Kako liječiti tuberkulozu HIV-om?

HIV i tuberkuloza su uobičajeni tandem. Tuberkuloza u bolesnika s HIV infekcijom može imati latentni i aktivni oblik, granicu između kojih je lako prijeći na pozadini imunodeficijencije. Kombinacija tuberkuloze i HIV infekcije često postaje uzrok generaliziranja bolesti. HIV napada određenu vrstu krvnih stanica koje su odgovorne za borbu protiv bakterija i infekcija. U pozadini smanjenja zaštitne funkcije, rizik od popratnih bolesti, uključujući tuberkulozu, velik je. Pravovremena dijagnoza bolesti ključ je uspješnog liječenja.

Liječenje tuberkuloze HIV-om zahtijeva poseban pristup. Tuberkuloza i HIV infekcija liječe se na sveobuhvatan način. Antiretrovirusna terapija provodi se zajedno s lijekovima protiv TB. Istodobno se obraća pažnja na uravnoteženu, pojačanu prehranu, zdrav način života. Važno je izbjegavati kontakt sa zaraženim pacijentima kako bi se spriječio razvoj oportunističkih infekcija..

Što je HIV

Riječ HIV za većinu zvuči poput rečenice, ali vrijedi doznati što se krije iza ove kratice. HIV je virus ljudske imunodeficijencije koji se može samo umnožiti u ljudskom tijelu. Virus uništava imunološki sustav, i preciznije, određenu vrstu krvnih stanica koje su odgovorne za otpor klicama i bakterijama. Zaštitna barijera s vremenom je toliko smanjena da nije u stanju zaštititi tijelo nositelja HIV-a od infekcija i drugih bolesti. Ova faza HIV-a naziva se AIDS-om i u ovoj fazi sve popratne bolesti mogu biti fatalne.

Fotografija 1. Virus humane imunodeficijencije.

Trenutačno nema lijeka za AIDS, iako s vremena na vrijeme postoje informacije o čudotvornom lijeku. Glavno oružje protiv HIV-a je prevencija s obzirom na različite načine zaraze:

• zaštićeni spolni odnos;
• koristeći samo šprice za jednokratnu upotrebu;
• pažljiv pregled krvi koja se koristi za transfuziju;
• ako majka ima HIV, uzimajući posebnu terapiju za rođenje zdrave bebe.

Kada nositelj virusa imunodeficijencije vodi zdrav način života i krene u obnavljajući kurs terapije, vrijeme za prelazak HIV-a u fazu AIDS-a može se odgađati godinama. Druga stvar je prisutnost loših navika ili kombinacija HIV-a i tuberkuloze. Uz alkoholizam i ovisnost o drogama, tandem HIV-a i tuberkuloze prati još jedna akutna bolest - hepatitis.

Fotografija 2. Sve vrste ovisnosti u konačnici dovode do ozbiljnih i neizlječivih bolesti.

Opasnost od kombiniranja tuberkuloze i HIV-a

Prema statistikama, uzrok smrti 30% oboljelih od AIDS-a je istodobna tuberkuloza. Još nekoliko brojki: rizik od razvoja tuberkuloze kod zaražene HIV-om 100 puta je veći nego kod zdrave osobe. Bacili tuberkuloze mogu mirno koegzistirati s našim imunološkim sustavom dugi niz godina, ali pod povoljnim uvjetima, na primjer, infekcijom virusom imunodeficijencije, započinje napredovanje Kochovog bacila. Bolest se brzo razvija, dok tuberkuloza u osoba zaraženih HIV-om u početku nema tako izražene simptome, a rendgenski snimci ne daju odmah živopisnu sliku.

Fotografija 3. Natečeni limfni čvorovi - znak upale u tijelu.

Rana dijagnoza često nije moguća zbog psiholoških čimbenika. Mnogi pacijenti koji prisustvuju ftizijatru prikrivaju svoj HIV status, čime stručnjaka odbijaju od ispravne dijagnoze. Kada se tuberkuloza razvije s HIV-om, simptomi se znatno razlikuju i izraženi su u kasnijim fazama. Ovo je vrućica, značajan gubitak kilograma, upala limfnih čvorova. Ali uobičajena hemoptiza često nije.

Tuberkuloza može biti druga bolest, tj. Razviti se kod osobe zaražene HIV-om. Najčešće takvi bolesnici imaju tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova korijena pluća i medijastinuma; zahvaćeni su i drugi limfni čvorovi, uključujući periferne. U slučaju masovne infekcije, određeni proces može zahvatiti plućno tkivo.

Liječnici naglašavaju da je kombinacija HIV-a i tuberkuloze izuzetno opasna i zahtijeva hitno liječenje. Pored brzog razvoja, tuberkuloza se u bolesnika s HIV infekcijom razlikuje po tome što utječe ne samo na pluća, već i na druge organe.

Fotografija 4. Za cjelovito liječenje trebate maksimalno iskreno odgovoriti na pitanja liječnika.

Vrste kombinacija tuberkuloze i HIV-a

Možemo govoriti o tri varijante kombinacije tuberkuloze i HIV infekcije.

• Tuberkuloza se razvila u pozadini HIV-a.
• HIV-zaraženi već je obolio od tuberkuloze.
• Pacijent je istodobno obolio od tuberkuloze i virusa imunodeficijencije.

Treća varijanta kombinacije je posebno opasna, HIV i tuberkuloza trenutno stupaju u interakciju i brzo napreduju. Najčešće se javlja u pozadini alkoholizma ili ovisnosti o drogama.

Pogoršanje postojeće tuberkuloze povezane s HIV infekcijom mnogo je češće. U tim će slučajevima tuberkuloza biti prva bolest. Opasnost od napredovanja tuberkuloze u AIDS-u nije samo među onima koji su bolovali od aktivne tuberkuloze, već i među onima koji su prethodno imali infekciju tuberkulozom.

Tuberkuloza u prethodno zaražene HIV-om pacijenta ima maligni biljeg, brzo napreduje i ima izražene simptome. Imunitet takvog pacijenta je oslabljen i praktički ne ometa razvoj oportunističkih infekcija. Infektivne bolesti poput atipične upale pluća, papiloma virusa, histoplazmoze, gljivičnog meningitisa, lišaja, toksoplazmoze, citomegalovirusa, kandidijaze i drugih gljivičnih bolesti napreduju u pozadini nedostatka zaštitnog imuniteta.

Fotografija 5. Pad imuniteta popraćen je razvojem različitih gljivičnih bolesti u tijelu.

Tuberkuloza povezana s HIV-om može biti i latentna i aktivna.

• Latentni oblik. Sa zatvorenim oblikom tuberkuloze, ne primjećuju se izraženi simptomi, istodobno je infekcija i oštećenje organa u punom jeku. S HIV-om čak ni rendgen ne može dati potpunu procjenu..
• Aktivni oblik. U aktivnom obliku bolest brzo napreduje, svi su simptomi svijetli i akutni, dok postoji opasnost od zračne infekcije okolne Mycobacterium tuberculosis.

Ti se oblici bolesti kod HIV-zaražene osobe prilično brzo mijenjaju. Tuberkuloza utječe ne samo na pluća, već i na druge organe.

• Plućna tuberkuloza i HIV. Popraćen je bolovima u prsima, dugotrajnim kašljanjem, jakim znojenjem i vrućicom, nekontroliranim gubitkom kilograma.
• Tuberkuloza limfnih čvorova s ​​HIV-om. Limfadenopatija je vanplućni tip tuberkuloze. Povećanje limfnih čvorova postaje primjetno golim okom, brtvi veličinu novčića, kad se dodirne, popraćeno bolnim osjećajima.
• Tuberkulozni perikarditis. Upala sluznice srca u pozadini infekcije tuberkulozom česta je pojava među zaraženima HIV-om.
• Tuberkulozni meningitis. Upala moždanih ovojnica najčešće se javlja u pozadini plućne tuberkuloze i stečene imunodeficijencije.

Kombinacijom tuberkuloze i HIV infekcije postoji tendencija generaliziranja bolesti, počevši od pluća, tuberkuloza, korak po korak, utječe na druge unutarnje organe.

Fotografija 6. Unošenje Kochovog bacila u moždano tkivo uzrokuje tuberkulozni meningitis.

Značajke liječenja

Liječenje tuberkuloze u osoba zaraženih HIV-om složen je i dugotrajan proces. Najčešće se odvija u stacionarnom načinu rada, a polje za otkrivanje bolesti dodjeljuje se odmah. Potpuno izlječenje nije moguće, ali lokalizacija fokusa i minimiziranje prijetnji zdravlju glavni je cilj liječnika. Zaustaviti bolest moguće je izborom optimalnog složenog liječenja.

Vrijeme liječenja

Proces liječenja bolesti traje od šest mjeseci do dvije godine. Vrijeme ovisi o duljini vremena zaraze HIV-om i stupnju zanemarivanja tuberkuloze. Najčešće se liječenje odvija ambulantno ili u ambulantama.

Fotografija 7. Stacionarno liječenje u slučaju tuberkuloze povezane s HIV infekcijom je najučinkovitije.

Kompleks liječenja

Budući da postoji biološki odnos između imunodeficijencije i napredovanja tuberkuloze, liječnik propisuje složeni. Pacijent istovremeno uzima antiretrovirusne lijekove za održavanje imunološkog sustava i lijekove protiv tuberkuloze. Kako bi se spriječio razvoj popratnih bolesti, uzimaju se antibiotici. Uz to, pažnja se posvećuje kvaliteti prehrane, održavanju zdravog načina života, životnim uvjetima i smanjenju kontakta s bolesnicima s tuberkulozom..

Odabir lijekova i režima liječenja provodi samo liječnik, uzimajući u obzir individualnu toleranciju i opću procjenu zdravlja pacijenta.

Fotografija 8. Zdrav način života povoljno utječe na očekivano trajanje života.

Liječenje djece

Dijete se može zaraziti i HIV-om i tuberkulozom dok je još u majčinoj utrobi. Neposredno nakon porođaja dijete se uzima majci, a u slučaju kada dijagnoza tuberkuloze nije potvrđena, provodi se BCG. Inače, propisana je kemoterapija.

Tablica prikazuje vrste pregleda koje se preporučuju za dijagnozu tuberkuloze kod djeteta zaraženog HIV-om..

Liječenje HIV-a i tuberkuloze u trudnica

Liječenje tuberkuloze tijekom trudnoće nije samo moguće, već je neophodno. Odvija se u kombinaciji s antiretrovirusnom terapijom, uzimanjem antimikobakterijskih lijekova, punopravnom uravnoteženom prehranom, tečajevima vitamina i kemoterapijom. Psihološka podrška u ovoj fazi sastavni je dio uspjeha.

Fotografija 9. Pacijentima je potrebna moralna podrška voljenih.

Liječenje generalizirane tuberkuloze

Neliječena tuberkuloza u pozadini HIV infekcije dovodi do druge bolesti. Tandem generalizirana tuberkuloza - HIV je opasan, oslabljeno tijelo jednostavno ne može odoljeti novoj infekciji. Važno je što prije pronaći žarište koje nije zaraslo nakon prve bolesti i lokalizirati ga.

Značajke tijeka tuberkuloze povezane s HIV-om

Liječnici su suočeni s poteškoćama otkrivanja tuberkuloze (konzumacija, Kochov bacil) kod HIV pozitivnih bolesnika: zbog oslabljenog imuniteta i promjena u patogenezi bolesti, standardne dijagnostičke metode (fluorografija i tuberkulinski testovi) postaju neinformativne. Tijek bolesti karakterizira ozbiljnost, zloćudnost, sklonost komplikacijama i generalizacija procesa - zahvaćajući prvo, na primjer, pluća. Postupno se tuberkuloza širi na druge organe i sustave.

Tuberkuloza među HIV-zaraženima

Kombinacija dvije dijagnoze - tuberkuloze i HIV-a - prilično je česta pojava. U suvremenoj medicinskoj literaturi nazivaju se čak i satelitskim infekcijama zbog niza čimbenika:

• sličan kontingent za svaku bolest: ovisnici o drogama, zatvorenici, osobe s niskom društvenom odgovornošću;
• velika zaraza stanovništva Kochovim bacilom, koji godinama može latentno postojati u ljudskom tijelu i nikada ne izaziva bolest, pod uvjetom da postoji jak imunitet; budući da se kod HIV-a imunitet smanjuje i ne može se boriti protiv infekcija, mikobakterije se počinju aktivno razmnožavati, što dovodi do razvoja tuberkuloze;
• ovisnost HIV-a i tuberkuloze o istim stanicama - HIV prvenstveno utječe na T-limfocite, koji su također primarno odgovorni za stanični odgovor kada su zaraženi mikobakterijama.

Statistika kombinacije dviju bolesti nije ohrabrujuća:

• vjerojatnost oboljevanja od tuberkuloze u HIV bolesnika nekoliko je desetaka puta veća nego u zdrave osobe;
• potrošnja zauzima prvo mjesto u smrtnosti od HIV-a od sekundarnih infekcija;
• do polovine oboljelih od AIDS-a ima otvoreni oblik tuberkuloze.

Koliko će osoba živjeti ako joj se dijagnosticira konzumacija i HIV, izravno ovisi o njegovom načinu života. Ako slijedite upute liječnika, uzimate sve potrebne lijekove, odustanete od loših navika (prije svega, to se tiče ovisnika o drogama), tada je moguće postići stabilizaciju stanja i živjeti s dvije dijagnoze 15-20 godina. Ali ako zanemarite liječenje i odbijete pravilno ponašanje, životni vijek se smanjuje na 1 godinu.

HIV infekcija i tuberkuloza zajedno

Generalizacija žarišta tuberkuloze u HIV-u ovisi o stupnju imunodeficijencije i razini CD4 limfocita:

• visoka razina (više od 500 stanica na 1 μl) tipična je klinička slika tuberkuloze s pretežnom lezijom prsnih organa;
• prosječna razina (350-500 stanica na 1 μl) - uz teške plućne oblike s pleuritisom - limfogena generalizacija tuberkuloze s oštećenjem intratorakalnih, perifernih, trbušnih i retroperitonealnih limfnih čvorova;
• niska razina (manje od 350 stanica na 1 μl) - atipični oblici tuberkuloze, hematogena generalizacija procesa s oštećenjem kostiju, zglobova, organa probavnog trakta, kože, mozga, srca; najteži stadij je tuberkulozna sepsa.

Tuberkuloza povezana s HIV-om može imati dva oblika:

• latentna (ili skrivena) - klinička slika nije izražena, ali u tijeku se odvija proces širenja mikobakterija i oštećenja limfnog tkiva i drugih organa;
• aktivan - izražene manifestacije bolesti, ovisno o generalizaciji procesa.

Tuberkuloza s HIV-om dodatno pogoršava imunodeficijenciju, što pridonosi vezivanju oportunističkih infekcija uzrokovanih oportunističkim virusima ili bakterijama koje nisu opasne za zdravu osobu: pneumocistična upala pluća, gljivične infekcije trbušnih organa, bakterijski ili gljivični meningitis. Kombinacija takvih dijagnoza praktički nije podložna liječenju i najčešće dovodi do smrti..

Vrste kombinacija tuberkuloze i HIV-a

Postoje tri mogućnosti za razvoj konzumacije s HIV infekcijom:

• pacijent je obolio od tuberkuloze dok je već imao HIV pozitivan status;
• pacijent je u početku patio od konzumacije, a zatim je dobio HIV;
• pacijent je istodobno zaražen HIV-om i Kochovim bacilom.

Treća je opcija najozbiljnija u pogledu klinike i ishoda bolesti, a najčešće se opaža kod osoba s ovisnošću o alkoholu ili drogama.

Simptomi koji ukazuju na dvije bolesti

Tuberkuloza u HIV-u napreduje što je teže, to je imunodeficijencija izraženija. Ali postoje znakovi koji se pojavljuju bez obzira na oblik, stadij i popratne bolesti:

• opijenost tijela - porast tjelesne temperature, noćno znojenje, slabost, umor, gubitak težine veći od 15%, iscrpljenost. Ovo stanje može trajati od nekoliko tjedana do šest mjeseci;
• bronhopulmonalne manifestacije (s generalizacijom procesa u organima prsnog koša) - kašalj (suh ili s ispljuvkom), otežano disanje, hemoptiza;
• povećani limfni čvorovi (cervikalni, supraklavikularni, ingvinalni); palpacijom čvorovi su gusti, bolni, bez pomaka. S napredovanjem bolesti mogu se stvoriti fistule i čirevi na limfnim čvorovima i susjednim tkivima;
• smanjenje razine hemoglobina manje od 100 g / l;
• probavni poremećaji: mučnina, povraćanje, zatvor ili proljev, gubitak apetita;
• bolovi u kostima i zglobovima.

Takva klinička slika može se pojaviti i kod drugih bolesti, ali ako je pacijent HIV pozitivan, tada prisutnost barem jednog od navedenih znakova može ukazivati ​​na konzumaciju. U tom je slučaju potrebno provesti niz dijagnostičkih mjera za potvrđivanje dijagnoze:

• standardni postupci:

1. pregled kod ftizijatra,
2. opći klinički testovi krvi i mokraće,
3. rendgen prsnog koša u dvije projekcije,
4. bakteriološki pregled ispljuvka,
5. procjena kožne reakcije na tuberkulinski test;

• posebni postupci:

1. enzimski imunološki test, PCR ili analiza plazme na mikobakterije,
2. bronhoskopija s biopsijom po potrebi,
3. Ultrazvuk trbušnih organa,
4. MRI unutarnjih organa, zglobova, kralježnice ili mozga,
5. MSCT prsnog koša,
6. biopsija limfnih čvorova, koštane srži, slezene.

Opasnost od kombiniranja tuberkuloze i HIV-a

Opasnost leži u složenosti dijagnoze, atipičnoj kliničkoj slici, munjevitom tijeku i težini komplikacija. Ako u početno zdrave osobe prijelaz iz jedne faze i oblika tuberkuloze u drugu može potrajati nekoliko godina, tada se kod bolesnika zaraženog HIV-om manifestacija konzumacije može dogoditi odmah u posljednjim neizlječivim stadijima..

Najkritičnija za pacijenta je kombinacija dvije dijagnoze - tuberkuloze i AIDS-a. Obično, kada su zaraženi Kochovim bacilom u fazi AIDS-a, nisu zahvaćena pluća, već limfni čvorovi, kosti, srce i drugi organi. Gotovo je nemoguće izliječiti takav kompleks bolesti, postaje teško čak i održavati tjelesnu aktivnost i normalan život pacijenta. Očekivano trajanje života u ovom se slučaju smanjuje na nekoliko mjeseci..

Tuberkuloza i HIV u djece

U kombinaciji jedni s drugima, TB i HIV imaju šest puta veću vjerojatnost da budu fatalni kod djece nego kod odraslih. Tipično, bebe HIV dobivaju u maternici ili tijekom poroda od majke zaražene HIV-om. Ako je majka vodila asocijalni način života ili je bila ovisnica o drogama, tada postoji velika vjerojatnost rađanja nedonoščadi s popratnom infekcijom (uz HIV) - virusnim hepatitisom, toksoplazmozom, gljivičnim bolestima, sifilisom. Neoblikovani imunološki sustav novorođenčeta ne može se nositi s takvim nizom dijagnoza, a ako se tuberkuloza pridruži ovom popisu, dijete praktički nema šanse za preživljavanje.

Obično se zdrava novorođenčad cijepi s BCG, cjepivom protiv konzumacije, pripremljenim od oslabljenih mikobakterija, u 3-5 dana života. Ali ako se dijete rodi od majke zaražene HIV-om, takvo cijepljenje ne može biti učinjeno: stanje imunodeficijencije izazvat će razvoj tuberkuloze čak i od oslabljenih patogena.

Značajke propisanog liječenja

Tipično se isti režimi koriste za liječenje tuberkuloze kod pacijenata zaraženih HIV-om kao i za HIV negativne pacijente. Razlika je u tome što pacijenti s kombiniranim dijagnozama imaju sve izraženije nuspojave lijekova. Istodobne patologije (posebno kandidijaza gastrointestinalnog trakta i hepatitis) u cijelosti ometaju liječenje: zbog poremećene funkcije jetre i bubrega, tijelo lijekove slabo "apsorbira". Pacijenti slabo podnose istodobnu primjenu mnogih otrovnih lijekova, stoga, prije svega, prema konzumaciji tretiraju (kao bolest koja se brže razvija od HIV-a). Nakon stabilizacije stanja pacijenta ili postizanja remisije od tuberkuloze, nastavite s anti-HIV terapijom.

Visoka stopa smrtnosti od tuberkuloze i HIV-a obično nije povezana s neučinkovitošću anti-tuberkuloze ili antiretrovirusne terapije, već s teškim tijekom svih popratnih dijagnoza kod HIV-a.

Prevencija tuberkuloze među HIV-zaraženim pacijentima od iznimne je važnosti. Može se identificirati nekoliko ključnih područja:

• Najbolja i najučinkovitija metoda prevencije je pravovremeno i kompetentno liječenje HIV-a: zadržavajući CD4 limfocite na visokoj razini, rizik od zaraze tuberkulozom smanjuje se budući da je imunološki sustav još uvijek u stanju oduprijeti se bolesti.
• Isključenje kontakta s bolesnicima s tuberkulozom, što podrazumijeva promjenu načina života - odbijanje lijekova, promjena društvenog kruga, poštivanje liječničkih propisa i režima.
• Preventivni pregledi i pregledi.
• Ako pacijenti zaraženi HIV-om imaju neaktivni stadij bolesti (latentna infekcija Kochovim bacilom), tada je kemoprofilaksa tuberkuloze obavezna.

Poštivanje jednostavnih mjera i pravodoban pristup liječniku mogu spasiti pacijenta od teških posljedica tuberkuloze povezane s HIV-om i značajno povećati trajanje i kvalitetu života..

Doktore, postoji li šansa za život, uz kombinaciju dijagnoze HIV-a (AIDS-a) i tuberkuloze?

Natalya Alexandrovna, zdravo!
Moj suprug je u MLS-u i uskoro bi trebao biti pušten. Zaista se radujemo njegovom domu. Došle su samo loše vijesti...
Mojem je suprugu prije 1,5 godine, u koloniji, dijagnosticiran HIV. Prije nije bio slučaj, zdrav sam. Liječenje se provodi cijelo to vrijeme.
S HIV-om se počeo vrlo često prehlađivati: jak kašalj, sinusitis, otitis media.
U proljeće, u ožujku, napravljena je fluorografija. Rekli su da je sve u redu.
Ubrzo se jako prehladio. Opet kašalj. Tamošnji liječnici ne obraćaju puno pažnje na prehladu. Kašalj praktički ne prolazi.
Prije mjesec dana moj je suprug otišao liječnicima i rekao im da ga pregledaju, jer on jednostavno nema snage s ovim kašljem..
Jako smo zabrinuti, i on i ja. Budući da ako ste se već pomirili s HIV-om, nema panike i raspoloženje je pozitivno, kod kuće će sve biti u redu.
Ali, sumnje na tuberkulozu vrlo su zastrašujuće.
Liječnici će ga poslati na rendgen u drugu ustanovu.
Jako se bojim za meni najdražu osobu. Reci mi kako da budem.
Postoji li šansa za život, uz takvu kombinaciju dijagnoza, ako se potvrdi tuberkuloza?
I mogao bi, u pozadini liječenja HIV-om, nakon dobre fluorografije, u tako kratkom razdoblju, razviti tuberkulozu?

Trudim se supruga pozitivno motivirati. Zajedno ćemo sve prevladati i sa svime se nositi.
Ali sada, od vijesti o sumnji na tuberkulozu, svaki dan razmišlja, nimalo o sretnom životu.
Natalya Aleksandrovna, molim vas, dajte iskreni odgovor na moja pitanja!
Zaista želim pomoći svojoj voljenoj osobi!
VRLO ĆU DOČEKATI VAŠ ODGOVOR!

zdravo!
Nažalost, vjerojatnost za razvoj tuberkuloze je velika.
Otprilike 8% osoba zaraženih HIV-om dijagnosticira se godišnje uz dodatak tuberkuloznog procesa, ovo je jedna od najčešćih popratnih infekcija HIV-om.
Vaš je suprug od ožujka možda razvio tuberkulozni proces.

U ranoj fazi HIV infekcije, pacijenti razvijaju uobičajene manifestacije tuberkuloze, češće plućne.
Učinkovita je specifična terapija, tuberkuloza se liječi.

U fazi same AIDS-a, kako se smanjuje broj CD4 limfocita u krvi, zajedno s plućnim lezijama (ili umjesto njih), sve se više nalaze vanplućne lokalizacije tuberkuloze.
Osobitosti kliničkih simptoma tuberkuloze, u tim su slučajevima povećana učestalost ekstrapulmonalnih i diseminiranih lezija, negativne kožne reakcije na tuberkulin, kao manifestacija anergije, atipične promjene na reentgenogramima pluća i relativna rijetkost stvaranja šupljina..
U ovom slučaju, prognoza se pogoršava.

Vaš suprug treba dodatni pregled kod ftizijatra i stručnjaka za HIV.
Taktika će se odrediti nakon primanja rezultata ankete.

Tuberkuloza s HIV infekcijom

Sav sadržaj iLive pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi se osiguralo da bude što precizniji i stvarniji.

Imamo stroge smjernice za odabir izvora informacija i povezujemo samo s uglednim web mjestima, akademskim istraživačkim institucijama i, gdje je to moguće, dokazanim medicinskim istraživanjima. Napominjemo da su brojevi u zagradama ([1], [2] itd.) Poveznice na takve studije koje se mogu kliknuti.

Ako smatrate da je bilo koji naš sadržaj netočan, zastario ili na bilo koji drugi način sumnjiv, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Simptomi, klinička slika i prognoza tuberkuloze ovise o stupnju HIV infekcije i određuju se stupnjem oslabljenog imunološkog odgovora.

ICD-10 kod

Gdje boli?

Klinička klasifikacija HIV infekcije

1. Faza inkubacije.
2. Stadij primarnih manifestacija.

• A. Asimptomatski.
• B. Akutna infekcija bez sekundarne bolesti.
• B. Akutna infekcija sekundarnim bolestima.

1. Subklinička faza.
2. Stadij sekundarnih bolesti.

4A. Gubitak kilograma manji od 10%. gljivične, virusne, bakterijske lezije kože i sluznice, ponovljeni faringitis, sinusitis, šindra.

• napredovanje u nedostatku antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije).

4B. Gubitak kilograma preko 10%. neobjašnjivi proljev ili vrućica dulje od mjesec dana, ponovljene trajne virusne, bakterijske, gljivične, protozojske lezije unutarnjih organa, lokalizirani Kaposijev sarkom, ponovljeni ili rašireni zoster. Faze.

• napredovanje u nedostatku antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije).

4B. Kaheksija. Generalizirani virusni, bakterijski, mikobakterijski. gljivične, protozojske, parazitske bolesti, uključujući: kandidijazu jednjaka, bronha, dušnika, pluća; pneumocistis upala pluća; maligni tumori; Lezije CNS-a.

• napredovanje u nedostatku antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, u pozadini antiretrovirusne terapije).

1. Terminalna faza.

Tijekom faze inkubacije HIV infekcije, prije početka serokonverzije, virus se aktivno umnožava, što često dovodi do imunodeficijencije. U uvjetima smanjenja imunološkog odgovora tijela, zaraženi mikobakterijama mogu razviti tuberkulozu u tom razdoblju, što se često smatra manifestacijom kasnih stadija HIV infekcije (stadiji 4B, 4C i 5). s tim u vezi, pogrešno se utvrđuje prognoza i propisuje liječenje i dispanzersko promatranje koje ne odgovaraju tim fazama.

Početak faze primarnih manifestacija, koja se odvija u obliku akutne infekcije, češće se bilježi u prva 3 mjeseca nakon infekcije. Može nadmašiti serokonverziju (pojavu antitijela na HIV u krvi), stoga je kod bolesnika s tuberkulozom kod kojih postoji visok rizik od zaraze HIV-om poželjno ponovno testiranje nakon 2-3 mjeseca. Kliničke manifestacije tuberkuloze u ovoj fazi HIV infekcije ne razlikuju se od onih u ne HIV zaraženih bolesnika.

Dugotrajno promatranje bolesnika koji su prošli tuberkulozu u fazi primarnih manifestacija pokazuje da se nakon prolaznog smanjenja imunološkog statusa on obnavlja i uobičajeno liječenje tuberkuloze daje dobar učinak. Nakon završetka glavnog tijeka liječenja, opće stanje bolesnika često ostaje zadovoljavajuće dugi niz godina: nema recidiva tuberkuloze, imunološki status ne prolazi kroz značajne promjene i ne javljaju se druge sekundarne bolesti. HIV infekcija u tom razdoblju može uvesti dodatne kliničke manifestacije koje treba razlikovati od tuberkuloze: natečeni limfni čvorovi, jetra, slezena; proljev, meningealni simptomi.

Glavna klinička manifestacija HIV infekcije u latentnom stadiju je trajna generalizirana limfadenopatija. Mora se razlikovati od tuberkuloze perifernih limfnih čvorova. Uz trajnu generaliziranu limfadenopatiju, limfni čvorovi su obično elastični, bezbolni, ne lijepe se na okolno tkivo, koža iznad njih nije promijenjena. Trajanje latentne faze varira od 2-3 do 20 ili više godina, ali u prosjeku traje 6-7 godina.

U uvjetima kontinuirane replikacije virusa u ljudskom tijelu zaraženom HIV-om, kompenzacijske sposobnosti imunološkog sustava na kraju latentne faze opadaju i razvija se izražena imunodeficijencija. Vjerojatnost za razvoj tuberkuloze ponovno se povećava, što imunodeficijencija postaje izraženija. što se više reakcija tkiva na uzročnika tuberkuloze promijeni: produktivne reakcije se gube, sve više prevladavaju alternativne reakcije s širenjem patogena.

U fazi 4A pojavljuju se prve manifestacije sekundarnih bolesti karakterističnih za HIV infekciju. Budući da tijekom tog razdoblja imunodeficijencija nije izražena, klinička, radiološka i morfološka slika u pravilu se ne razlikuje od slike karakteristične za tuberkulozu..

U bolesnika sa stadijom 4B, koji se obično razvija 6-10 godina nakon zaraze HIV-om, rentgenska slika postaje sve više netipična.

U fazi 4B pojavljuju se još izraženija odstupanja od manifestacija tipičnih za tuberkulozu, proces je generaliziran, često s potpunim odsustvom promjena na reentgenogramima pluća. U pozadini značajne imunodeficijencije razvijaju se i druge sekundarne bolesti, što dodatno otežava dijagnozu tuberkuloze.

Općenito, u kasnim fazama HIV infekcije (4B, 4C i 5), u strukturi oblika tuberkuloze prevladavaju rašireni procesi i tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova (više od 60%).

Često se utvrđuje radiološka trijada: obostrana žarišna ili fokalna diseminacija, porast u tri ili više skupina intratorakalnih limfnih čvorova, eksudativni pleuritis, dok je moguća brza dinamika promjena u radiološkoj slici i u pozitivnom i u negativnom smjeru. Propadanje šupljina u kasnim fazama HIV infekcije otkriva se samo u 20-30% slučajeva, što je povezano s promjenom tkivnih reakcija u pozadini teške imunodeficijencije.

Živa klinička slika može nadmašiti pojavu širenja za 4-14 tjedana. u određenog broja bolesnika na rendgenskom dijagramu uopće nije moguće otkriti promjene. Među kliničkim manifestacijama prevladavaju pojave jake intoksikacije: oštro znojenje, temperatura raste do 39 ° C. U nekim slučajevima pacijente brine bolan kašalj s vrlo oskudnim ispljuvkom; on može biti odsutan. Kaheksija se dijagnosticira kod trećine bolesnika.

Postotak izlučivanja bakterija među pacijentima u "kasnim" fazama HIV infekcije nije veći od 20-35%, što je povezano sa smanjenjem broja slučajeva tuberkuloze u fazi propadanja tijekom tog razdoblja. Tuberkulinski testovi u "kasnim" fazama HIV infekcije u većini slučajeva nisu informativni.

Patomorfološki pregled uklonjenih limfnih čvorova često otkriva masivne konglomerate s ukupnom kazeozom.

U morfološkom ispitivanju bilježe se pretežno alterativne reakcije (nekroza) - 76%. Diseminacija je miliarne prirode, u nekim se slučajevima može utvrditi samo histološkim pregledom. Epitelioidne i divovske stanice Pirogov-Langhansa praktički odsutne, a umjesto kazeoze tipične za tuberkulozu, češće se uočavaju koagulacijska nekroza i gnojna fuzija. U otiscima mrlja s ovih područja, u većini slučajeva (72%), pronađena je vrlo velika količina mikobakterija tuberkuloze, usporediva s čistom kulturom. S tim u vezi, u bolesnika u kasnim fazama HIV infekcije (4B, 4C i 5), za pravovremeno otkrivanje tuberkuloze, morfološki i bakteriološki pregled uzoraka biopsije od posebne je važnosti..

Također, za dijagnozu tuberkuloze i drugih sekundarnih bolesti tijekom tog razdoblja preporučljivo je koristiti PCR metodu s kojom je moguće otkriti genetski materijal patogena u likvoru, pleuralnoj tekućini, ispiranju, biopsijama.

Poteškoća u dijagnosticiranju tuberkuloze posljedica je činjenice. da većina bolesnika razvija druge sekundarne bolesti: kandidalni stomatitis, visceralna kandidijaza, recidivirajući herpes, manifestna infekcija citomegalovirusom, encefalopatija povezana s HIV-om, Kaposijev sarkom, toksoplazmoza mozga, pneumocistoza, kriptokokoza, aspergiloza.

Učinak liječenja u tom razdoblju ovisi o pravodobnom otkrivanju atipične tuberkuloze i imenovanju odgovarajuće terapije. Ako se tuberkuloza ne otkrije na vrijeme, proces se generalizira i liječenje je neučinkovito..

Otkrivanje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom

Preporučuje se, neposredno nakon dijagnoze HIV infekcije, prije razvoja teške imunodeficijencije, identificirati pacijente s visokim rizikom od tuberkuloze, radi naknadnog dinamičkog praćenja od strane ftizijatra, koji bi u kasnijim fazama HIV infekcije, kada se razvije imunodeficijencija, mogao odmah propisati preventivni ili glavni kurs liječenja tuberkuloze.

Da bi se identificirale osobe s visokim rizikom od tuberkuloze u pozadini HIV infekcije, poduzimaju se sljedeće mjere:

• sve novodijagnosticirane bolesnike s HIV infekcijom mora pregledati ftizijatar, bilježeći na ambulantnoj kartici detaljnu povijest povećanog rizika od tuberkuloze. Pacijent je informiran o tuberkulozi i mjerama za njezinu prevenciju te se preporučuje da se, ukoliko se pojave simptomi karakteristični za tuberkulozu, odmah javi ftizijatru na neplanirani pregled i pregled:
• odmah nakon registracije, a zatim 1-2 puta godišnje (ovisno o stupnju rizika od tuberkuloze i stupnju HIV infekcije, provodi se zračna dijagnostika organa prsne šupljine (stvaranje rentgenske arhive za pacijenta);
• prilikom registracije pacijenata na HIV infekciju provodi se tuberkulinski test (2 TU), a zatim se tijekom razdoblja praćenja uzima 1-2 puta godišnje (ovisno o stupnju rizika od tuberkuloze i stadiju HIV infekcije uz registraciju rezultata na kartici dispanzersko promatranje.

Tijekom razdoblja dinamičnog promatranja bolesnika s HIV infekcijom, kada se otkriju hiperergija, zavoj ili porast reakcije na tuberkulin, ftizijatar pojedinačno, uzimajući u obzir faze zaraze HIV-om i objektivne podatke, odlučuje o imenovanju lijekova protiv tuberkuloze pacijentu.

U osobama. lučeći ispljuvak, provesti studiju o prisutnosti mikobakterije tuberkuloze. U slučaju pojave kliničkih ili laboratorijskih manifestacija vanplućne tuberkuloze, ako je moguće, provedite bakteriološko ispitivanje odgovarajućeg pražnjenja i / ili druge naznačene metode ispitivanja.

Sve bolesnike s HIV infekcijom iz rizične skupine tuberkuloze koji su hospitalizirani zbog pogoršanja općeg stanja mora pregledati ftizijatar.

Dispanzersko promatranje bolesnika s HIV infekcijom iz visoko rizične skupine tuberkuloze (ali bez kliničkih manifestacija) provodi ftizijatar u probirnoj dijagnostičkoj sobi Centra za AIDS. Organizacija takvog ureda u anti-tuberkuloznoj ustanovi dovest će do činjenice da će pacijenti s imunodeficijencijom doći u fokus tuberkulozne infekcije.

Pacijenti sa simptomima tuberkuloze upućeni su u referentnu dijagnostičku sobu u ambulanti za tuberkulozu. Bit organizacije takvog ureda je prisutnost odvojenog ulaza u njega. Dakle, ukrštanje epidemiološki opasnih bolesnika s tuberkulozom i bolesnika s imunodeficijencijama različite geneze, koji na pregled dolaze u protutuberkulozni dispanzer..

Probirni pregled tuberkuloze bolesnika s HIV infekcijom

U ranim fazama HIV infekcije, tuberkuloza ima tipičan tijek, pa se probirni pregled u tom razdoblju provodi na isti način kao i kod ljudi bez nje..

Indikacije za izvanrednu tuberkulinsku dijagnostiku u djece date su u Dodatku G4 Naredbe Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2003. M2 109 "O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji".

U uvjetima početka razvijanja imunodeficijencije u bolesnika s HIV infekcijom, vjerojatnost za razvoj tuberkuloze raste, s tim u vezi, potrebno je povećati učestalost probirnih pregleda i uvesti dodatne metode pregleda na tuberkulozu.

Oblikovanje dijagnoze tuberkuloze u kombinaciji s HIV infekcijom

Kada se u bolesnika s HIV infekcijom otkrije tuberkuloza, cjelovita klinička dijagnoza trebala bi uključivati:

• stadij HIV infekcije;
• detaljna dijagnoza tuberkuloze i drugih sekundarnih bolesti. Na primjer, ako je pacijent s HIV infekcijom u fazi primarnih manifestacija (traje godinu dana od početka akutne infekcije ili serokonverzije) zbog prolaznog smanjenja imunološkog statusa razvio tuberkulozu, tada se postavlja dijagnoza: HIV infekcija. stadij primarnih manifestacija (PV).

Nakon toga slijedi detaljna dijagnoza tuberkuloze (dok se bilježi prisutnost ili odsutnost izlučivanja bakterija) i drugih sekundarnih, a zatim popratnih bolesti. Klinička klasifikacija tuberkuloze koja se koristi za formuliranje dijagnoze predstavljena je u dodatku Naredbi Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2003. br. 109 "O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji".

Ako se kod pacijenta s HIV infekcijom razvije ograničeni tuberkulozni proces nakon završetka faze primarnih manifestacija i u nedostatku bilo kakvih kliničkih simptoma koji ukazuju na nedostatak imunološkog sustava (ili laboratorijske manifestacije imunodeficijencije), neprikladno je to smatrati sekundarnom bolešću. U takvom slučaju dijagnoza ukazuje na latentni stadij HIV infekcije..

Tuberkuloza u bolesnika s HIV infekcijom, koja se razvila nakon završetka stadija primarnih manifestacija, ukazuje na stadij sekundarnih bolesti u prisutnosti jednog od sljedećih čimbenika:

• teška imunodeficijencija, potvrđena laboratorijskim metodama (CD4 9 / l) ili dijagnosticirana na temelju kliničkih manifestacija (kandidijaza, herpes, itd.);
• širenje tuberkuloznog procesa;
• značajno smanjenje reaktivnosti zabilježeno tijekom morfološkog pregleda tkiva uključenih u tuberkulozni proces (na primjer, limfni čvor).

Što treba ispitati?

Kako ispitati?

Koji su testovi potrebni?

Kome se obratiti?

Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom uključuje dva smjera.

• Organizacija kontroliranog liječenja tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom.
  • Dijagnozu tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom potvrđuje phthisiatric CVCC, koji uključuje liječnika koji je prošao specijalizaciju za HIV infekciju i poznaje osobitosti tijeka tuberkuloze u kasnim fazama HIV infekcije..
  • Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom provodi se u skladu sa standardnim režimima terapije tuberkuloze odobrenim od strane Ministarstva zdravstva Rusije, ali uzimajući u obzir osobitosti liječenja ove patologije u bolesnika s HIV infekcijom.
  • U procesu kemoterapije medicinsko osoblje nadzire unos protu-tuberkuloze i antiretrovirusnih lijekova od strane pacijenata
  • Nakon završetka glavnog tečaja liječenja tuberkuloze, dispanzersko promatranje bolesnika nastavlja ftizijar specijaliziran za HIV infekciju kako bi se spriječio ponovni razvoj bolesti.
• Visoko aktivna antiretrovirusna terapija.
• Stvaranje sustava psihološke i socijalne prilagodbe bolesnika s tuberkulozom u kombinaciji s HIV infekcijom.
  • Provođenje planiranog i kriznog savjetovanja pacijenata, njihove rodbine ili bliskih osoba od strane psihoterapeuta teritorijalnog centra za AIDS.
  • Prije početka liječenja potrebno je obaviti razgovor s pacijentom čija je svrha moralna podrška pacijentu, objasniti razliku između rane i kasne faze zaraze HIV-om, uvjeriti ga u potrebu trenutnog dugotrajnog liječenja u specijaliziranoj bolnici, usredotočiti se na nastavak života u obitelji, s rodbinom i prijateljima. ljudi, moguća radna aktivnost. Pacijent mora biti informiran o putovima prijenosa obje infekcije, mjerama za njihovo sprečavanje i pravilima komunikacije sa spolnim partnerima. U procesu liječenja, pacijentu s tuberkulozom i HIV infekcijom mora se neprestano pružati psihološka podrška kako bi se učvrstila instalacija uz strogo poštivanje režima liječenja, apstinenciju od uzimanja droga i alkohola.
  • Sveobuhvatna savjetodavna pomoć socijalnog radnika teritorijalnog centra za AIDS pacijentima, njihovoj rodbini ili prijateljima o pitanjima zaposlenja, stanovanja, raznih naknada itd..

Mjesto stacionarne skrbi za pacijente s tuberkulozom u kombinaciji s HIV infekcijom ovisi o njenoj fazi i prevalenciji u sastavnom dijelu Ruske Federacije.

S malim brojem slučajeva kombinirane patologije u sastavnom dijelu Ruske Federacije, stacionarno liječenje oboljelih od tuberkuloze u fazi sekundarnih bolesti provodi specijalist za zarazu HIV-om, ali uvijek uz savjet visokokvalificiranog ftizijatra. To je zbog činjenice da su, uz liječenje tuberkuloze kod ovih pacijenata, neophodni i liječenje HIV infekcije te dijagnostika i liječenje drugih sekundarnih bolesti. U tom je slučaju potrebno poštivati ​​sve protuepidemijske mjere u vezi s infekcijom tuberkulozom..

U ranim fazama HIV infekcije (2,3,4A) ove bolesnike liječe ftizijatri uz obvezne konzultacije specijalista za HIV.

Kada se HIV infekcija prvi put otkrije kod pacijenata koji se liječe na stacionaru u anti-tuberkuloznoj ustanovi, potrebno je epidemiološko istraživanje slučaja HIV-a. Da bi to učinio, centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a u sastavnom entitetu Ruske Federacije, uzimajući u obzir lokalne uvjete, trebao bi odrediti postupak za njegovu provedbu u ustanovi za borbu protiv tuberkuloze i stručnjake odgovorne za pravodobnost i kvalitetu ovog rada..

Uz visoku potrebu za liječenjem kombinirane patologije u predmetu Ruske Federacije, stvara se specijalizirani odjel, čije osoblje uključuje ftizijatre i specijaliste za zarazne bolesti..

Indikacije za antiretrovirusnu terapiju

Ciljevi visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART):

• produženje života;
• održavanje kvalitete života u bolesnika s asimptomatskom infekcijom;
• poboljšanje kvalitete života u bolesnika s kliničkim manifestacijama sekundarnih bolesti;
• prevencija razvoja sekundarnih bolesti;
• smanjenje rizika od prijenosa HIV-a.

Prilikom odlučivanja o imenovanju HAART-a, čije je neadekvatno provođenje povezano s rizikom od stvaranja sojeva virusa rezistentnih na lijekove, uz medicinske kriterije, potrebno je uzeti u obzir i socijalno-psihološke, poput spremnosti i mogućnosti pacijenta da u potpunosti podvrgne propisanom liječenju. Ako je potrebno, potrebno je potaknuti pacijentov interes za terapiju (savjetovanje, psihosocijalna podrška itd.). odaberite najprikladniji režim liječenja za njega. Prije propisivanja HAART-a, pacijent potpisuje informirani pristanak.

Prisutnost HIV infekcije sama po sebi nije pokazatelj imenovanja HAART-a. Prerano propisivanje je neprikladno, a prekasno daje lošije rezultate.

• klinički: faze 2B, 2B ili 4B, 4C u fazi progresije;
• laboratorij: broj CD4 manji od 0,2x10 9 / l. Relativne indikacije:
• klinički: stadij 4A (bez obzira na fazu). 4B, 4C u remisiji;
• .laboratorij: broj CD4 jednak 0,2-0,35x10 9 / L, razina HIV RNA ("virusno opterećenje") više od 100 tisuća primjeraka u 1 ml.

U prisutnosti relativnih indikacija, neki stručnjaci i smjernice preporučuju započinjanje terapije, a neki - nastavak praćenja pacijenta sve dok se ne odredi liječenje. U ovoj situaciji preporučuje Savezno znanstveno i metodološko središte za AIDS. započeti liječenje aktivnom željom i povjerenjem pacijenta u njegovo dobro pridržavanje liječenja, kao i ako se istodobno odvijaju i kliničke i laboratorijske indikacije za terapiju.

Razina CD4 limfocita i HIV RNA uzima se u obzir kao indikacija za imenovanje HAART-a, ako tijekom mjeseca prije njihove procjene pacijent nije imao bolesti praćene upalnim procesima i cijepljenjem.

Ako je laboratorijski. indikacije za imenovanje HAART su identificirane prvi put, a nema kliničkih indikacija za početak terapije, tada su potrebne ponovljene studije kako bi se riješilo pitanje liječenja:

• s razmakom od najmanje. 4 tjedna s razinom CD4 manjom od 0,2x10 9 / l;
• s razmakom od najmanje 1,2 tjedna s brojem CD4 od 0,2-0,35x10 / l.

Pri propisivanju HAART-a prema kliničkim indikacijama, treba imati na umu da se ljudi koji uzimaju psihotropne lijekove, gljivične i bakterijske lezije (lezije kože i sluznice, apscesi, flegmoni, upala pluća, endokarditis, sepsa itd.) Često razvijaju ne kao posljedica HIV-a infekcije, ali kao manifestacija pridružene imunodeficijencije. uz upotrebu droga. U tim je slučajevima za imenovanje HAART-a potrebno ispitati broj CD4 limfocita..

U većine pacijenata preporučuje se započinjanje HAART-a s režimima koji sadrže, uz dva lijeka iz skupine nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze HIV-a. jedan lijek iz skupine ne-nukleozidnih inhibitora HIV reverzne transkriptaze. Međutim, ako pacijent ima HIV infekciju u stadiju 4B (faza progresije), razina CD4 limfocita je manja od 0,05x10 9 / L ili je količina HIV RNA veća od 1 milijun kopija u 1 ml, preporučuje se započeti terapiju režimima koji sadrže jedan lijek iz skupine inhibitora proteaze HIV i dva lijeka iz skupine nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze HIV-a.

Sheme aktivne antiretrovirusne terapije prve linije

Preporučeni HAART režim u prvom redu:

• efavirenz 0,6 g 1 put dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Za neke se pacijente ne može propisati standardni režim HAART (prvenstveno zbog spektra nuspojava lijekova koji su u njemu uključeni), posebno:

• efavirenz je kontraindiciran u trudnica i žena koje planiraju (ili ne isključuju) trudnoću i porod tijekom primjene antiretrovirusne terapije. Ovaj se lijek ne preporučuje ženama koje su plodne, ne koriste barijerne metode kontracepcije i onima koje rade noću;
• zidovudin se ne preporučuje pacijentima s anemijom i granulocitopenijom Ako je razina hemoglobina manja od 80 g / l, stavudin se može uključiti u HAART režim umjesto zidovudina.

Ako se utvrde apsolutne ili relativne kontraindikacije bilo kojeg lijeka preporučenog za standardni režim, na njemu se unose promjene.

Ako pacijent ima razinu alanin aminotransferaze koja odgovara 2. stupnju toksičnosti ili više, preporučuje se uporaba HAART režima s inhibitorima HIV proteaze.

Alternativni HAART režim u prvoj liniji:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapsule 2 puta dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Preporučeni HAART režim za trudnice:

• nelfinavir 1,25 g 2 puta dnevno + zidovudin 03 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Učestalost laboratorijskih testova za procjenu učinkovitosti i sigurnosti HAART:

• razina HIV RNA i broj CD4-limfocita - 1 i 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom u 3 mjeseca;
• klinički test krvi - nakon 2 tjedna. 1 mjesec, 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim 1 put u 3 mjeseca;
• biokemijski test krvi - 1 i 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom u 3 mjeseca;
• u prisutnosti kroničnog virusnog hepatitisa - prva studija ALT 2 tjedna nakon početka HAART-a.

Značajke visoko aktivne antiretrovirusne terapije u bolesnika s tuberkulozom

Neki stručnjaci preporučuju odgodu HAART-a do kraja uzimanja lijekova protiv tuberkuloze: u ovom je slučaju upravljanje bolesnikom pojednostavljeno, obje infekcije liječe se prema standardnim shemama, a nuspojave lijekova ne povećavaju. Međutim, kod pacijenata s malim brojem CD4 stanica, kašnjenje s započinjanjem HAART-a može dovesti do daljnjih komplikacija HIV infekcije, pa čak i smrti. Stoga se za bolesnike s tuberkulozom s vrlo visokim rizikom od napredovanja HIV infekcije (s brojem CD4 limfocita manjim od 0,2 10 9 / L ili generaliziranim tuberkuloznim procesom) preporuča ne odgađati pokretanje HAART-a.

Nuspojave kada se koriste lijekovi protiv tuberkuloze, u pravilu, razvijaju se u prva 2 mjeseca liječenja. S tim u vezi, preporučuje se započinjanje HAART-a u intervalu između 2 tjedna i 2 mjeseca nakon početka liječenja protiv tuberkuloze. ovisno o broju CD4-limfocita.

Pacijentima s tuberkulozom treba dati glavni preporučeni ili alternativni HAART režim.

Alternative efavirenzu uključuju sakvinavir / ritonavir (400/400 mg dva puta dnevno ili 1600/200 mg jednom dnevno), lopinavir / ritonavir (400/100 mg dva puta dnevno) i abakavir (300 mg dva puta dnevno).

Umjesto efavirenza, ako nije dostupna druga alternativa, nevirapin (200 mg jednom dnevno tijekom 2 tjedna, a zatim 200 mg dva puta dnevno) također se može koristiti sa sljedećim režimima: stavudin + lamivudin + nevirapin ili zidovudin + lamivudin + nevirapin.

Metabolizam inhibitora HIV proteaze

Rifamicini (rifabutin i rifampicin) induciraju aktivnost enzima sustava citokroma P450, koji metaboliziraju ne-nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze i inhibitore proteaze HIV-a, te, prema tome, smanjuju koncentraciju ovih antiretrovirusnih lijekova u serumu. Zauzvrat, ove dvije skupine antiretrovirusnih lijekova povećavaju serumske koncentracije rifabutina i rifampicina istim mehanizmom. Dakle, interakcije s lijekovima mogu dovesti do neučinkovitosti antiretrovirusnih lijekova i povećane toksičnosti anti-tuberkuloznih lijekova. Lijek protiv TB rifabutin može se koristiti sa svim inhibitorima HIV proteaze (osim sakvinavirom) i sa svim ne-nukleozidnim HIV inhibitorima reverzne transkriptaze. ako povremeno prilagodite njegovu dozu.

Lijekovi

Tuberkuloza i majčinstvo

Trudnoća i porod popraćeni su restrukturiranjem endokrinog sustava, promjenama imunosti, metabolizma i čimbenici su rizika za tuberkulozu. Incidencija trudnica i žena na porodu je 1,5-2 puta veća od opće incidencije tuberkuloze u žena. Tuberkuloza se može razviti u bilo kojem razdoblju trudnoće, ali češće u prvih 6 mjeseci nakon poroda, tuberkuloza koja se javlja kod žena tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju obično je teža od one otkrivene prije trudnoće.

Tuberkuloza se prvi put pojavila tijekom trudnoće

U žena koje obole od tuberkuloze tijekom trudnoće, pronađeni su različiti oblici plućne tuberkuloze.

U mladih prethodno neinficiranih žena koje su bile podvrgnute primarnoj infekciji Mycobacterium tuberculosis, primarna tuberkuloza se često otkriva.

Češće se događa reaktivacija endogene infekcije tuberkulozom. U tom se slučaju dijagnosticira diseminirana tuberkuloza ili različiti oblici sekundarne tuberkuloze. Teški tijek bolesti s teškom tuberkuloznom opijenošću može imati nepovoljan učinak na razvoj ploda i dovesti do spontanog pobačaja.

U prvom tromjesečju trudnoće, početne manifestacije tuberkuloze uzrokovane umjerenom intoksikacijom (slabost, malaksalost, smanjen apetit, gubitak težine) često su povezane s trudnoćom toksikozom. U drugoj polovici trudnoće, tuberkuloza, unatoč izraženim morfološkim promjenama u plućima, također često prolazi bez izraženih kliničkih simptoma, što značajno otežava njezinu identifikaciju.

Razvoj tuberkuloze tijekom trudnoće može biti povezan s HIV infekcijom. U tim se slučajevima tuberkulozna lezija nalazi ne samo u plućima, već i u drugim organima..

Utjecaj trudnoće na tuberkulozu

Nisu sve žene razvile pogoršanje tuberkuloze tijekom trudnoće. Tuberkuloza se rijetko aktivira u fazama induracije i kalcifikacije, i obrnuto, dolazi do naglog povećanja ili napredovanja u fazama aktivnog procesa. Posebno ozbiljni napadi javljaju se u bolesnika s fibrokavernoznom tuberkulozom. Najopasnije za pogoršanje tuberkuloze su prva polovica trudnoće i postpartalno razdoblje. Izbijanja u postporođajnom razdoblju posebno su zloćudna.

Utjecaj tuberkuloze na trudnoću i porod

S ozbiljnim destruktivnim ili diseminiranim oblicima tuberkuloze kao posljedice opijenosti i nedostatka kisika, toksikoza prve i druge polovice trudnoće razvija se češće, a prijevremeni trudovi češće se javljaju. U novorođenčadi je fiziološki pad tjelesne težine izraženiji, a oporavak sporiji. Pravovremeno imenovanje određene terapije omogućuje vam da trudnoću dovedete do uspješnog porođaja, kako biste izbjegli pogoršanje postporođajnog razdoblja.

Dijagnoza tuberkuloze kod HIV infekcije

Tuberkuloza u trudnica otkriva se tijekom pregleda zbog pritužbi na slabost, umor, prekomjerno znojenje, gubitak apetita, gubitak težine, nisku temperaturu, kao i kašalj - suh ili s flegmom, otežano disanje, bolovi u prsima. Kad se pojave takve pritužbe, opstetričar-ginekolog antenatalne klinike trebao bi uputiti pacijenta u anti-tuberkulozni dispanzer. U dispanzeru se provodi Mantouxov test s 2 TE PPD-L, provode se klinički testovi krvi i urina. U prisutnosti ispljuvka, bakterioskopskim i bakteriološkim metodama ispituje se na mikobakteriju tuberkulozu, uz to - pomoću PCR-a.

RTG pregled tijekom trudnoće izvodi se u teškim dijagnostičkim situacijama kao iznimka, štiteći plod olovnim štitom ili pregačom.

Ako sumnjate na tuberkulozu ili potvrdite dijagnozu, ispituju se članovi obitelji trudnice.

Upravljanje trudnoćom u bolesnice s tuberkulozom

U većini slučajeva tuberkuloza nije razlog za umjetni prekid trudnoće. Sveobuhvatna terapija protiv tuberkuloze često vam omogućuje održavanje trudnoće bez štete po zdravlje majke i djeteta. Trudnoća se obično zadržava u bolesnica s aktivnom plućnom tuberkulozom bez uništavanja i izlučivanja bakterija, s tuberkuloznim pleuritisom, kao i u žena koje su prethodno bile podvrgnute operaciji plućne tuberkuloze bez komplikacija.

Indikacije za prekid trudnoće u bolesnica s tuberkulozom su sljedeće:

• progresivni tijek novootkrivene plućne tuberkuloze, tuberkuloznog meningitisa, miliarne tuberkuloze:
• fibrokavernozna, diseminirana ili cirotična plućna tuberkuloza:
• plućna tuberkuloza u kombinaciji s dijabetesom melitusom, kroničnim bolestima drugih sustava i organa s teškim funkcionalnim poremećajima (plućno-srčani, kardiovaskularni, bubrežni zatajenje);
• plućne tuberkuloze, koja zahtijeva operaciju.

Trudnoća treba prekinuti uz pristanak žene u prvih 12 tjedana. Tijekom razdoblja pripreme i nakon prekida trudnoće potrebno je ojačati antituberkuloznu terapiju. Ponovna trudnoća preporučuje se ne prije 2-3 godine kasnije..

Trudnice s utvrđenom dijagnozom tuberkuloze registriraju se i pod nadzorom lokalnog ftizijatra i opstetričara-ginekologa. Ako trudnica otkrije progresivnu tuberkulozu, kavernoznu ili vlaknasto-kavernoznu tuberkulozu s izlučivanjem bakterija, nije isključena mogućnost kirurške intervencije na plućima kako bi se brzo zaustavilo izlučivanje bakterija.

Za porod, žena s tuberkulozom šalje se u posebno rodilište. Ako takvog rodilišta nema. opstetričar-ginekolog i ftizijatar moraju unaprijed obavijestiti rodilište da provode organizacijske mjere koje isključuju kontakt pacijenta sa zdravim rodiljama. Porođaj je u bolesnika s aktivnom tuberkulozom često teži nego u zdravih žena, s većim gubitkom krvi i drugim komplikacijama. U slučaju plućne tuberkuloze s plućnim zatajenjem srca, u prisutnosti umjetnog pneumotoraksa, poželjno je vršiti carski rez.

Intrauterina infekcija fetusa mikobakterijom tuberkuloze je rijetka, mehanizmi takve infekcije su hematogeni kroz pupčanu venu ili aspiracija zaraženom plodnom vodom. Nakon rođenja kontakt djeteta s majkom oboljelom od tuberkuloze u smislu primarne infekcije mikobakterijom tuberkuloze i tuberkulozne bolesti vrlo je opasan.

Njega novorođenčadi za tuberkulozu i HIV infekciju

Upravljanje djetetom rođenim od majke s tuberkulozom:

• Ako je trudnica bolesna s aktivnom tuberkulozom, bez obzira na izolaciju mikobakterije tuberkuloze, poduzimaju se sljedeće mjere:
  • Liječnici rodilišta unaprijed su obaviješteni o prisutnosti tuberkuloze u porođajne žene;
  • porodilja je smještena u zasebnu kutiju;
  • odmah nakon rođenja dijete je izolirano od majke;
  • prebaciti dijete na umjetno hranjenje;
  • dijete se cijepi BCG-om;
  • dijete je odvojeno od majke za vrijeme formiranja imuniteta - najmanje 8 tjedana (dijete je otpušteno kući rođacima ili smješteno, prema indikacijama, u specijalizirani odjel);
  • ako postoje kontraindikacije za cijepljenje ili nemogućnost odvajanja, djetetu se daje kemoprofilaksa;
  • prije otpusta provodi se istraživanje budućeg okruženja djeteta;
  • prije ispuštanja sve sobe se dezinficiraju;
  • majka je hospitalizirana na liječenju.
• Ako je dijete bilo u kontaktu s majkom prije uvođenja BCG cjepiva (rođenje djeteta izvan medicinske ustanove itd.). obavljati sljedeće aktivnosti:
  • majka je hospitalizirana na liječenju, dijete je izolirano od majke,
  • cijepljenje protiv tuberkuloze se ne provodi,
  • djetetu je propisan tečaj kemoprofilaksije tijekom 3 mjeseca;
  • nakon kemoprofilaksije provodi se Mantouxova reakcija s 2 TE;
  • u slučaju negativne Mantouxove reakcije s 2 TE, BCG-M se cijepi;
  • nakon cijepljenja dijete ostaje odvojeno od majke najmanje 8 tjedana.
• Ako TB dispanzer nije znao za prisutnost tuberkuloze u majke, a otkrivanje tuberkuloze dogodilo se nakon što je djetetu primijenjeno BCG cjepivo, poduzimaju se sljedeće mjere:
  • dijete je odvojeno od majke;
  • djetetu je propisan preventivni tretman, bez obzira na vrijeme uvođenja BCG cjepiva;
  • takva se djeca pomno nadziru u TB dispanzeru kao najugroženija skupina u riziku od tuberkuloze.

Žena nakon porođaja, 1-2 dana nakon poroda, obavlja rentgenski pregled pluća i uzimajući u obzir bakteriološke podatke, utvrđuje daljnju taktiku u pogledu mogućnosti dojenja i potrebnog liječenja.

Dojenje novorođenčadi dopušteno je samo majkama s neaktivnom tuberkulozom koje ne izlučuju mikobakterije tuberkuloze. Majka u ovom trenutku ne smije uzimati lijekove protiv tuberkuloze, kako ne bi utjecala na stvaranje imuniteta nakon cijepljenja djeteta BCG-om.

Liječenje tuberkuloze u trudnica s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze u trudnica, kao i dojilja, provodi se u skladu sa standardnim režimima kemoterapije i individualizacijom taktike liječenja. Pri odabiru lijekova morate uzeti u obzir:

• moguće nuspojave na aminosalicilnu kiselinu i etionamid u obliku dispeptičkih poremećaja, pa se ne smiju propisivati ​​za toksikozu trudnoće;
• embriotoksični učinak streptomicina i kanamicina, koji može uzrokovati gluhoću kod djece čije su se majke liječile tim lijekovima;
• mogući teratogeni učinak etambutola, etionamida.

Izoniazid je najmanje opasan za trudnicu i fetus. Treba ga propisati u terapeutske svrhe i za sprečavanje pogoršanja tuberkuloze..