Patogeneza (podrijetlo i razvoj) tuberkuloze

Upala pluća

Bez obzira na vrstu tuberkuloze i organ zahvaćen patogenom, svaka upala uzrokovana Mycobacterium tuberculosis naziva se "prehladom". Postoji oštećenje tkiva granulomatozne prirode s stvaranjem tuberkula i tendencijom njihovog propadanja. U osnovi, uzročnik tuberkuloze utječe na pluća, ali infekcije mogu biti:

Mokraćni i reproduktivni sustav.
Limfni čvorovi.
Pokrivanje kože.
Kost.
Crijeva i više.

Patogeneza tuberkuloze započinje ulaskom M. tuberculosis u tijelo. U ovoj fazi, kao rezultat obrambenih mehanizama, veći broj patogena uklanja se trepavičastim epitelom natrag u vanjski prostor, a samo manje od 10% dospijeva u alveole. Stoga unošenje infekcije unutra ne dovodi uvijek do razvoja bolesti..

Što je patogeneza?

Koncept "patogeneze" dolazi od dvije grčke riječi koje znače bolest i podrijetlo (podrijetlo). Proučavajući značajke bolesti, liječnici obraćaju pažnju na njezin početak (podrijetlo), razvoj i manifestaciju. To uzima u obzir sve razine na koje bolest utječe: od molekularnih do organizmičkih. Pri proučavanju patogeneze bolesti formira se klinička slika prema kojoj je moguće dijagnosticirati i propisati adekvatnu terapiju. Liječenje pacijenta započinje procjenom patoloških promjena kako bi se stabiliziralo njegovo stanje do postavljanja konačne dijagnoze. Patogeneza uključuje mehanizme pojave i tijeka bolesti. Procesi koji se događaju u oboljelom tijelu dijele se na:

Biokemijski.
Imunološki.
Morfološki.
Fiziološke i druge.

Bilo koji patogeni učinak dovodi do dvije glavne reakcije u tijelu: razgradnje (oštećenja) i zaštite (kompenzacijski mehanizmi za obnavljanje oštećenih funkcija). Tijekom razvoja bolesti zaštitne funkcije ponekad poprimaju patološki oblik, odnosno možda im je također potrebna korekcija. Stoga je ključni cilj proučavanja patogeneze utvrditi uzročno-posljedične veze koje određuju tijek lančanih reakcija (promjena) u tijelu kao rezultat bolesti..

Patogeneza tuberkuloze uključuje:

Načini prijenosa.
Vrste i oblici patogena, njihove značajke.
Oblici bolesti, njihova prepoznatljiva obilježja (klinička slika).
Izbor određene metode liječenja ovisi o specifičnostima patogeneze..

Putovi zaraze

Glavni put prijenosa uzročnika tuberkuloze je zračnim putem. Patogene mikobakterije nalaze se u zraku, gdje dospijevaju iz dišnog sustava pacijenta s aktivnom tuberkulozom. Postoje i druge vrste infekcije:

Alimentarna (kroz gastrointestinalni trakt), infekcija se javlja većom koncentracijom mikobakterija u usporedbi s kapljicama u zraku.
Kontakt. Rijetko je poznat put infekcije kroz konjunktivu oka, što ponekad dovodi do razvoja upale. Prodiranje uzročnika kroz kožu događa se u izoliranim slučajevima..
Intrauterini prodor tuberkuloznog bacila kroz placentnu barijeru, u pravilu, dovodi do smrti djeteta nedugo nakon rođenja (prema statistikama, ovaj način prijenosa je rijedak).

Ako opišete postupak kako započinje tuberkuloza, onda je netočno reći da se bolest javlja od trenutka kada patogen uđe. Respiratorni sustav ima prilično moćnu obranu: mukocilijarni klirens, nastao kao rezultat stvaranja sluzi u peharastim stanicama, koje prianjaju na bakterije. Predisponirajući čimbenici za razvoj tuberkuloze uključuju kršenje ove barijere, što povećava vjerojatnost mikobakterijskog oštećenja bronha i alveola. Na primjer, kod upale dišnog sustava, uključujući gornji trakt, ili kao rezultat djelovanja otrovnih tvari. Crijevni poremećaji, uključujući neadekvatnu apsorpciju, povećavaju rizik od onečišćenja hranom.

Ciklus razvoja tuberkuloze

Početak tuberkuloze je sljedeći. Ako se krši obrana, tada u tijelo ulazi mali broj bakterija s polaganom reprodukcijom, struktura tkiva praktički nije poremećena, razvija se "latentni mikrobizam". Klinička slika tuberkuloze još nije otkrivena. Bakterije s protokom limfe ulaze u regionalne limfne čvorove, odnosno šire se po tijelu. Razvija se primarna (obligativna) mikobakteremija. Nakon migracije, glavna žarišta zadržavanja mikobakterija su organi s dobro razvijenom mikrovaskulaturom:

Pluća i limfni čvorovi.
Cjevaste kosti i jajovodi.
Korteks bubrega.
Uvealni trakt oka.

Reprodukcija patogena postupno se nastavlja, ali još nema imunološkog odgovora. Tjelesni odgovor započinje fagocitozom. Prvi pokušaji apsorpcije i uništavanja bakterijskih stanica nisu uspješni i događaju se kroz:

Polinuklearni leukociti s malim baktericidnim potencijalom.
Makrofagi sposobni apsorbirati (fagocitozirati) patogen, ali ne i uništiti ga. Proces se naziva "nepotpuna fagocitoza". Bakterije sintetiziraju čimbenike koji remete funkcije makrofaga i, nalazeći se u postupno umirućim imunološkim stanicama, hrane se njima.

Tijek tuberkuloze dovodi do pojave aktiviranih makrofaga, koji su već otporni na djelovanje čimbenika koje izlučuje patogen. Takve stanice nastaju uočavanjem informacija o genetskoj strukturi patogenih bakterija pomoću posebnih imunoloških stanica, T-pomagača ili T-limfocita (CD4 + i CD8 +), koji oslobađaju aktivatore migracije i čimbenike enzimskog / baktericidnog djelovanja makrofaga. Stanice mikobakterija počinju se razgrađivati ne samo stvaranjem reaktivnih vrsta kisika od strane makrofaga, već i stvaranjem dušikovog oksida koji djeluje antibakterijski. Makrofagi koji se tek pojavljuju postaju sve sposobniji za borbu protiv patogena (imunokompetentni). Tada se aktiviraju B-limfociti koji proizvode opsonizirajuća antitijela koja djeluju na lijepljenje, što poboljšava fagocitozu.

Postoji 5 glavnih faza u razvoju infekcije tuberkulozom:

Infekcija je ulazak mikobakterija u ljudsko tijelo. Putom prodiranja zrakom, bakterije, ulazeći u okoliš, isušuju se i prodiru u dišni sustav na česticama prašine. Kada uđe u alveole, patogen apsorbiraju makrofagi, koji se uništavaju sve dok se ne stekne otpor.
Na početku infekcije dolazi do proliferacije i širenja, koji su povezani s nakupljanjem T-limfocita, stanica ubojica, monocita i marofaga otpornih na patogene. Mikobakterije se nastavljaju razmnožavati u fokusu primarne penetracije i oštećuju stanice makroorganizma. Uzročnici se prenose u intratorakalne limfne čvorove i šire se po tijelu.
Razvoj imunološkog odgovora. U ovoj fazi, uz dobru reakciju imunološkog sustava, pacijent razvija rezistenciju na patogen i suzbija njegovu reprodukciju sve do smanjenja broja stanica, što dovodi do normalizacije ljudskog stanja. Ako je imunološki odgovor slab, tada tuberkuloza napreduje (taj je razvoj tipičan za HIV-zaražene, djecu i osobe s velikom predispozicijom za infekciju).
Kazeacija (stvaranje kazeozne nekroze) i ubrzanje umnožavanja infekcije u slučaju reaktivacije latentnog oblika. Dolazi do nekrotizacije zahvaćenog područja i stvaranja šupljine.
Sekundarno širenje patogena događa se kao rezultat kašljanja ispljuvka pacijentima i zaraze drugih ljudi.

Prognoza bolesti

Prognoza tijeka tuberkuloze ovisi o optimalnosti imunološkog odgovora. Uz dobru reakciju tijela na uzročnika nastaje tuberkulozni granulom, lokalizirani zarazni fokus. Formiranje zone izolacije patogena započinje transformacijom makrofaga u epitelioidne stanice Langhansa, koje obavljaju funkciju ograničavanja zaraženog područja. Vrhunac granulomatozne reakcije povezan je s prevladavanjem T-limfocita u granulomu; B-limfociti i makrofagi također su prisutni na zahvaćenom području.

Trajni imunitet nastaje nakon 2 mjeseca, što dovodi do usporavanja razmnožavanja mikobakterija i ublažavanja upalnog procesa, ali patogen nije u potpunosti uklonjen iz zone upale. Ostaju otporni L-oblici koje imune stanice nisu u stanju fagocitozirati. Nesterilni protutuberkulozni imunitet nastaje uz očuvanje senzibiliziranih, odnosno prilagođenih patogenu, T-limfocitima. Takva imunološka aktivnost može trajati dugo, razdoblje je ponekad i cjeloživotno. Istodobno, u malim količinama mikobakterije ostaju unutar tijela..

Slabljenjem imunološke obrane kod nekih pacijenata dolazi do reaktivacije latentne tuberkuloze. Javljaju se vanpulmonalni i plućni oblici reaktivacije, kao rezultat oštećenja tkiva, stvaranja propadne šupljine i reprodukcije patogena.

Sindromi plućne tuberkuloze raznoliki su, na temelju njihove ukupnosti moguće je procijeniti prognozu razvoja bolesti. Kao rezultat procjene sindroma utvrđuje se lokalizacija patološkog procesa u plućnim režnjevima i segmentima. Na primjer, pomoću rendgenske studije razlikuju se sindromi po kojima se može pretpostaviti oblik tuberkuloze:

Opsežno ili ograničeno sjenčanje (infiltrativni oblik).
Okrugla (tuberkulom) ili prstenasta sjena (kavernozni i vlaknasto-kavernozni tip), kao i žarišne sjene (žarišni oblik).
Širenje žarišta (miliarna tuberkuloza).
Patološke promjene u korijenima pluća i limfnim čvorovima bronha (primarna tuberkuloza je češće intratorakalni limfni čvorovi).
Patološke modifikacije plućnog uzorka (promjene fibrotičnog tkiva, koje s nepovoljnim ishodom mogu dovesti do pojave tako neugodne patologije kao cor pulmonale).
Opsežno prosvjetljenje, koje ukazuje da je zrak ušao u pleuralnu pukotinu (komplikacija).

Ako ukratko opišemo kako izgleda tuberkuloza, onda treba imati na umu da se kao posljedica infekcije organa, prvenstveno pluća, javljaju upale s pojavama karakterističnim za ovaj fenomen: promjena, eksudacija, proliferacija. Kao rezultat, nastaje tuberkulozni granulom (tuberkula). Sadrži stanice tipične za upalu, kao i brojne čimbenike usmjerene na uklanjanje patogena. Struktura granuloma uključuje:

Središnje smješten detritus amorfnog tkiva koji je posljedica promjene i nekroze.
Slojevi epitelioidnih stanica nalik palisadi (okružuju središte).
Vanjski slojevi također sadrže malo limfoidnih i plazma stanica.

Ako upala napreduje, tada se razvija eksudativna reakcija tkiva koja dovodi do siraste nekroze i oslobađanja serozno-fibrinoznog eksudata.

Koliko se brzo razvija plućna tuberkuloza? Zbog sporog razmnožavanja mikobakterija, prvi znakovi bolesti koja je prešla u aktivni oblik pojavljuju se nekoliko mjeseci nakon što patogen uđe u tijelo. Osoba - nositelj održivih mikobakterija tuberkuloze nije opasna za druge, ali kad imunitet oslabi, prijeti aktiviranje uspavane infekcije. Čimbenici koji smanjuju imunitet na patogen:

Imati HIV infekciju.
Dijabetes.
Peptični čir
Alkoholizam i ovisnost o drogama.
Post i drugi ozbiljni stres za tijelo.
Trudnoća.
Hormonska terapija.
Uzimanje imunosupresiva.

Tipičan je slučaj otkrivanja virulentnih mikobakterija u ljudskom tijelu, ali ne razbolju se svi, jer je za razvoj aktivne tuberkuloze potreban čitav niz čimbenika. Često ima oblik latentne infekcije. Vrijeme razvoja plućne tuberkuloze varira u rasponu od 3 do 12 tjedana, ovisno o obrani tijela. Trajanje stacionarnog liječenja je najmanje 2 mjeseca.

Tuberkuloza. Definicija. Klasifikacija. Etiologija i epidemiologija. Glavni klinički simptomi respiratorne tuberkuloze. Načela liječenja.

Tuberkuloza je zarazna bolest uzrokovana mikobakterijom tuberkuloze, a karakterizira je razvoj staničnih alergija, specifičnih granuloma u različitim organima i tkivima te polimorfna klinička slika. Karakterizira oštećenje pluća, limfnog sustava, kostiju, zglobova, genitourinarnih organa, kože, očiju, živčanog sustava.

Klasifikacija.

Glavni klinički oblici:

Tuberkulozna opijenost kod djece i adolescenata

Respiratorna tuberkuloza

- Primarni kompleks tuberkuloze

- Diseminirana plućna tuberkuloza

- Milijarda tuberkuloze

- Žarišna plućna tuberkuloza

- Infiltrativna plućna tuberkuloza

- Kazeozna upala pluća

- Plućni tuberkulom

- Kavernozna plućna tuberkuloza

- Vlaknasto-kavernozna plućna tuberkuloza

- Cirotična plućna tuberkuloza

- Tuberkulozni pleuritis

- Tuberkuloza dušnika i bronha

- Konjotuberkuloza

Tuberkuloza drugih organa i sustava

- Tuberkuloza moždanih ovojnica, CNS

- Tuberkuloza crijeva, peritoneuma, mezenteričnih limfnih čvorova

- Tuberkuloza kostiju i zglobova

- Tuberkuloza mokraćnih, genitalnih organa

- Tuberkuloza kože i potkožnog tkiva

- Tuberkuloza perifernih limfnih čvorova

- Tuberkuloza oka

Tuberkuloza drugih organa

- Sarkoidoza

Karakteristike tuberkuloznog procesa:

Faza (infiltracija, propadanje, sijanje, resorpcija, zbijanje, ožiljci, kalcifikacija)

Amiloidoza unutarnjih organa

Preostale promjene u izliječenoj tuberkulozi:

Respiratorni organi: fibrozni, fibrozno-žarišni, bulozno-distrofični, kalcifikacije u plućima i limfnim čvorovima, pleuropneumoskleroza, ciroza, stanje nakon operacije itd.;

Ostali organi: rumene promjene u različitim organima i njihove posljedice, kalcifikacija, stanje nakon operacije.

Etiologija. Tuberkulozu uzrokuju tuberkulozni bacili koji pripadaju obitelji mikobakterija, skupini aktinomiceta. Kod ljudi M. tuberculosis ima vodeću ulogu i odgovoran je za većinu slučajeva bolesti; M. bovis uzročnik je tuberkuloze goveda, kunića, M. avium uzrokuje bolesti ptica i bijelih miševa. Sve su mikobakterije nepokretne, aerobne polimorfne palice koje ne tvore spore. Teško ih je obojiti zbog visokog sadržaja lipida u njihovoj staničnoj stijenci, ali, nakon što su opazili boju, više ne blijede pod utjecajem alkohola i kiselina. Značajka mikobakterije tuberkuloze je njihov vrlo spor rast na hranjivim podlogama. Pod utjecajem različitih čimbenika okoliša, uzročnik tuberkuloze pokazuje širok spektar varijabilnosti u morfologiji bakterijskih stanica - od najmanjih filtrirajućih čestica i zrna do divovskih razgranatih oblika, što utječe na njihova funkcionalna svojstva..

U antigenskoj strukturi mikobakterija razlikuju se 4 skupine antigena:

1) zajedničko svima;

2) uobičajeno za sporo rastuće;

3) uobičajeno za brzorastuće;

4) zajedničko određenoj vrsti.

Antigeni su proteini i fosfatidi stanične stijenke, faktor kabla, endotoksin - tuberkulin. Čimbenici virulencije patogena su otrovne komponente stanične stijenke - više masne kiseline (mikolična, tuberkulostearinska, fionska), faktor kabla (trehaloza dimikolat) i endotoksin - tuberkulin.

Epidemiologija. Tuberkuloza je relativno česta bolest; glavni izvor zaraze za djecu su odrasli s aktivnom tuberkulozom i goveda pogođena tuberkulozom.

Najopasniji su bolesnici s izlučivanjem bakterija. Glavni put prijenosa je zračnim putem. Ostatak - probavni, kontaktni, kroz oštećenu kožu i sluznicu - rijetki su i imaju mali epidemiološki značaj.

Klinički simptomi dišnog sustava. Plućna tuberkuloza može biti asimptomatska ili malosimptomatska dulje vrijeme i slučajno se otkrije tijekom fluorografije ili na RTG snimci prsnog koša. Činjenica kontaminacije tijela tuberkuloznim mikobakterijama i stvaranje specifične imunološke hiperreaktivnosti također se može otkriti prilikom postavljanja tuberkulinskih testova.

Kod plućne tuberkuloze glavni simptomi su kašalj, iscjedak ispljuvka, piskanje u plućima, curenje iz nosa, ponekad otežano disanje ili bol u prsima (obično ukazuje na dodavanje tuberkuloznog pleuritisa), hemoptiza.

Načela liječenja. Cilj liječenja oboljelih od tuberkuloze je uklanjanje kliničkih znakova tuberkuloze i održivo liječenje promjena tuberkuloze vraćanjem radne sposobnosti i socijalnog statusa bolesnika. Liječenje bolesnika s tuberkulozom provodi se pod nadzorom ftizijatra koji je odgovoran za ispravnost i učinkovitost liječenja. Glavne komponente liječenja su kemoterapija, kirurško, patogenetsko liječenje i terapija kolapsa.

Kemoterapija je glavna komponenta liječenja tuberkuloze, mora se kombinirati, istodobno se dovoljno dugo koristi nekoliko lijekova protiv tuberkuloze.

Kirurško liječenje provodi se prema indikacijama i za novo dijagnosticirane i za patnje

kronični oblici tuberkuloze bolesnika. Te se indikacije određuju ovisno o razvoju komplikacija tuberkuloze, prisutnosti mikobakterija otpornih na lijekove, netoleranciji na lijekove protiv tuberkuloze.

Patogenetska terapija djeluje protuupalno i antihipoksično, sprječava razvoj toksično-alergijskih učinaka lijekova protiv tuberkuloze i potiče preparativne procese. Upotreba patogenetskih sredstava trebala bi odgovarati prvim fazama tijeka tuberkuloznog procesa i fazama etiotropne antituberkulozne terapije.

Klinička farmakologija anti-tuberkuloze. Razvrstavanje, farmakodinamika, farmakokinetika, indikacije, nuspojave, kontraindikacije, interakcija s drugim lijekovima.

Klasifikacija lijekovi protiv tuberkuloze:

Lijekovi 1. reda:

Izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin

Pripreme u 2 reda:

Kanamicin (amikacin), etionamid (protionamid), cikloserin, kapreomicin, aminosalicilna kiselina, fluorokinoloni

Pripreme u 3 reda:

Klaritromicin, Amoksicilin + klavulanska kiselina, klofazimin, Linezolid

Lijekovi 1. reda su glavni, koriste se uglavnom za liječenje bolesnika kod kojih je prvi put otkrivena tuberkuloza, a patogen je osjetljiv na ove lijekove. Lijekovi iz drugog reda nazivaju se rezervnim lijekovima, koriste se za liječenje bolesnika s tuberkulozom u slučajevima kada je patogen otporan na lijekove iz prvog reda ili u slučaju netolerancije na te lijekove. Trenutno, zbog pogoršanja tijeka tuberkuloze, rasta rezistencije na lijekove mycobacterium tuberculosis, obje skupine lijekova protiv tuberkuloze treba smatrati glavnim i nužnim.

Kombinirani lijekovi protiv tuberkuloze uključuju dvo, tri, četiri i petkomponentne oblike doziranja s fiksnim dozama pojedinih tvari: Rifinag, Tibinex, Rimactazid, Phtizoetam, Phthisopyram, Rifakomb, Rimkur, Tubovit, Tricox, Isocomb, Lomecomb, Protiokomb. Pružaju pouzdaniju kontrolu uzimanja lijekova, smanjuju rizik od predoziranja određenim lijekovima protiv tuberkuloze i prikladni su za upotrebu. Koriste se i u akutnom procesu i u fazi naknadne njege. Kombinirani lijekovi koriste se prvenstveno u liječenju novootkrivene tuberkuloze osjetljive na lijekove. Iznimka su lijekovi Lomecomb i Prothiocomb, čija je primjena moguća uz umjerenu rezistenciju na izoniazid i rifampicin. Prisutnost lomefloksacina omogućuje povećanje učinkovitosti liječenja u progresivnom tijeku tuberkuloze, uz dodatak nespecifične flore.

Kemijska klasifikacija:

Derivati GINK-a (hidrazid izonikotinske kiseline): izoniazid, ftivazid, metazid.

Derivati PASK (paraaminosalicilne kiseline): PASK, bepask, PASK-ACRI.

Antibiotici:

A) aminoglnkozidi: streptomicin, amikacin.

B) različiti: rifampicin, florimicin, cikloserin

a) derivati nikotinamida: etionamid, prothionamid, pirazinamid, prothionamid - acry

c) tiocetazon (tibone)

d) fluorokinoloni: floksacin, ciprofloksacin, lomefloksacin, lomfox

DERIVATI OD GINKA. Vrsta djelovanja je tuberkulocidna: izoniazid se natječe s nikotinskom kiselinom MBT (mycobacterium tuberculosis) u procesu stvaranja enzimskog sustava NAD-NADH2: oksidirajući se mikobakterijskom peroksidazom u izonikotinsku kiselinu, izoniazid istiskuje nikotinsku aktivnost MBT iz hidrogena ovisnih o NAD, a hidrogena ovisna o NAD hidrogenizira. To dovodi do prelaska s oksidacijskih procesa na flavinski put, stvaranja vodikovog peroksida, što dovodi do poremećaja metabolizma lipida. Izoniazid također inhibira sintezu mikolskih kiselina, koju imaju samo MBT.

Opseg djelovanja - uski.

Farmakokinetika: brzo i dobro se apsorbira oralnim uzimanjem, lako prodire u sva tkiva, prolazi kroz zaštitne ograde, uključujući i posteljicu, u velikim se količinama nakuplja u šupljinama. Glavni put inaktivacije je acetilacija u jetri.

Indikacije. Izoniazid je glavni lijek u liječenju plućne tuberkuloze i različitih oblika vanplućne tuberkuloze. Posebno učinkovit za akutne procese. Također se koristi profilaktički kod osoba s visokim rizikom od razvoja bolesti.

Nuspojave: Hepatitis s povišenim transaminazama, periferna neuropatija, sklonost napadajima, optički neuritis, glavobolja, nesanica, euforija, rijetko - psihoze, alergije.

Kontraindikacije: Epilepsija, napadaji i povijest poliomijelitisa, disfunkcija jetre i / ili bubrega, ateroskleroza.

Interakcije. S rifampicinom se povećava rizik od razvoja hepatotoksičnih učinaka. S paracetamolom se povećava rizik od razvoja hepatotoksičnih učinaka, jer izoniazid inducira citokrom P450, što dovodi do povećanja sadržaja toksičnih metabolita paracetamola. Istodobnom primjenom izoniazida s karbamazepinom ili fenitoinom, metabolizam potonjeg se suzbija, što dovodi do povećanja njihovih koncentracija u krvnoj plazmi i povećanja toksičnog učinka.

DERIVATI PASC. Spektar: samo MBT. Natječe se s MBT PABK, što dovodi do poremećaja transkripcije i translacije -> do poremećaja dijeljenja MBT (dakle, mehanizam je sličan sulfanilamidu). Također je moguća konkurencija PASK-a s ostalim vitaminima vitalnim za MBT (biotin, pantotenska kiselina). Vrsta djelovanja: tuberkulostatski.

Farmakokinetika: aktivan kada se uzima oralno, dobro se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, prodirući u pleuralnu šupljinu, u cerebrospinalnu tekućinu. Acetilira se u jetri, izlučuje se bubrezima u neaktivnom obliku.

Indikacije: svi oblici tuberkuloze, ali u kombinaciji s drugim lijekovima (slab lijek).

Strana: dispepsija (zbog lokalnog nadražujućeg djelovanja); alergija; hepato- i nefrotoksičnost; goitrogeni učinak (- povećanje veličine štitnjače, duljom primjenom).

Kontraindikacije. Pojedinačna netolerancija na lijek, teške bolesti bubrega i jetre, zatajenje srca u fazi dekompenzacije, čir na želucu i dvanaesniku, enterokolitis u fazi pogoršanja, miksedem u fazi dekompenzacije.

Interakcije. Povećava koncentraciju izoniazida u krvi, remeti apsorpciju rifampicina, eritromicina i linkomicina, remeti apsorpciju vitamina B₁₂, uslijed čega se može razviti anemija, može pojačati učinak antikoagulansa (derivati kumarina ili indandiona).

ANTIBIOTICI.

STREPTOMICIN. Spektar djelovanja: na nekim vrstama gr. +, Na većini gr. -, na MBT otpornim na kiseline.

Blokira sintezu proteina na razini 3OS-podjedinice bakterijskih ribosoma: blokiraju vezanje aminoacil-tRNA na A-mjesta (aminoacilno mjesto). Oni također remete procese čitanja mRNA koda, što dovodi do sinteze funkcionalno neaktivnih proteina; povećava propusnost citoplazmatske membrane.

Vrsta djelovanja: tuberkulocidno.

Farmakokinetika: Primjenjuje se intramuskularno s 0,5% novokaina. BBB prolazi loše, ali dobro kroz posteljicu.

Indikacije: akutni, novootkriveni slučajevi tuberkuloze. Rjeđe se koristi za peritonitis, infekcije mokraćnog sustava, crijevne infekcije, tularemiju, tešku upalu pluća.

Nuspojave: Neurotoksičnost, neuromuskularna blokada (kurariformni učinak), nefrotoksičnost.

Kontraindikacije: trudnoća, preosjetljivost, ozbiljno kronično zatajenje bubrega.

Interakcije: S penicilinima ili cefalosporinima - sinergizam s nekim aerobima. Neprihvatljivo je miješati streptomicin u jednoj štrcaljki ili jednom infuzijskom sustavu s beta-laktamskim antibioticima (penicilini, cefalosporini), kao i s heparinom zbog fizikalno-kemijske nekompatibilnosti. Indometacin, fenilbutazon i drugi NSAID koji ometaju bubrežni protok krvi mogu usporiti eliminaciju streptomicina iz tijela. Istodobnom i / ili uzastopnom primjenom dva ili više aminoglikozida (neomicin, gentamicin, monomicin i tobramicin, netilmicin, amikacin), njihov antibakterijski učinak je oslabljen (konkurencija za jedan mehanizam "hvatanja" mikrobnom stanicom), a pojačani su toksični učinci. Uz istodobnu uporabu sa sredstvima za inhalacijsku anesteziju, uklj. Metoksifluran, kurariformni lijekovi, opioidni analgetici, magnezijev sulfat i polimiksini za parenteralnu primjenu, kao i kod transfuzije velike količine krvi citratnim konzervansima, povećava se neuromuskularna blokada. Smanjuje učinkovitost antimiasteničkih lijekova (tijekom i nakon liječenja streptomicinom potrebna je prilagodba doza antimiasteničkih lijekova).

RIFAMPICIN - polusintetski baktericidni antibiotik širokog spektra djelovanja.

Blokira RNK polimerazu -> zaustavlja sintezu RNA. Ali vrsta djelovanja: baktericidno.

Farmakokinetika. Dobro se apsorbira u probavnom traktu. Prolazi kroz BBB. Iz tijela se izlučuje žučom, mokraćom, dijelom slinom i slinovnicom. Koristi se u kratkim tečajevima jer se rezistencija na lijek brzo razvija.

Indikacije: glavna stvar je tuberkuloza (u kombinaciji s izoniazidom i drugim lijekovima); prevencija i liječenje atipične mikobakterioze u HIV-inficiranih bolesnika (u kombinaciji s azitromicinom); guba; legioneloza.

Nuspojave: u obliku dispepsije, bojenja mokraće, sline, narančastih suza (zbog metabolita), hepato- i hemotoksičnosti (hemoliza).

Kontraindikacije. Dojke, trudnoća, sa žuticom, bolestima bubrega, hepatitisom i preosjetljivošću na lijek.

Interakcije. Lijek aktivira mikrosomske enzime jetre i na taj način ubrzava metabolizam mnogih lijekova: oralnih kontraceptiva (uslijed čega se njihova aktivnost gubi), varfarina, ciklosporina i prednizona (što dovodi do odbacivanja transplantata ili pogoršanja upalnog procesa), verapamila i diltiazema (u vezi s kojima morate povećati njihove doze).

DERIVATI NIKOTINAMIDA.

PIRAZINAMID je baktericidan, jer je mehanizam sličan derivatima GINK-a.

Farmakokinetika. Vrlo aktivan u kiselom okruženju, što je tipično za kazeoznu tuberkulozu. Lijek dobro prodire u stanice u kojima okoliš može biti kiseo.

Nuspojave: povećana mokraćna kiselina u krvi, sve do akutnih napada gihta; hematotoksičnost.

Indikacije. koristi se u kratkotrajnom liječenju tuberkuloze (2 mjeseca)

Kontraindikacije. Akutna bolest jetre; giht.

Interakcije. Hepatotoksičnost se povećava u kombinaciji s rifampicinom.

ETAMBUTOL. Spektar djelovanja: samo ured. Ometa sintezu RNK. Vrsta djelovanja: tuberkulostatski. Lijek je manje aktivan od izoniazida i rifampicina. Ali etambutol inhibira rast MBT rezistentnih na izoniazid, PASK, streptomicin i kanamicin. Posebno indicirano za destruktivnu tuberkulozu. Lijek brzo razvija rezistenciju na MBT, pa se koristi u kombinaciji s izoniazidom i / ili rifampicinom.

Nuspojave: poremećaj percepcije boje (crvene i zelene), smanjena oštrina vida zbog optičkog neuritisa. U velikim dozama može postojati retrobulbarni neuritis.

Kontraindikacije. Preosjetljivost, giht, optički neuritis, mrena, upalne bolesti oka, dijabetička retinopatija, oštećenje bubrega.

Interakcije. Pojačava učinke anti-tuberkuloznih lijekova i neurotoksičnost aminoglikozida, asparaginaze, karbamazepina, ciprofloksacina, imipenema, litijevih soli, metotreksata, kinina. Ne preporučuje se istovremeno korištenje s etionamidom zbog njihovog farmakološkog antagonizma. Antacidi koji sadrže aluminijev hidroksid smanjuju apsorpciju etambutola. Istodobna primjena lijekova koji imaju neurotoksični učinak povećava rizik od razvoja optičkog neuritisa, perifernog neuritisa i drugih lezija živčanog sustava.

TIBON - indiciran za tuberkulozu sluznice i seroznih membrana, s limfadenitisom. Lijek je slab i toksičan.

Ukratko, patogeneza tuberkuloze

Tuberkulozu uzrokuje mikobakterija tuberkuloza koju je Koch otkrio 1882. Postoje 4 vrste mikobakterija:

Vrata infekcije. Prve dvije sorte mikobakterija sposobne su uzrokovati razvoj tuberkuloze u ljudi: Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium bovis. Mycobacterium tuberculosis prenosi se kapljicama u zraku, a Mycobacterium bovis prenosi se prehrambenim putem putem mlijeka, dakle, ovaj mikroorganizam karakterizira, prije svega, primarno oštećenje crijeva i tonzila. Trenutno je, zahvaljujući pažljivom praćenju stada krava, ovaj put prijenosa tuberkuloze u Sjevernoj Americi, Europi i općenito u svim razvijenim zemljama praktički nemoguć. U međuvremenu, goveđa tuberkuloza još uvijek prevladava u ekonomski nerazvijenim zemljama. S praktičnog gledišta, srodni Mycobacterium avium i Mycobacterium intracellulare nisu patogeni za normalni organizam, ali mogu uzrokovati tuberkulozu kod imunosupresiranih osoba (u bolesnika s AIDS-om prevalencija se kreće od 15 do 24%). Transplacentalna infekcija se vrlo rijetko opaža. Ponekad infekcija može prodrijeti u konjunktivu oka ili abrazije kože, što je invazivan put.

Čimbenici predispozicije ovoj bolesti od velike su važnosti za razvoj tuberkuloze. Trenutno je dokazana uloga HLA gena u patogenezi tuberkulozne infekcije i pokazalo se da se HLA fenotip (prvenstveno DR) razlikuje u bolesnika s lokalnim i generaliziranim oblicima bolesti. Tuberkuloza cvjeta tamo gdje su prisutni siromaštvo, loša prehrana, loši životni uvjeti i loši lijekovi. Postoje i nacionalne razlike: bijelci i Mongoli, možda zbog stoljetnog kontakta s bacilom tuberkuloze, razvili su izuzetno visoku otpornost na njega. Suprotno tome, Afrikanci, Amerikanci, sjevernjaci i Eskimi izuzetno su podložni, možda zato što donedavno nisu stekli genetski faktor takve rasne razlike. Primjerice, stopa smrtnosti u američkoj vojsci mnogo je veća za crnce nego za bijelce, iako svi žive u istim uvjetima. Međutim, valja napomenuti da su im početni životni uvjeti (socijalno-ekonomski, prehrambeni) bili različiti. Muškarci u svim zemljama češće obolijevaju od tuberkuloze od žena. Povoljni čimbenici za razvoj tuberkuloze su dijabetes melitus, kongenitalne bolesti srca, kronične plućne bolesti (posebno silikoza), sve ono što slabi imunološki sustav. Liječnici i bolničko osoblje su u opasnosti.

Mikobakterije su aerobne, nepomične štapiće otporne na kiseline koje tvore spore. Otpornost na kiselinu daje joj visok sadržaj lipida u stijenci bacila (od 20 do 40% njegove mase). Ova frakcija lipida sadrži voskove, neutralne masti i fosfatide. Istodobno su opisani i njegovi kokoidni L-oblici koji pod utjecajem niza lijekova mogu izgubiti staničnu stijenku i dugo trajati u tijelu..

Tri su važna mehanizma važna u patogenezi tuberkuloze:

q čimbenici virulencije mikroorganizma;

q omjer preosjetljivosti i imunosti na patogen;

q faktor uništavanja tkiva i kazeozne nekroze.

Mycobacterium tuberculosis ne oslobađa nikakve egzotoksine, endotoksine ili histolitičke enzime. Bacili tuberkuloze vrlo su otporni, zadržavaju se čak i u osušenim kapljicama sline ili sluzi nekoliko tjedana. Ako zaraženi iscjedak ostane vlažan, tada njihova virulentna sposobnost traje mjesecima. Neizravni prijenos prašinom ili posuđem moguć je, ali rijedak. U ljudi postoji prirodna rezistencija na Mycobacterium tuberculosis i zato većina udahnutih čestica umire pod utjecajem respiratornih obrambenih mehanizama prije nego što dođu do alveola. Zato infekcija zahtijeva bliski i dugoročni kontakt s bolesnikom koji je nositelj "otvorenog" oblika tuberkuloze.

Ti mikrobi imaju i druga biološka svojstva koja omogućuju bolje razumijevanje ljudskih bolesti. Mycobacterium tuberculosis su strogo aerobni. Najbolje se razmnožavaju u tkivima s visokim udjelom kisika (PO2 jednak 100 mm Hg). Reaktivacija sekundarne tuberkuloze događa se na vrhu pluća. Te zone nisu dobro prozračene, ali plućna cirkulacija je u tim područjima relativno spora, jer zahvaća minimalnu količinu alveolarnog kisika. Ostatak alveolarnog kisika dovoljan je za razmnožavanje bacila. Kako se pojačava, stvara se stanje anaerobioze, koje sprječava razmnožavanje bacila. U središtu kazeoznih žarišta lišenih kisika oštro je suzbijena proliferacija bakterija. Međutim, progresijom kazeoze i uništavanjem zidova dišnih putova (bronhioli) stvaraju se uvjeti koji dubljim mikrobima omogućuju povećanje pristupa kisiku i pospješuju njihovu reprodukciju.

Masne kiseline, posebno one s dugim lancima, inhibiraju rast bacila tuberkuloze, posebno kada pH padne ispod 6,5. Ovi eksperimentalno dobiveni podaci mogu biti od velike važnosti za razumijevanje patogeneze tuberkulozne infekcije. Ispada da u žarištima upale lipaze pri pH 6,5 oslobađaju alifanske kiseline s dugim ili kratkim lancima, namijenjene usporavanju razmnožavanja bacila ili njihovom oštećenju, pa čak i uništavanju. Te masne kiseline, pad pH i sve veća anaerobioza u upalnom tuberkuloznom žarištu mogu zajedno objasniti progresivni nestanak bacila u središtu kazeoznih lezija..

Patogenost. Mycobacterium tuberculosis povezana je sa sposobnošću izbjegavanja uništavanja makrofagama i izazivanja preosjetljivosti odgođenog (IV) tipa. Tu sposobnost daju joj neke tvari smještene u staničnoj membrani..

Prva takva tvar je čimbenik kabela, koji je glikolipid i omogućava mikobakterijama da rastu in vitro u zmijskoj leđnoj moždini. Virulentni sojevi Mycobacterium tuberculosis nužno sadrže taj faktor na površini stanica. Ako se iz bacila izvuče faktor kabla, oni gube svoju virulenciju. Kada se pročišćeni faktor kabela ubrizgava u miševe, na mjestu ubrizgavanja stvara se granulom tipičan za tuberkulozu..

Drugi faktor virulencije su sulfatidi, koji su ujedno površinski glikolipidi koji sadrže sumpor. Sprječavaju fuziju fagosoma makrofaga s lizosomima.

Treći faktor virulencije je LAM (lipoarabinoman), koji je heteropolisaharid strukturno sličan endotoksinima gram negativnih bakterija. Ovaj faktor inhibira aktivaciju makrofaga gama interferonom. Pod utjecajem LAM-a makrofagi izlučuju TNF-α, koji uzrokuje vrućicu, gubitak kilograma i oštećenje tkiva, i IL-10, koji inhibira proliferaciju T stanica izazvanu mikobakterijama.

Četvrti faktor virulencije je visokoimunogeni mikobakterijski protein toplinskog šoka, koji je strukturno sličan proteinima ljudskog temperaturnog šoka, pa stoga ovaj protein može igrati ulogu u autoimunim reakcijama koje uzrokuju mikobakterije. Komplement se aktivira na površini mikobakterija, što dovodi do njegove opsonizacije i olakšava njegovu fagocitozu makrofazima kroz CR3 receptor (MAC-1 integrin) bez naknadnog uništavanja unutar makrofaga (nepotpuna fagocitoza).

Patogeneza tuberkuloze svodi se na prodor mikobakterija u tijelo i interakciju s njezinim tkivima i organima. Pojava, tijek i ishod tuberkuloze uglavnom su posljedica imunološkog stanja tijela, njegove reaktivnosti. Reaktivnost određuje neobičnu raznolikost kliničkih i morfoloških manifestacija tuberkuloze, što je jedno od njezinih upečatljivih obilježja kao bolesti i stvara velike poteškoće u kliničkoj dijagnozi. U nesenzibiliziranih ispitanika bacili se mogu brzo razmnožavati i, bez zaustavljanja, često prodiru kroz limfne i krvne žile u tkiva udaljena od primarnog fokusa, što uzrokuje generalizaciju procesa. Nekroza tkiva u tim je slučajevima ograničena. U senzibiliziranih ispitanika brza pojava aktivnih makrofaga inhibira proliferaciju bacila, ograničava širenje infekcije i brzo blokira širenje mikroba, ali u tim je slučajevima nekroza teža..

Svakim ulaskom u ljudsko tijelo, tuberkulozni bacil na vratima infekcije uzrokuje upalni proces. Po vrsti reakcije tkiva kod tuberkuloze, upala može biti alterativna, eksudativna i proliferativna. Vrsta reakcije tkiva ovisi o gore navedenim čimbenicima..

Alternativni tip reakcije tkiva kod tuberkuloze karakterizira razvoj kazeozne nekroze, dok su ostale komponente upale slabo izražene. Ovo je vrlo teški oblik upale, koji ukazuje na hipo- ili anergiju tijela i javlja se u novorođenčadi, starijih osoba ili u bilo kojoj dobi kod teških kahektičnih bolesnika (na primjer, u bolesnika s malignim novotvorinama). Ovaj oblik obično završava smrću pacijenta..

Eksudativni tip reakcije tkiva kod tuberkuloze karakterizira stvaranje specifičnog eksudata. Dvije osobine razlikuju ovaj eksudat. Ovaj se eksudat pretežno sastoji od limfocita; njegova druga značajka je da su ne samo stanice eksudata, već i tkiva u kojima se razvija upala, sklone kazeonoj nekrozi. Eksudativni tip reakcije tkiva javlja se u osoba bez imuniteta koje su prvi put došle u kontakt s bacilom tuberkuloze, u pozadini senzibilizacije tijela, a javlja se i u bolesnika s smanjenjem opće obrambene snage tijela. Imunitet kod tuberkuloze je nesterilni, t.j. postoji u prisutnosti bacila tuberkuloze u tijelu.

Proliferativni tip reakcije tkiva kod tuberkuloze ukazuje na relativno povoljan tijek procesa - ovo je početak aktiviranja imunoloških odgovora tijela. Ovaj oblik karakterizira razvoj granulomatozne upale u tkivima i označen je kao tuberkulozna tuberkula. Tuberkulozni tuberkulus karakterizira specifičan stanični sastav i priroda smještaja tih stanica. Tri su stanice stanica dio tuberkuloze - limfociti, epitelioidne i višjedrugične divovske stanice Pirogova - Langhansa. U središnjem dijelu granuloma otkriveni su makrofagi i multinukleirane divovske stanice Pirogov-Langhansa. Ako se aktiviraju makrofagi (histiociti), njihova se veličina povećava i poprimaju oblik epitelioidnih stanica. Pod uobičajenom svjetlosnom mikroskopijom i bojanjem hematoksilinom i eozinom, ove stanice imaju obilnu citoplazmu, ružičastu, fino granuliranu, koja ponekad sadrži cijele netaknute bacile ili njihove fragmente. Divovske višedjemene stanice nastaju fuzijom makrofaga ili nakon nuklearne diobe bez uništavanja stanice (citodereza). T-limfociti se nalaze duž periferije tuberkula. Kvantitativni sastav tuberkuloznih tuberkula je različit. Stoga se razlikuju - uglavnom epitelioidne, limfocitne, divovske stanice ili mješovite varijante. U tuberkulu nema posuda. U pogledu veličine, tuberkule su submilijarne (do 1 mm), miliarne (od lat.-milium-proso) - 2-3 mm, pojedinačne do promjera nekoliko cm. Tuberkularni tuberkulozi su, za razliku od ostalih sličnih, skloni kazeonoj nekrozi. Pretpostavlja se da je kazeozna nekroza uzrokovana ili izravnim djelovanjem oslobođenih citotoksičnih produkata senzibiliziranih T-limfocita ili makrofaga, ili ti proizvodi neizravno, uzrokujući vazospazam, dovode do koagulacijske nekroze ili preaktivni makrofagi vrlo brzo umiru oslobađajući lizosomske enzime.

Ishod tuberkula. Tuberkulozne tuberkuloze, uz povoljan tijek procesa, prolaze kroz ožiljke. Nepovoljan ishod - kolikacija, t.j. ukapljivanje kazeoznih masa.

Tri su glavne vrste kliničkih i morfoloških manifestacija tuberkuloze:

III. sekundarna tuberkuloza.

Primarnu tuberkulozu karakteriziraju:

1. razvoj bolesti tijekom razdoblja zaraze, odnosno pri prvom susretu organizma s infekcijom;

2. senzibilizacija i alergije, trenutne reakcije preosjetljivosti;

3. prevladavanje eksudativno-nekrotičnih promjena;

4. tendencija hematogene i limfogene (limfogene) generalizacije;

5.paraspecifične reakcije u obliku vaskulitisa, artritisa, serozitisa itd..

Put infekcije u pravilu je aerogen, a moguć je i probavni put. Uglavnom su djeca bolesna, ali trenutno se primarna tuberkuloza opaža kod adolescenata i odraslih.

Patološka anatomija. Morfološki izraz primarne tuberkuloze je primarni kompleks tuberkuloze. Sadrži tri komponente:

Ø primarni fokus ili afekt - fokus oštećenja u organu;

Ø limfangitis - tuberkulozna upala limfnih žila koje iscjedaju;

Ø limfadenitis - tuberkulozna upala regionalnih limfnih čvorova.

S aerogenom infekcijom, u plućima se razvija tuberkulozni upalni fokus, koji se naziva primarnim tuberkuloznim afektom. Najčešće se nalazi suppleuralno u najeeriranijim segmentima u donjem dijelu gornjih režnjeva ili u gornjem dijelu donjih režnjeva (najčešće desnog pluća - III, VIII, IX, X). U početku tuberkulozni bacil izaziva nespecifičnu, banalnu upalnu reakciju. U drugom tjednu, kada se pojavi senzibilizacija, ovaj se fokus zgušnjava i formira se mjesto kazeozne upale pluća, okruženo zonom perifokalne nespecifične upale. Veličine afekta su različite: ponekad se otkrije samo alveolitis, jedva se razlikuje mikroskopski, ali češće upala pokriva acinus ili režanj, rjeđe segment i, u vrlo rijetkim slučajevima, cijeli režanj, najčešće je to presjek promjera od 1 do 1,5 cm, jasno razgraničen iz okolnih tkiva. Istodobno se u pleuri razvija fibrinozni ili serozno-fibrinozni pleuritis. U specifičnom upalnom procesu vrlo su brzo uključene limfne žile u kojima se otkriva tuberkulozni limfangitis. Makroskopski su vidljivi u obliku sivkasto-žućkastih pruga koje nalikuju putu od primarnog fokusa do hilarnih limfnih čvorova. Upalni se proces vrlo brzo širi na regionalne bronhopulmonalne, bronhijalne i bifurkacijske limfne čvorove. Javlja se tuberkulozni limfadenitis. Limfni čvorovi povećavaju se nekoliko puta i prikazani su u odjeljku kao kazeozne, suhe, lako drobljive, žućkaste mase.

Uz prehrambenu infekciju, primarni kompleks tuberkuloze razvija se u crijevima i također se sastoji od tri komponente. U limfoidnom tkivu donjeg dijela jejunuma ili cekuma stvara se primarni tuberkulozni afekt, koji makroskopski ima izgled čira. Tada se javlja tuberkulozni limfangitis s pojavom tuberkula duž limfnih žila i tuberkulozni limfadenitis regionalno do primarnog utjecaja limfnih čvorova. Rijetko, primarni tuberkulozni afekt može se razviti u amigdali uz zahvaćanje limfnih čvorova vrata u upalnom procesu, kao i na koži (čir na koži, limfangitis, regionalni kazeozni limfadenitis).

Postoje tri mogućnosti za tijek primarne tuberkuloze:

I. zacjeljivanje žarišta primarnog kompleksa;

II. progresija primarne tuberkuloze s generaliziranjem procesa;

III. kronični tijek (kronična trenutna primarna tuberkuloza).

Zacjeljivanje žarišta primarnog kompleksa. Lokalizacijom primarnog tuberkuloznog afekta u plućima, perifokalna upala u početku prolazi. Eksudativna tkivna reakcija zamijenjena je produktivnom: osovina epitelioidnih i limfoidnih stanica formira se oko žarišta kazeozne upale pluća, kao da ograničava žarište iz okolnog plućnog tkiva. Vlaknasti tuberkulozni granulomi pojavljuju se izvan ovog okna. Oko primarnog afekta formira se kapsula čiji se vanjski slojevi sastoje od labavog vezivnog tkiva uz prisutnost malih žila okruženih limfocitima. Stvara se kapsula (inkapsulacija). Kazeozne mase postupno se dehidriraju, postaju guste i kalcificirane (okamenjenje). Vremenom se metaplazijom stvaraju koštane trabekule sa stanicama u međuzračnim prostorima. Dakle, okamenjeni primarni fokus pretvara se u okoštali. Takav izliječeni primarni fokus naziva se Ghosnov fokus, prema imenu češkog patologa koji ga je prvi put opisao.

Na mjestu tuberkuloznog limfangitisa nalazi se vlaknasta vrpca. Zacjeljivanje u limfnim čvorovima je isto kao i u plućnom žarištu. Međutim, zbog velike veličine lezije u limfnim čvorovima, ona se odvija sporije nego u plućnom žarištu. Fokus kazeoze u limfnom čvoru postupno se dehidrira, kalcificira i okoštava.

Kalcificirana žarišta u plućima nalaze se kod mnogih naizgled zdravih ljudi. Dakle, ulazak tuberkuloznih mikobakterija u ljudsko tijelo dovodi ne samo do bolesti, već i do infekcije, što može imati blagotvoran učinak na stvaranje imuniteta i prevenciju nove infekcije. Dokazano je da je protutuberkulozni imunitet zarazan, nesterilni, odnosno provodi se u tijelu u prisutnosti slabo virulentnih mikobakterija, koje mogu očitovati svoju vitalnu aktivnost kada oslabe obrambene snage organizma. U crijevima, na mjestu primarnog tuberkuloznog čira, tijekom zarastanja nastaje ožiljak, a u limfnim čvorovima - petrifikacija.

Napredak primarne tuberkuloze s generaliziranjem procesa. Očituje se u 4 oblika: hematogeni, limfogeni (limfna žlijezda), rast primarnog afekta i mješoviti.

Hematogena progresija (generalizacija) kod primarne tuberkuloze razvija se u vezi s ranim ulaskom mikobakterija u krv (širenje) iz primarnog afekta ili iz kazeoznih limfnih čvorova. Mikobakterije se talože u raznim organima i uzrokuju stvaranje u njima tuberkula, u rasponu od miliarne (proso) - miliarne tuberkuloze do velikih žarišta veličine zrna graška ili više. U tom pogledu postoje miliarni i velikofokalni oblici hematogene generalizacije..

Izraz "miliarni" odražava točkovnu prirodu štete. Te male žućkastobijele mrlje nalikuju zrnima prosa. Ako mikrobi uđu u. pulmonalis, miliarna diseminacija može biti ograničena na pluća, jer će biti blokirana u alveolarnim kapilarama. Ako ima previše bacila i oni prevladaju plućne kapilare ili kazeoznu nekrozu v. pulmonalis, dolazi do sistemskog sijanja. Milijarna žarišta u tim se slučajevima mogu stvoriti u bilo kojem organu. Međutim, dobro je poznato da su neka tkiva izuzetno otporna na infekciju TB-om i vrlo je rijetko primijetiti razvoj tuberkula u srcu, glatkim mišićima, štitnjači i gušterači. Preferirana mjesta za miliarne lezije: koštana srž, fundus, limfni čvorovi, jetra, slezena, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, prostata, sjemenski mjehurići, jajovodi, endometrij i moždane ovojnice.

Posebno je opasan osip miliarnih tuberkuloznih tuberkula u pia mater s razvojem tuberkuloznog leptomeningitisa. Ponekad se hematogenom generalizacijom pojavljuju pojedinačni probiri različitih veličina u različitim organima, uključujući vrhove oba pluća (Simonova žarišta), koji mnogo godina nakon što primarna infekcija popusti, dovode do tuberkuloznih lezija na mjestu lokalizacije ovog žarišta osipanja.

Limfogeni (limfni žljezdani) oblik napredovanja (generalizacija) kod primarne tuberkuloze očituje se zahvaćanjem bronhijalnih, bifurkacijskih, peri-trahealnih, supra- i subklavijalnih, cervikalnih i drugih limfnih čvorova u procesu specifične upale. Tuberkulozni bronhoadenitis je od posebne važnosti u klinici. U slučajevima kada paketi limfnih čvorova nalikuju tumoru, oni govore o bronhoadenitisu sličnom tumoru. U ovom slučaju, povećani limfni čvorovi promijenjeni u kazeo istiskuju lumene bronha, što dovodi do razvoja žarišta plućne atelektaze i upale pluća.

U primarnoj tuberkulozi crijeva, limfogena (limfna žlijezda) generalizacija dovodi do povećanja svih skupina mezenteričnih limfnih čvorova. Razvija se tuberkulozni mezenterični adenitis koji može dominirati kliničkom slikom bolesti.

Rast primarnog afekta - najteži oblik progresije primarne tuberkuloze. Njime se javlja kazeozna nekroza perifokalne zone upale, oko primarnog afekta nastaju svježa područja eksudativne upale koja prolaze kroz nekrozu i spajaju se međusobno. Primarni fokus iz acinous-a pretvara se u lobularnu, zatim u slivnu lobularnu, javlja se segmentna lobarno-lobarna kazeozna upala pluća. Ovo je najteži oblik primarne tuberkuloze, koji brzo završava smrću pacijenta. U prošlosti se ovaj oblik nazivao "prolazna potrošnja". Ponekad se primarni fokus lobularne ili segmentne kazeozne upale pluća topi i na njegovom mjestu nastaje primarna plućna šupljina. Proces traje kronično, razvija se primarna plućna konzumacija nalik na sekundarnu fibrozno-kavernoznu tuberkulozu, ali se razlikuje od nje prisutnošću kazeoznog bronhoadenitisa. Primarni tuberkulozni afekt u crijevima raste uslijed povećanja veličine tuberkuloznog čira, obično u slijepom crijevu. Postoje ograničeni tuberkulozni peritonitis, priraslice, paketi kazeozno promijenjenih ileocekalnih limfnih čvorova. Stvara se gusti konglomerat tkiva, koji se ponekad klinički zamijeni s tumorom (tumorska primarna crijevna tuberkuloza). Proces je obično kroničan.

Mješoviti oblik napredovanja kod primarne tuberkuloze primjećuje se slabljenjem tijela nakon akutnih infekcija, na primjer ospica, s nedostatkom vitamina, gladovanjem itd. U takvim se slučajevima nađe veliki primarni afekt, kazeozni bronhoadenitis, često kompliciran topljenjem nekrotičnih masa i stvaranjem fistula. U plućima i unutarnjim organima vidljiva su brojna tuberkulozna upalna žarišta..

Ishodi progresivne primarne tuberkuloze variraju. U nepovoljnim slučajevima smrt pacijenta nastaje od intoksikacije (uz generaliziranje procesa) i tuberkuloznog meningitisa. Povoljnim tijekom bolesti i uporabom učinkovitih lijekova može se zaustaviti napredovanje primarne tuberkuloze, moguće je prevesti eksudativnu reakciju u produktivnu, izazvati inkapsulaciju i kalcifikaciju žarišta primarnog kompleksa, ožiljke njegovih probira.

Kronični tijek (kronična primarna tuberkuloza). Pojavljuje se, prije svega, u onim slučajevima kada, uz izliječeni primarni afekt, specifični upalni proces u limfogenoj komponenti primarnog kompleksa poprima polako progresivni tijek s izmjeničnim bljeskovima i popušta. U tom slučaju, tijelo postaje senzibilizirano - povećava se njegova osjetljivost na sve vrste nespecifičnih utjecaja. Povećana reaktivnost tijela klinički se otkriva tuberkulinskim kožnim testovima i pojavom paraspecifičnih promjena u tkivima i organima, koje se podrazumijevaju kao razne mezenhimske stanične reakcije u obliku difuzne ili nodularne proliferacije limfocita i makrofaga, hiperplastični procesi u hematopoetskom tkivu, fibrinoidne promjene u vezivnom tkivu i zidovima arteriola disproteinoza, ponekad razvoj amiloiloze. O kroničnoj primarnoj tuberkulozi govori se i kada se formira primarna plućna šupljina i razvije primarna plućna konzumacija.

Hematogena tuberkuloza kombinira brojne manifestacije bolesti koja nastaje i razvija se u ljudskom tijelu dugo vremena nakon primarne infekcije. Također se naziva post-primarnom tuberkulozom. U tim slučajevima govorimo o ljudima koji su se klinički oporavili od primarne tuberkuloze, ali su zadržali povećanu osjetljivost na tuberkulin i razvili značajan imunitet na mikobakteriju tuberkulozu. Hematogena tuberkuloza javlja se kod onih bolesnika kod kojih je primarna infekcija ostavila promjene u obliku žarišta probira u raznim organima ili nije u potpunosti zacijelila žarišta u limfnim čvorovima. Ta žarišta mogu dugo ostati latentna, njihovo pogoršanje događa se pod utjecajem bilo kakvih nepovoljnih čimbenika u prisutnosti povećane reaktivnosti. Stoga kod hematogene tuberkuloze prevladava reakcija produktivnog tkiva (tuberkulozni tuberkulus), izražava se tendencija ka hematogenoj generalizaciji, što dovodi do oštećenja različitih organa i tkiva..

Postoje tri vrste hematogene tuberkuloze:

v generalizirana hematogena tuberkuloza;

v hematogena tuberkuloza s primarnim zahvaćanjem pluća;

v hematogena tuberkuloza s prevladavajućim ekstrapulmonalnim lezijama.

Generalizirana hematogena tuberkuloza. Rijetko je, predstavlja najteži oblik bolesti s jednoličnim osipom u mnogim organima tuberkuloznih tuberkula. U nekim slučajevima nastaju nekrotična žarišta u svim organima bez proliferacije ili s blagom eksudativnom reakcijom (tzv. Nekrotični tip generalizirane tuberkuloze). Ovo je 1) najoštrija tuberkulozna sepsa. U drugim se slučajevima pojavljuju mali miliarni produktivni brežuljci u svim organima. Ovaj je oblik označen kao 2) akutna diseminirana miliarna tuberkuloza. Često završava meningitisom. Konačno, u nekim slučajevima postoji 3) akutna diseminirana velikofokalna tuberkuloza, koja se obično javlja u oslabljenih bolesnika i karakterizira stvaranje velikih (do promjera do 1 cm) žarišta tuberkuloze u različitim organima. U svakom slučaju generalizirane hematogene tuberkuloze potrebno je pronaći žarište koje je izvor sjetve; obično nisu potpuno izliječeni žarište razdoblja primarne infekcije u limfnom čvoru, genitalijama, koštanom sustavu itd..

Hematogena tuberkuloza s pretežnim zahvaćanjem pluća. U drugim organima tuberkulozne tuberkule mogu biti odsutne ili sporadične. Ako u plućima ima mnogo malih miliarnih tuberkuloza, oni govore o miliarnoj plućnoj tuberkulozi, koja tijekom tečaja može biti i akutna i kronična.

U akutnoj miliarnoj tuberkulozi pluća su natečena, pahuljasta, u njima se poput zrna pijeska osjećaju male tuberkuloze, koje su posebno brojne u svojim gornjim segmentima. Često ovaj oblik tuberkuloze završava meningitisom. Kod kronične miliarne tuberkuloze mogući su ožiljci na tuberkulama i razvoj trajnog emfizema pluća, u vezi s čime se povećava opterećenje srca i uočava hipertrofija desne klijetke (cor pulmonale). Uz to je izolirana kronična velikožarišna ili hematogeno diseminirana plućna tuberkuloza koja se javlja kod odraslih. Karakterizira ga uglavnom kortiko-pleuralna lokalizacija žarišta u oba pluća i reakcija produktivnog tkiva, razvoj retikularne pneumoskleroze, emfizema, plućnog srca i prisutnost ekstrapulmonalnog tuberkuloznog fokusa.

Hematogena tuberkuloza s prevladavajućim ekstrapulmonalnim lezijama. Razvija se iz žarišta probira unesenih u jedan ili drugi organ hematogenim putem tijekom razdoblja primarne infekcije. Zahvaćene su uglavnom kosti kostura (osteoartikularna tuberkuloza) i genitourinarni sustav (tuberkuloza bubrega, genitalija), kože i drugih organa.

Tuberkuloza kostiju i zglobova češće se javlja kod djece, rjeđe kod odraslih. Razvija se iz žarišta probira u koštanoj srži (tuberkulozni osteomijelitis). Omiljena lokalizacija su tijela kralješaka (tuberkulozni spondilitis), epifize kostiju koje čine zglobove kuka (tuberkulozni koksitis) i koljena (tuberkulozni progon). Dijafiza je rijetko pogođena. Sinovijalne membrane su uključene u proces drugi put kada prelazi iz epifize u zglobno tkivo. Najopasnije kod tuberkuloze kostiju i zglobova je stvaranje sekvestra. Sekvestri su područja koštane smrti. Tijela kralješaka uništavaju se stvaranjem grbe. Može se primijetiti deformacija zglobova. Od kosti se određeni proces širi na meka tkiva uz zglobove, što dovodi do pojave kapljica ("hladnih") apscesa i fistula.

Tuberkuloza bubrega obično je jednostrana, češće se očituje kod mladih tijekom puberteta, kao i u starosti. Rano žarište nastaje u kortikalnom sloju. kako proces napreduje, pojavljuju se u papilama piramida; ovdje destruktivni proces započinje stvaranjem šupljina. Izvan šupljina, intersticij bubrežnog tkiva infiltriran je limfocitima, histiocitima s primjesom epitelioidnih stanica - kronični intersticijski nefritis. Zatvaranje lumena uretera kazeoznim masama dovodi do razvoja pionefroze. Postupno, specifični upalni proces prelazi na mokraćni sustav, mokraćni mjehur, prostatu, epididimis. U žena su zahvaćene sluznica maternice, cijevi, rijetko jajnici.

Kod hematogene tuberkuloze zahvaćene su i endokrine žlijezde, središnji živčani sustav, jetra i serozne membrane. U skladu s tim, u klinici su moguće komplikacije zbog tuberkuloznog procesa ovih organa. Poznavanje morfološkog supstrata ovih komplikacija pomaže kliničaru u dijagnosticiranju. Na primjer, kod tuberkuloze nadbubrežne žlijezde, boja kože može se promijeniti. Budući da je metabolizam melanina poremećen, koža poprima karakterističan izgled, označen kao "brončana preplanulost".

Sekundarna tuberkuloza. Ova se faza tuberkulozne infekcije često naziva "odraslom" ili "reinfektivnom" tuberkulozom. Međutim, može se primijetiti kod djece i, što je još važnije, primarna tuberkuloza može se razviti kod odraslih češće nego post-primarna. Reinfekcija je neprikladan pojam jer je većina slučajeva sekundarne TB reaktivacija asimptomatske primarne infekcije. Točnije, sekundarna tuberkuloza je faza infekcije tuberkulozom koja se ponovno pojavljuje kod osoba, uglavnom osjetljivih, nositelja bacila tuberkuloze egzo ili endogenog podrijetla. Ova se infekcija često razvija u tijelu odrasle osobe koja je prethodno pretrpjela primarnu infekciju, što mu je pružilo relativni imunitet, ali ga nije zaštitilo od mogućnosti druge bolesti.

Karakterizira ga:

¨ selektivna plućna lokalizacija procesa;

¨ kontaktna i intrakanalikularna (bronhijalno stablo, gastrointestinalni trakt) raspodjela;

¨ promjena kliničkih i morfoloških oblika, koji su faze tuberkuloznog procesa pluća.

S obzirom na podrijetlo sekundarne tuberkuloze, postoje dvije teorije: egzogeno podrijetlo, tj. Nova infekcija, i endogeno podrijetlo. Činjenica da anatomska otkrića omogućuju praćenje dugog lanca događaja, u rasponu od žarišta primarne infekcije do stvaranja svježih žarišta reinfekcija, omogućava većini istraživača da se pridruže teoriji svog endogenog podrijetla..

Patološka anatomija. Postoji 8 oblika sekundarne tuberkuloze, od kojih je svaki daljnji razvoj prethodnog oblika. S tim u vezi, oblici sekundarne tuberkuloze istovremeno su faze njezina razvoja. Postoje sljedeći oblici sekundarne tuberkuloze:

1. akutno žarišno;

5. kazeozna upala pluća;

6. akutna kavernozna;

Akutna žarišna tuberkuloza morfološki je karakterizirana prisutnošću jednog ili dva upalna žarišta u I i II segmentima desnog (rjeđe lijevog) pluća. Nazvani su centrima Abrikosova. Mnogo rjeđe, posebno kod ranjenika, sekundarna tuberkuloza može se lokalizirati u području plućnog korijena. Apikalna žarišta (najmanja) imaju promjer od 1 do 3 mm, obično se nalaze 1 ili 2 cm od pleure. U senzibiliziranih bolesnika fagocitoza i uništavanje mikroba makrofazima dolazi brzo, ali limfangitis se razvija puno rjeđe nego kod primarnog afekta. Češće takve lezije ostaju lokalne, sklone su brzo razvijajućoj se kazeoznoj nekrozi s kasnijom fibrozom s relativno povoljnim ishodom. Početne manifestacije sekundarne tuberkuloze sastoje se od specifičnog endo-, mezo- ili intralobularnog panbronhitisa. Mikroskopski dolazi do produktivne upalne reakcije s stvaranjem tipičnih tuberkuloznih tuberkula. S napredovanjem, specifični proces duž bronhiola prelazi u plućni parenhim, uslijed čega se razvija blatnasta ili lobularna sirasta bronhopneumonija, oko koje se brzo stvara osovina epitelioidnih stanica s primjesom Pirogov-Langhansovih limfoidnih i divovskih stanica. U limfnim čvorovima plućnog korijena razvija se reaktivni nespecifični proces. Proces se može proširiti i na pleuru (fibrinozni pleuritis), nakon čega slijedi fibroza i razvoj adhezija. Pravovremenim liječenjem proces se smiruje, eksudativna reakcija tkiva zamjenjuje se produktivnom, žarišta kazeozne nekroze se inkapsuliraju i okamenjuju i proces tamo može završiti.

Vlaknasta žarišna tuberkuloza predstavlja fazu toka akutne žarišne tuberkuloze, kada se nakon razdoblja smirivanja bolesti proces ponovno razbukta. Tijekom zacjeljivanja ovih tuberkuloznih žarišta dolazi do njihovog okamenjenja. Takva okamenjena žarišta nazivaju se žarištima Ashoff-Pulev prema njemačkim znanstvenicima L. Aschoffu i H. Bulletu, koji su ih prvi opisali. S pogoršanjem procesa, pojavljuju se akutna, lobularna žarišta kazeozne upale pluća, koja se opet inkapsuliraju. Međutim, tendencija pogoršanja i dalje postoji. Proces ostaje jednostran, ne prelazi I i II segment.

Infiltrativna tuberkuloza razvija se progresijom akutne žarišne ili pogoršanja fibro-fokalne tuberkuloze, a eksudativne promjene oko kazeoznih žarišta šire se izvan režnja i čak segmenta. Perifokalna upala prevladava nad kazeoznim promjenama, koje mogu biti manje. Nespecifična perifokalna upala može se otopiti, a tada tijekom razdoblja zacjeljivanja ostaje samo jedno ili dva neapsorbirana mala kazeozna žarišta koja se dalje inkapsuliraju i bolest ponovno dobiva karakter fibrozno-fokalne tuberkuloze.

Tuberkulom - oblik sekundarne tuberkuloze, koji nastaje kao vrsta evolucijske faze infiltrativne tuberkuloze, kada se perifokalna upala otopi i žarišna sirasta nekroza ostane okružena kapsulom. Tuberkulom doseže promjer 2-5 cm, nalazi se u 1 ili II segmentu, često s desne strane. Često se tijekom rentgenskog pregleda zbog prilično dobro definiranih granica zamjenjuje za periferni rak pluća.

Kazeozna upala pluća obično se opaža s napredovanjem infiltrativne tuberkuloze, uslijed čega kazeozne promjene počinju prevladavati nad perifokalnim. Nastaju akutna, lobularna, segmentna i lobarna kazeozno-pneumonična žarišta. Kazeozna upala pluća često se javlja u terminalnom razdoblju bilo kojeg oblika tuberkuloze, što je olakšano slabljenjem obrambenih sposobnosti organizma. Pluća s kazeoznom upalom pluća je povećana, gusta, na rezu žuto-siva. Ova upala pluća kombinira se s fibrinoznim pleuritisom.

Akutna kavernozna tuberkuloza - oblik sekundarne tuberkuloze, koji je karakteriziran brzim stvaranjem propadajuće šupljine, a zatim šupljine na mjestu infiltracije ili žarišta tuberkuloma. Šupljina raspadanja nastaje kao rezultat gnojne fuzije i ukapljivanja kazeoznih masa, koje se zajedno s ispljuvkom izlučuju s mikobakterijama. To stvara veliku opasnost od bronhogenog zasijavanja pluća, kao i od ispuštanja mikobakterija u okoliš. Rezultirajuća šupljina obično je lokalizirana u segmentu 1 ili II (na mjestu žarišta iz kojih se razvila), ima ovalni ili zaobljeni oblik, promjera 2-5 cm, komunicira s lumenom segmentnog bronha. Zid šupljine je heterogen: njegov unutarnji sloj sastoji se od kazeoznih masa, vanjski sloj je od plućnog tkiva zbijenog kao posljedica upale.

Vlaknasto-kavernozna tuberkuloza proizlazi iz akutne kavernozne tuberkuloze u slučajevima kada proces poprima kronični tijek. Zid šupljine je gust i ima tri sloja: unutarnji-piogeni, bogat leukocitima u raspadanju; sredina - sloj tuberkuloznog granulacijskog tkiva; vanjski - predstavljen gustim vlaknastim vezivnim tkivom. Unutarnja površina je neravna, to je izbrisani bronh ili trombozirana posuda s žarištima nekroze. Promjene su izraženije u jednom, češće u desnom, pluću. Kaverna može zauzimati jedan ili oba segmenta. U susjedstvu se otkriva bronhiektazija. Proces se postupno širi u apiko-kaudalnom smjeru, spušta se s gornjih segmenata na donje i duž nastavka i duž bronha, zauzimajući sva nova područja pluća. Stoga su najstarije promjene u vlaknasto-kavernoznoj tuberkulozi uočene u gornjim dijelovima pluća, a najnovije - u donjim. S vremenom se proces kreće kroz bronhije do suprotnog pluća.

Cirotična tuberkuloza smatra se varijantom razvoja fibro-kavernozne tuberkuloze. Kaverne se podvrgavaju ožiljcima, a umjesto zacjeljene špilje nastaje linearni ožiljak. U pleuri se stvaraju uske priraslice.

Komplikacije. S primarnom tuberkulozom može se razviti tuberkulozni meningitis, pleuritis, perikarditis, peritonitis. Kod tuberkuloze kostiju opažaju se sekvestri, deformacije, oštećenja mekog tkiva, apscesi i fistule. Kod sekundarne plućne tuberkuloze mogu se razviti specifična oštećenja bronha, dušnika, grkljana, usne šupljine i crijeva. Hematogeno širenje je rijetko, moguće je u terminalnom razdoblju bolesti i u imunodeficijentnim stanjima. U tim se slučajevima nađu tuberkulozni meningitis, vanplućne i druge lezije organa. Obično je kod sekundarne tuberkuloze najveći broj komplikacija povezan sa šupljinom: krvarenje, proboj sadržaja šupljine u pleuralnu šupljinu, što dovodi do pneumotoraksa i gnojnog pleuritisa (empijem pleure). Zbog dugog tijeka bolesti, bilo koji oblik kronične tuberkuloze može se zakomplicirati amiloidozom (posebno se često opaža kod vlaknasto-kavernozne i osteoartikularne tuberkuloze).

Uzrok smrti u bolesnika s plućnom tuberkulozom:

- sekundarna amiloidoza (uremija).

Patomorfoza tuberkuloze. Posljednjih godina klinička i morfološka slika tuberkuloze u svim zemljama značajno se promijenila. Promjene su uglavnom posljedica inducirane patomorfoze. Njegove su komponente značajke epidemiologije, klinike i patoloških manifestacija.

Glavne epidemiološke značajke tuberkuloze u suvremenim uvjetima uključuju negativnu dinamiku epidemioloških pokazatelja, povećanje uloge egzogene infekcije s povećanjem rezervoara infekcija, povećanje epidemiološke važnosti rizičnih skupina u odnosu na učestalost tuberkuloze i obilježja tuberkuloze mikobakterija, povećanje učestalosti primarne i sekundarne rezistencije na lijekove i učestalosti primarne i sekundarne rezistencije na lijekove..

Kliničke manifestacije tuberkuloze razlikuju se po porastu akutnih, destruktivnih i raširenih oblika, smanjenju učinkovitosti terapije, promjeni strukture njezinih kontingenata i oblika, povećanju učestalosti kroničnih popratnih bolesti, uključujući zlouporabu supstanci..

Među patološkim značajkama tuberkuloze treba razlikovati prevlast eksudativnih i nekrotičnih reakcija tkiva koje se javljaju na temelju neposredne preosjetljivosti, neadekvatnosti reparativnih procesa, u pravilu, u pozadini imunodeficijencije. Vodeća u tanatogenezi tuberkuloze je napredovanje određenog procesa. Primijećena je uloga jatrogene patologije povezane s komplikacijama specifičnog protuberkuloznog cijepljenja (BCG) u obliku čira, apscesa, limfadenitisa, osteitisa i generaliziranja infekcije cjepivom. Uz to, u kontekstu općeg povećanja broja granulomatoznih bolesti, povećavaju se diferencijalno-dijagnostičke poteškoće..