilna (gubitak krvi - 500 ml ili više) plućna krvarenja. U literaturi na engleskom jeziku možete pronaći pojam masivnog plućnog krvarenja. Masivnim se naziva isticanje 600 ml ili više krvi tijekom dana.
Glavnim nedostatkom (ili bolje rečeno, nedostatkom) svih klasifikacija na temelju vanjskog krvarenja smatra se nepostojanje računa o količini krvi koja ostaje u donjim dijelovima pluća i količini krvi koja je ušla u kontralateralno pluće.
Gastrointestinalno krvarenje stanje je koje često prikriva plućno krvarenje. Ponekad nema kašljanja krvi, a njezino gutanje LC tijekom života nije otkriveno kod oko 19% bolesnika, a prisutnost krvi u gastrointestinalnom traktu bilježi se kod 74% bolesnika. Često se krvarenje iz nosa zamjenjuje za plućno krvarenje, posebno kada krv kašlje, a ne istječe. U izoliranim slučajevima plućno krvarenje pogrešno se dijagnosticira kao AS, na primjer, s potisnutim refleksom kašlja i protokom krvi u donje dijelove pluća. Prisutnost tumora korijena jezika i grkljana također dovodi do razvoja krvarenja, često zamijenjenog s plućnim krvarenjem.
Dijagnoza plućnog krvarenja
U dijagnozi plućnog krvarenja radiografija i CT su od velike važnosti. Međutim, bronhoskopija se smatra najinformativnijom dijagnostičkom metodom, koja omogućuje utvrđivanje ne samo strane krvarenja, već i pronalaska njezina izvora..
Dijagnoza se često postavlja pronalaskom raširenih obostranih alveolarnih infiltrata na rendgenu prsnog koša. Analiza urina propisana je kako bi se isključio glomerulonefritis i plućni bubrežni sindrom. Ostali testovi uključuju krvnu sliku i broj trombocita, studije koagulacije i serološke testove (antinuklearna antitijela, antitijela na dvolančanu DNA, antitijela na glomerularnu bazalnu membranu [antitijela protiv CBM], antineutrofilna citoplazmatska antitijela [ANCA], antitijela na fosfolipide) za otkrivanje osnovna bolest; ANCA titri mogu se povećati u nekim slučajevima izoliranog imunološkog plućnog kapilaritisa. Dijagnoza idiopatske plućne hemosideroze uključuje prisutnost anemije nedostatka željeza i makrofaga zasićenih hemosiderinom u bronhoalveolarnom ispiranju ili biopsiji pluća u odsustvu znakova mikrovaskularnog vaskulitisa (plućni kapilaritis) ili druge bolesti.
Ostale studije ovise o kliničkoj situaciji. Testovi plućne funkcije mogu se provesti kako bi se dokumentirala plućna funkcija; povećanje sposobnosti difuzije ugljičnog monoksida zbog povećane apsorpcije intraalveolarnim hemoglobinom kombinira se s plućnim krvarenjem. Ehokardiografija se može napraviti kako bi se isključila mitralna stenoza. Kod bronhoalveolarnog ispiranja obično se dobije tekućina koja ostaje hemoragična čak i nakon uzastopnog višestrukog pranja. Biopsija pluća često je potrebna ako je osnovni uzrok nejasan..
Sindrom difuznog alveolarnog krvarenja neovisan je dijagnostički sindrom, jer zahtijeva diferencijalnu dijagnozu i određeni slijed studija i liječenja. Plućno krvarenje treba razlikovati nizom stanja, kao što su: autoimune bolesti, uključujući sistemski vaskulitis i Goodpastureov sindrom; antifosfolipidni sindrom; plućne infekcije; izloženost otrovnim tvarima; reakcije na lijekove; transplantacija koštane srži i drugih organa; srčane mane poput mitralne stenoze; poremećaji zgrušavanja uzrokovani bolestima ili antikoagulantnim lijekovima; izolirani imunološki plućni kapilaritis i idiopatska plućna hemosideroza.
Liječenje plućnih krvarenja
Plućno krvarenje treba liječiti ako se uzrok otkloni. Glukokortikoidi i moguće ciklofosfamid koriste se u liječenju vaskulitisa, poremećaja vezivnog tkiva i Goodpastureova sindroma. Glukokortikoidi se također koriste u liječenju idiopatske plućne hemosideroze; u rezistentnim slučajevima dodaju se imunosupresivi.
Uz terapiju lijekovima (konzervativnom) postoje i poluradikalne (bronhološke i endovaskularne) i kirurške metode za liječenje plućnog krvarenja. Treba napomenuti da tijekom operacija u vrijeme najvećeg intenziteta krvarenja pacijenti često umiru, a javljaju se i razne komplikacije hemoaspiracije. Takvi su podaci dobiveni u gotovo svim zemljama svijeta. Smrtnost uglavnom ovisi o intenzitetu plućnog krvarenja i iznosi 20% u Francuskoj i 15-80% u Rusiji. Vjerojatnost razvoja komplikacija hemoaspiracije često prelazi 50%. Prema nekim izvješćima, postoperativna aspiraciona upala pluća razvija se u odgođenim operacijama u 4% bolesnika, u hitnim kirurškim intervencijama u 42% bolesnika..
Kada se liječi plućno krvarenje, potrebno je uzeti u obzir neke temeljne točke. Plućno krvarenje u pravilu se razvija dulje vrijeme (od nekoliko sati do dana). Hemoragijski šok u LK rijetko se dijagnosticira.Krvarenje ili prestaje ili pacijenti umiru od gušenja. Ne preporučuje se provođenje hitne masivne ITT, koja često doprinosi pojačanju ili ponovnom pojavljivanju plućnih krvarenja.
Većina stručnjaka vjeruje da je upotreba hemostatika glavna metoda farmakoterapije. Štoviše, ti se lijekovi koriste ne uzimajući u obzir mehanizam njihova djelovanja, stanje koagulacijskog sustava i patogenezu krvarenja. Trenutno su propisani pripravci kalcija, vikasol, askorbinska kiselina i askorutin koji nemaju ozbiljan hemostatski učinak kod plućnih krvarenja. Štoviše, opisani su slučajevi pojačanog krvarenja pri korištenju kalcijevog klorida zbog njegovog učinka na hemodinamiku. Obično se propisuje etamzilat koji povećava količinu mukopolisaharida visoke molekulske mase u stijenkama kapilara, korigira faktore plazme, razinu fibrinolize i aktivnosti fibrinaze, što povećava intenzitet trombocitnog aparata.
Standardna hemostatska terapija uključuje inhibitore proteolize i fibrinolize (aminokaproična kiselina, gordox, contrikal i neki drugi), koji potiču stvaranje gustog fibrinskog ugruška. Može se tvrditi da uporaba hemostatika kao glavne metode farmakoterapije ima blagotvoran učinak uglavnom kod dijapedetičkih krvarenja. U slučaju uništenja krvožilne stijenke, inhibitori proteolize i fibrinolize smatraju se samo pomoćnim lijekovima. Osnova za zaustavljanje plućnog krvarenja smatra se farmakološkim učinkom lijekova na tlak u krvnim žilama. Njegovo smanjenje dovodi do fiksacije tromba u području defekta.
Od 60-ih godina XX. Stoljeća u praksu farmakološkog zaustavljanja plućnih krvarenja uvedeni su blokatori ganglija (uglavnom pentamin i benzoheksonij), koji izazivanjem sustavne hipotenzije u plućnoj i sustavnoj cirkulaciji doprinose zaustavljanju plućnih krvarenja. Tehnika korištenja blokatora ganglija prilično je jednostavna; to se može pokazati primjerom pentamina. Lijek se primjenjuje supkutano ili intravenozno po 0,5-1,0 ml 2-3 puta dnevno dok sistolički krvni tlak ne padne (do 80-90 mm Hg). Zatim upotrijebite blokatore ganglija uzimane oralno (3-6 puta dnevno). Učinkovitost metode je 66-88%. Kontraindikacije za uporabu blokatora ganglija su u početku nizak krvni tlak, ozbiljno zatajenje bubrega i jetre, tromboflebitis i oštećenje središnjeg živčanog sustava. Trenutno ova skupina lijekova nije izgubila na važnosti, međutim, češće se koriste za zaustavljanje krvarenja, a ne za tijek liječenja..
Nitrati snažno djeluju na hemodinamiku. Studije su pokazale da uzimanje visokih farmakopejskih doza nitrata dovodi do smanjenja plućne hipertenzije. Ti se lijekovi primjenjuju intravenski (injekcijski oblici lijekova) ili se uzimaju sublingvalno. Međutim, sublingvalna primjena standardne doze (10 mg) izosorbid dinitrata ne daje mjerljiv učinak. Prestanak krvarenja bilježi se samo u 23% bolesnika. Kada su propisane maksimalne pojedinačne doze (20 mg 4-6 puta dnevno) izosorbid dinitrata, plućno krvarenje prestaje u 88% bolesnika. Nitrati se često koriste u kombinaciji s blokatorima ganglija.
Ako je tijekom monoterapije nitro lijekovima nemoguće postići stabilnu hipotenziju lijeka, kombiniraju se s antagonistima kalcija koji usporavaju ritam (verapamil, diltiazem) koji se koriste u terapijskim dozama. Antagonisti kalcija i nitrati nazivaju se perifernim vazodilatatorima. U najtežim slučajevima, pored nitrata i antagonista kalcija, propisuju se i ACE inhibitori.
Kombinirana uporaba dvije ili tri skupine lijekova može zaustaviti krvarenje u 94% bolesnika. Istodobno, održavanje sistoličkog krvnog tlaka na razini od 80-90 mm. rt. Umjetnost. u roku od nekoliko dana ne dovodi do ozbiljnih komplikacija. Primjećen je adekvatan dnevni urin i nema promjena u razini kreatinina i uree. Utjecaj na hemodinamiku kod plućnih krvarenja dovodi do taloženja krvi u trbušnoj šupljini i povećanog gastrointestinalnog krvarenja, pa se u liječenju krvarenja iz gastrointestinalnog trakta provode i drugi postupci..
Takve metode liječenja plućnih krvarenja kao flebotomija, turnir na udovima, primjena atropina za taloženje krvi u trbušnoj šupljini danas su uglavnom od povijesne važnosti..
Intupacija dušnika s plućnim krvarenjem
Široko je rašireno mišljenje, opisano u ozbiljnim smjernicama, ali ne potkrepljeno statističkim podacima, da u slučaju masovnog krvarenja liječenje treba započeti intubacijom dušnika, a zatim uzastopno uvesti endotrahealnu cijev u desni i lijevi bronh kako bi se lokalizirala strana krvarenja i odvojeno izvršila intubacija cijevom s dvostrukim lumenom. Autor ovu tehniku smatra netočnom, pa čak i zlobnom. Uz to, nisu pronađeni dokumentirani slučajevi spašavanja pacijenta podijeljenom intubacijom. Ovaj se pristup ne može preporučiti, on se mora promatrati isključivo kao metoda "očaja".
U razvijenim zemljama embolizacija bronhijalnih arterija smatra se jednom od glavnih metoda liječenja masivnih plućnih krvarenja. Ako se embolizacija ne može izvesti ili je njezin učinak nedovoljan, izvodi se hitna operacija, unatoč velikoj smrtnosti i velikom riziku od komplikacija. U nekim se situacijama embolizacija bronhijalne arterije ne provodi zbog niske očekivane učinkovitosti. Kao što je pokazala jedna od francuskih studija, 38 od 45 pacijenata umrlo je od puknuća Rasmussenove aneurizme. Postoje dva slučaja uspješne upotrebe transkateterske okluzije grana plućne arterije. U našoj zemlji, zbog nedovoljne tehničke opremljenosti medicinskih ustanova, ove metode nisu dostupne velikoj većini bolesnika s plućnom tuberkulozom i plućnim krvarenjem..
Plućno krvarenje
Hemoptiza je prilično tipična za rak pluća, prije ili kasnije javlja se u gotovo polovice bolesnika. Hemoptiza je krv u ispljuvku na svakom ražnju ili rjeđe, prošarana ili potpuno pomiješana sa sluzi, ali ne više od 50 ml dnevno. Više krvi u ispljuvku znak je plućnog krvarenja. U priručnicima za torakalne kirurge, plućno krvarenje (LH) naziva se "iskašljavanjem krvi, što se očituje hemoptizom ili krvarenjem".
Hemoptiza može biti prilično duga. Ne utječe na stanje pacijenta, već psihološki depresivno. Krvarenje ne samo da pogoršava stanje i sve pokazatelje tjelesnih funkcija, već može biti i opasno po život.
Plućno krvarenje može biti različitog intenziteta, stručnjaci procjenjuju njegovu masivnost na različite načine, negdje se masovno krvarenje smatra dnevnim gubitkom standardne medicinske posude za krv - 600 ml, negdje - više od litre.
Vrste plućnih krvarenja
Od 1990. godine domaći stručnjaci koriste klasifikaciju plućnog krvarenja u tri stupnja:
- Prvi, A, B i C - uzastopno od 50 do 500 ml dnevnog gubitka krvi;
- Drugi, A i B - od 30 ml do 500 ml u sat vremena;
- Treći stupanj, A i B - istodobno izlijevanje do 100 ml krvi ili više.
Taktika se razlikuje u različitom intenzitetu gubitka krvi, a ako hemoptiza pacijenta ne prestraši onkologa, iako prilagođava terapiju, krvarenje iz pluća zahtijeva hitnu medicinsku i reanimacijsku skrb.
Kako nastaje plućno krvarenje?
U principu, hemoptiza je moguća s bilo kojom ozbiljnom patologijom pluća, pa čak i s banalnim bronhitisom, s infekcijama i bolestima srca. Ali uzrok krvarenja iz žila plućnih struktura najčešće su zloćudni tumori bronha. Slijede primarni tumori samog plućnog tkiva i metastaze na plućima malignih tumora bilo kojih organa. U svakog desetog bolesnika s karcinomom pluća krvarenje je prvi očiti simptom bolesti, ali u prosjeku krvarenja različitog intenziteta u procesu bolesti nadmašuju svakog petog bolesnika.
U karcinomu uzrok krvarenja leži u posudi nagriženoj tumorom. Kancerozni tumor širi se u okolna tkiva, klijajući ih, zamjenjujući normalna tumorska tkiva. Zid bronha prožet je posudama, koje su također uključene u tumor, čini se da ih tumor "pojede", tvoreći kvar na krvožilnom zidu, lako probušen protokom krvi. Zidovi puknute žile ne mogu se srušiti, jer su nepokretni zbog kamene gustoće koja okružuje tumor. Posuda zjapi svojim lumenom, iz nje krv slobodno teče u lumen bronha i izbacuje se refleksom kašlja. Oštećenje vaskularne stijenke može biti sićušno, ali što je veći promjer oštećene žile, krvarenje je intenzivnije.
Do 80% plućnih krvarenja ispunjava kriterije za prvi stupanj ozbiljnosti. Masivna krvarenja, čak ih se i brzinom munje zovu zbog gubitka krvi "puna usta", zabilježena su u samo pet od stotinu, no samo nekoliko preživi s takvim krvarenjem. Sreća je ako se krvarenje dogodilo u bolnici, jer u roku od prvog sata od početka krvarenja dvije trećine pacijenata umre bez medicinske pomoći.
Svako krvarenje koje se dogodi kod kuće je katastrofa, plućno krvarenje je užasna tragedija, jer je u takvom slučaju hitna evakuacija u specijaliziranu jedinicu intenzivne njege jednostavno vitalna. Od pacijenata koji su stigli u redovnu bolnicu, preživjelo je samo nekoliko. I umiru ne toliko od gubitka krvi koliko od asfiksije - puneći plućne alveole krvlju koja teče niz bronhije, što remeti izmjenu plinova, a nema života bez kisika.
Simptomi plućnog krvarenja
Krvarenje se može dogoditi bilo kada, pa čak i potpuno bez ikakvog razloga, u pozadini potpunog odmora ili umjerenog stresa. Sve dalje ovisi o brzini gubitka krvi. Ako je hemoptiza već ranije zabilježena, tada se pacijent manje plaši, ali kad krv prolazi kroz grlo, svi se boje.
U pravilu, s ozbiljnim krvarenjem započinje jak i nesavladiv kašalj, pridružuje mu se progresivna otežano disanje, budući da krv teče u alveole i isključuje izmjenu plina u njima. Krv se može pjeniti kad se pomiješa sa zrakom. Često dolazi do povraćanja progutane krvi, crvene krvi u odbačenim masama. Otkucaji srca se pojačavaju, pacijent se prekriva ljepljivim hladnim znojem, ruke i stopala postaju hladni zbog smanjenja perifernog tlaka. Krv odlazi, snaga se gubi.
Dijagnostika
Prvo morate shvatiti je li ovo stvarno plućno krvarenje. Da bi se utvrdilo da sluznica usne šupljine ili gornjih dišnih putova krvari, pomaže ORL pregled. Dalje se razlikuju želučana i plućna krvarenja, kada se krvari iz pluća, krv se djelomično proguta i često se dogodi povraćanje, ali nikad nema tekuće crne stolice - melene. Boja krvi ne pomaže dijagnozi, jer krv iz pluća može biti grimizna i tamna, ovisno o tome što je oštećeno: bronhijalna arterija ili grana plućne arterije. Ali krv iz pluća je alkalna, a želudac ima kiselu pH reakciju, ovo je vrlo brza i točna dijagnoza..
Rendgenskim pregledom organa prsnog koša pomaže se u polovici slučajeva utvrditi iz kojih pluća, desno ili lijevo, dolazi krv, u drugoj polovici slučajeva nije moguće lokalizirati izvor. Kompjuterizirana tomografija s kontrastom također će utvrditi stranu lezije, a također će pružiti korisne informacije o stanju krvožilnih sustava bronhija i malog kruga, a češće od primjene RTG-a utvrđuje točno mjesto dolaska krvi.
Ako CT ne može pronaći izvor krvarenja, provodi se bronhoskopija. U prvoj se fazi izvodi bronhoskopija s prijetnjom životu, nije dijagnostička kao hitna medicinska mjera. S laganim krvarenjem i s poznatim izvorom, na primjer, s dijagnosticiranim samo tumorom bronha, angiografija je jednostavno nezamjenjiva, što će točno naznačiti žilu.
Cjelokupni pregled treba obaviti u jedinici za intenzivnu njegu ili operacijskoj sali, jer pacijent razvija ozbiljnu respiratornu depresiju i kardiovaskularnu insuficijenciju. Važno je da su u ovom trenutku pacijent u blizini reanimator, torakalni onkolog, vaskularni kirurg i roentgen-endovaskularni kirurg. U javnim nespecijaliziranim ambulantnim vozilima nema mogućnosti pružiti dovoljnu pomoć za plućno krvarenje, ostaje se pouzdati samo u vještinu kirurga i vještinu reanimatora.
Liječenje plućnog krvarenja
Budući da je polovica pacijenata do trenutka razvoja plućnog krvarenja već bila podvrgnuta liječenju od primarnog karcinoma pluća i ušla u razdoblje njegovog stalnog napredovanja, takve radikalne mjere liječenja krvarenja poput uklanjanja dijela ili cijelog pluća za njih su nemoguće. Naravno, ako je plućno krvarenje prvi signal prisutnosti zloćudnog tumora pluća ili bronha, potrebno je odlučiti o mogućnosti radikalne operacije ako druge konzervativne metode ne mogu zaustaviti krv. Planirana operacija ima neporecive prednosti, hitna intervencija usmjerena je na spašavanje života.
Uz malo krvarenja, prvo pribjegavaju konzervativnoj terapiji, uz imenovanje antitusivnih lijekova. Sa značajnim krvarenjem, metode interventne endoskopije dolaze do izražaja, ali prvo se pacijent uspava anestetičkim snom i intubira dušnik. Tijekom bronhoskopije zahvaćen je izvor krvarenja, ako se pronađe, a prije toga bronhi se isperu hladnim otopinama, ubrizgaju hemostatička sredstva.
Oštećena posuda koagulira se ili se balon ili tampon stavi u bronh 1-2 dana. Moguća elektrokoagulacija, laserska fotokoagulacija i argon-plazemska koagulacija oštećene posude. U nedostatku podataka o točnom mjestu izvora krvarenja, provodi se embolizacija bronhijalne arterije. Specijalizirani odjeli imaju pristup multimodalnom pristupu, kada se provode koagulacija i endoprostetika, a nakon zaustavljanja krvarenja na tumoru provodi se fotodinamička terapija i brahiterapija. Ovaj pristup daje najveće dugoročno preživljavanje..
Suvremena medicinska znanost nudi izbor - to ovisi o mogućnostima određene ustanove u koju je pacijent usmjeren.