Osim prikupljanja anamneze i fizikalnog pregleda, dijagnostički minimum treba obuhvaćati studije koje omogućuju utvrđivanje dijagnoze upale pluća i odlučivanje o težini tečaja i mjestu liječenja bolesnika (terapijski odjel ili jedinica intenzivne njege). To uključuje:
- RTG prsnog koša u dvije projekcije;
- opća analiza krvi;
- biokemijski test krvi - urea, kreatinin, elektroliti, jetreni enzimi;
- mikrobiološka dijagnostika:
- mikroskopija pripravka obojenog Gramom;
- kultura ispljuvka za izolaciju patogena i procjenu njegove osjetljivosti na antibiotike;
- studija kulture krvi (optimalno je uzeti dva uzorka venske krvi iz različitih vena u razmaku od 30-60 minuta.
U teškoj upali pluća, poželjno je testirati plinove arterijske krvi (PO2, PCO2) kako bi se razjasnila potreba za mehaničkom ventilacijom. U nazočnosti pleuralnog izljeva treba izvršiti pleuralnu punkciju i ispitati pleuralnu tekućinu (citološki, biokemijski i mikrobiološki pregled).
Kriteriji za teški tijek upale pluća i potreba za intenzivnom njegom u intenzivnoj njezi
Kada se pacijent s pneumonijom stečenom u zajednici primi u bolnicu, prije svega je potrebno procijeniti težinu bolesnikova stanja i odlučiti o mjestu njegova liječenja (terapijska ili intenzivna njega).
Teška pneumonija stečena u zajednici obično se odnosi na slučajeve koji zahtijevaju liječenje u jedinicama intenzivnog liječenja. Ova definicija točno ne karakterizira ovo stanje, jer u različitim zemljama obično postoje razlike u kriterijima za hospitalizaciju pacijenata s bronhopulmonalnom patologijom na JIL-u. Sljedeća definicija teške upale pluća stečene u zajednici bila bi točnija:
Teška pneumonija stečena u zajednici poseban je oblik bolesti različite etiologije, koja se očituje teškim respiratornim zatajenjem i / ili znakovima teške sepse ili septičnog šoka, karakterizirana lošom prognozom i zahtijeva intenzivnu njegu.
Raspodjela bolesnika s teškom pneumonijom stečenom u zajednici u zasebnu skupinu izuzetno je važna, s obzirom na visoku stopu smrtnosti, prisutnost, u pravilu, u bolesnika s ozbiljnom pozadinskom patologijom, posebnosti etiologije bolesti i posebne zahtjeve za terapijom antibioticima. U slučaju pneumonije stečene u zajednici, izuzetno je važno provesti brzu procjenu ozbiljnosti stanja pacijenta kako bi se identificirali pacijenti kojima je potrebna hitna intenzivna njega..
Tablica 8. Kriteriji za tešku upalu pluća
Klinički 1 | Laboratorij 1 |
---|---|
|
1 Da bi se upala pluća ocijenila teškom, potreban je barem jedan kriterij
U prisutnosti kliničkih ili laboratorijskih znakova teške upale pluća ili simptoma ozbiljne sepse, preporučljivo je liječiti pacijenta na odjelu intenzivne njege.
Izbor početka antibiotske terapije
U hospitaliziranih bolesnika podrazumijeva se teži tijek upale pluća, stoga je poželjno započeti terapiju s parenteralnim antibioticima. Nakon 3-4 dana liječenja, kada se postigne klinički učinak (normalizacija temperature, smanjenje težine opijenosti i drugi simptomi bolesti), moguće je prijeći s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika dok se ne završi puni tijek antibiotske terapije. Uz blagi tijek upale pluća u hospitaliziranih bolesnika, dopušteno je odmah propisati antibiotike unutra.
Preporuke za empirijsku terapiju upale pluća kod hospitaliziranih bolesnika prikazane su u tablici 9. Režim doziranja antibakterijskih lijekova prikazan je u tablici 13.
Tablica 9. Antibiotska terapija upale pluća u hospitaliziranih bolesnika
Značajke nozološkog oblika | Najvažniji patogeni | Preporučeni režimi terapije | Komentari |
---|---|---|---|
Ne-teška upala pluća | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klamidija upala pluća Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Ampicilin IV Amoksicilin / klavulanat IV Cefuroksim IV Cefotaksim IV Ceftriaxone IV | Moguća je step terapija. Uz stabilno stanje pacijenta, dopušteno je odmah propisati lijekove unutra. |
Teška upala pluća | Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Lijekovi po izboru: Amoksicilin / klavulanat IV + makrolid IV Cefotaksim + makrolid IV Ceftriakson + makrolid IV Alternativni lijekovi: Rani fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) + cefalosporini 3. generacije Novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) |
U hospitaliziranih bolesnika s teškom pneumonijom stečenom u zajednici preporučuje se uporaba parenteralnih aminopenicilina ili zaštićenih aminopenicilina, parenteralnih cefalosporina II-III generacije. Nema kliničkih podataka o prednosti bilo kojeg od ovih antibakterijskih lijekova ili o dodavanju makrolidnih antibiotika u prvoj fazi liječenja..
U teškoj pneumoniji stečenoj u zajednici, lijekovi izbora su parenteralno primijenjeni zaštićeni penicilini ili cefalosporini treće generacije u kombinaciji s parenteralnim makrolidima (eritromicin, klaritromicin, spiramicin). Te kombinacije pokrivaju gotovo čitav spektar potencijalnih patogena (i tipičnih i atipičnih) teške upale pluća.
Postoje dokazi o visokoj kliničkoj učinkovitosti parenteralnih fluorokinolona (ciprofloksacin, ofloksacin) u teškoj pneumoniji stečenoj u zajednici. Međutim, ove lijekove karakterizira slabo antipneumokokno djelovanje u usporedbi s beta-laktamima; opisani su slučajevi neuspjeha terapije ranim fluorokinolonima pneumokokne upale pluća. Pitanje mjesta ranih fluorokinolona u liječenju teške upale pluća stečene u zajednici nije konačno riješeno; pouzdanija je njihova kombinacija s beta-laktamima. Potencijalno perspektivni su novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) za parenteralnu uporabu, koji su povećali antipneumokoknu aktivnost i pokrivaju gotovo čitav spektar mogućih patogena. Postoje podaci kontroliranih kliničkih ispitivanja o mogućnosti primjene novih fluorokinolona u teškoj vanbolnici stečenoj u zajednici u monoterapiji.
Kriteriji za učinkovitost antibiotske terapije
Početnu procjenu učinkovitosti antibiotske terapije treba provesti 48-72 sata nakon početka liječenja. Glavni kriteriji učinkovitosti tijekom ovih razdoblja su smanjenje opijenosti i temperature, odsutnost respiratornog zatajenja. Ako pacijent i dalje ima visoku temperaturu i opijenost ili ako simptomatologija napreduje, tada se liječenje treba smatrati neučinkovitim i zamijeniti režim antibiotske terapije. Preporuke za promjenu režima antibiotske terapije dane su u tablici 10..
Tablica 10. Izbor antibakterijskog lijeka u slučaju neučinkovitosti početnog režima terapije u hospitaliziranih bolesnika
Pripreme u prvoj fazi liječenja | Lijekovi u drugoj fazi liječenja | Komentari |
---|---|---|
Ampicilin | Zamijenite ili dodajte makrolidni antibiotik U slučaju teške upale pluća, zamijenite cefalosporinom treće generacije + makrolidom | Mogući atipični mikroorganizmi - mikoplazma, klamidija, legionela |
Amoksicilin / klavulanat Cefuroksim | Priložite makrolidni antibiotik | Mogući atipični mikroorganizmi - mikoplazma, klamidija, legionela |
Cefalosporini generacije III | Pričvrstite makrolidni antibiotik | Mogući atipični mikroorganizmi - mikoplazma, klamidija, legionela |
Ako je terapija antibioticima u drugoj fazi neučinkovita, potrebno je pregledati pacijenta radi razjašnjenja dijagnoze ili utvrđivanja mogućih komplikacija upale pluća (vidjeti odjeljke XI-XII).
Tijekom liječenja, kako bi se procijenilo stanje pacijenta i učinkovitost terapije, preporučljivo je provesti sljedeće studije:
- Kompletna krvna slika - 2-3. Dana i nakon završetka antibiotske terapije;
- Biokemijski test krvi - kontrola nakon 1 tjedna ako postoje promjene u prvom ispitivanju;
- Proučavanje plinova u krvi (s teškim tijekom) - svakodnevno dok se pokazatelji ne normaliziraju;
- RTG grudnog koša - 2-3 tjedna nakon početka liječenja (prije otpusta); ako se stanje pacijenta pogorša - ranije.
Trajanje antibiotske terapije
Uz blagu pneumoniju stečenu u zajednici, antibiotska terapija može se završiti kada se postigne stabilna normalizacija tjelesne temperature (u roku od 3-4 dana). Ovim pristupom trajanje liječenja obično iznosi 7-10 dana. Istodobno se obično opaža nestanak leukocitoze. U slučaju kliničkih i / ili epidemioloških podataka o mikoplazmi ili klamidijskoj etiologiji upale pluća, trajanje terapije trebalo bi biti 14 dana, iako postoje klinički podaci o učinkovitosti kraćih tečajeva antibiotske terapije kod SARS-a. Duži tečajevi antibiotske terapije indicirani su za upale pluća stafilokokne etiologije ili uzrokovane gram-negativnim enterobakterijama - od 14 do 21 dan. Ako je indicirana legionela upala pluća, trajanje antibiotske terapije je 21 dan.
Kriteriji za adekvatnost antibiotske terapije za upalu pluća:
- Temperatura 9 / L, neutrofili ® amoksicilin,
Cefotaxime ili ceftriaxone ® cefixime ili cefpodoxime proxetil (ne ceftibuten!)
Teška upala pluća
Upala pluća je upalna bolest pluća koja se javlja pod utjecajem različitih patogena. Teška upala pluća razvija se kada upala pluća uzrokuje bakterijsko-bakterijsku, bakterijsko-virusnu i bakterijsko-mikotičku asocijaciju mikroorganizama. Liječenje teške upale pluća u odraslih zahtijeva posebne pristupe. Pacijenti s teškom upalom pluća hospitalizirani su na intenzivnoj njezi bolnice Yusupov.
Kisik se centralno opskrbljuje odjelima. Liječnici-oživljavači neprestano nadgledaju funkcioniranje dišnog i kardiovaskularnog sustava pomoću srčanih monitora, određuju razinu kisika u krvi. Svi pacijenti primaju terapiju kisikom. Pacijenti s teškim respiratornim zatajenjem izvode umjetnu ventilaciju pluća pomoću nepokretnih i prijenosnih uređaja.
Kandidati i doktori medicinskih znanosti, liječnici najviše kategorije rade u bolnici Yusupov.
Kriteriji za težinu upale pluća
Objektivna procjena ozbiljnosti stanja pacijenta neophodna je za donošenje odluke o taktici upravljanja pacijentom, prijevoza i optimalnog mjesta za složenu terapiju. Postoje 3 stupnja ozbiljnosti tijeka upale pluća. Blagi tijek karakteriziraju neizraženi simptomi opijenosti, povišenje tjelesne temperature do niskih brojeva, odsutnost respiratornog zatajenja, hemodinamski poremećaji i popratna patologija. Na reentgenogramima se plućna infiltracija utvrđuje unutar jednog segmenta, u općem testu krvi bilježi se porast broja leukocita na 9,0-10,0 × 10 9 / l.
Za prosječnu težinu tijeka upale pluća karakteristični su sljedeći simptomi:
- porast tjelesne temperature do 38 ° C;
- umjereni simptomi opijenosti;
- prisutnost plućne infiltracije unutar 1-2 segmenta;
- brzina disanja do 22 u minuti;
- porast brzine otkucaja srca do 100 otkucaja u minuti;
- bez komplikacija.
Teška upala pluća očituje se izraženim simptomima opijenosti, teškim općim stanjem pacijenta. Tjelesna temperatura raste na 38,0 ° C, postoje znakovi respiratornog zatajenja II-III stupnja. Primjećuju se hemodinamski poremećaji: krvni tlak je ispod 90/60 mm Hg. Art., Broj otkucaja srca veći od 100 otkucaja / min. Pacijenti razvijaju septički šok i trebaju koristiti vazopresore.
U kliničkoj analizi krvi utvrđuje se smanjenje broja leukocita manje od 4,0 × 10 9 / l ili leukocitoza od 20,0 × 10 9 / l s brojem nezrelih neutrofila većim od 10%. Radiografije pokazuju dvostruku dvostruku pneumoničnu infiltraciju. Patološki proces brzo napreduje - zona infiltracije u 48 sati promatranja povećava se za 50%.
Razvijaju se sljedeće komplikacije upale pluća: apscesi, eksudativni pleuritis, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, sepsa, zatajenje drugih organa i sustava. Pacijenti imaju oštećenu svijest, javlja se pogoršanje popratnih bolesti.
Uzroci teške upale pluća
Najteže upale pluća uzrokuju pneumokok i Haemophilus influenzae. Teška upala pluća razvija se kada je respiratorni trakt zaražen legionelom, zlatnim stafilokokom, gram negativnim bakterijama, Klebsiellom. Zimi prevladava teška virusna upala pluća. Često je upala pluća uzrokovana mikoplazmama i klamidijom teška. Bakterijski sojevi otporni na antibiotike posebno su važni u nastanku teške upale pluća.
Čimbenici rizika za razvoj rezistencije pneumokoka na antibiotike su:
- dob pacijenata je manja od 7 godina i starija od 60 godina;
- prethodna antibiotska terapija,
- prisutnost popratnih bolesti;
- boravak u staračkim domovima.
Pseudomonas aeruginosa otpornija je na antibiotike..
Liječenje teške upale pluća
Neadekvatan izbor antibiotika neovisni je čimbenik rizika za nepovoljan ishod teške upale pluća. Liječnici bolnice Yusupov koriste antibakterijske lijekove koji udovoljavaju sljedećim zahtjevima za liječenje teške upale pluća:
- širok spektar antimikrobnog djelovanja;
- sposobnost izazivanja smrti mikroorganizama;
- rezistencija na β-laktamaze;
- niska razina imunosti mikroorganizama;
- jednostavnost doziranja i upotrebe;
- dobar prodor u plućno tkivo;
- održavanje koncentracije baktericida tijekom cijelog intervala između injekcija;
- dobra tolerancija;
- nedostatak toksičnosti.
Sljedeći antibiotici prve linije koriste se za liječenje teške upale pluća: cefepim, klion ili linkomicin, vankomicin ili rifampicin. Kao alternativa koriste se tikarcilin klavulanat ili piperacilin tazobaktam. Rezervni lijekovi su imipenem, fluorokinoloni, meropenem.
Liječenje akutnog respiratornog zatajenja, što je komplikacija teške upale pluća, provodi se na odjelu intenzivne njege. U dekompenziranom respiratornom zatajenju, kisik se vlaži i dovodi kroz nosne katetere. U slučaju ozbiljne opstrukcije dišnih putova, atelektaze pluća, pacijenti se podvrgavaju terapijskoj bronhoskopiji.
Kliničke indikacije za prelazak bolesnika s teškom upalom pluća na mehaničku ventilaciju su:
- uznemirenost ili gubitak svijesti;
- promjena veličine učenika;
- povećanje cijanoze;
- ozbiljna otežano disanje (više od 35 udisaja u minuti);
- aktivno sudjelovanje u disanju pomoćnih mišića uz smanjenu ventilaciju.
Jedan od teških problema je ventilacija pacijenta s asimetričnom bolesti pluća. Kako bi smanjili rizik od razvoja barotraume, liječnici u bolnici Yusupov koriste almitrin. Povremeno se pacijentu daje položaj na zdravoj strani.
S razvojem infektivno-toksičnog šoka u bolesnika s teškom upalom pluća, liječnici jedinice intenzivne njege i intenzivne njege daju infuzije inotropnih lijekova (dopamin, dobutamin, norepinefrin ili njihova kombinacija), prednizolona ili drugih kortikosteroida), ispravljaju metaboličku acidozu (pomak acidobazne ravnoteže u kisela strana).
Antibiotici su ograničeni kako bi se spriječilo masovno razbijanje mikroorganizama, oslobađanje endotoksina i pogoršanje šoka tijekom početnog razdoblja liječenja. U prisutnosti sepse provodi se antibiotska terapija klavocinom, cefalosporinima III-IV generacije u kombinaciji s aminoglikozidima, imipenemom ili meropenemom.
Zajedno sa sintetičkim koloidima, intravenozno se ubrizgava 25% -tna otopina albumina. Korekcija poremećaja mikrocirkulacije provodi se heparinom ili heparinima male molekularne težine. Za suzbijanje djelovanja proteolitičkih enzima, intravenozno se ubrizgava trasilol ili counterkal. Povećava kontraktilnost miokarda 0,05% otopine strofantina, dopamina.
Nazovite bolnicu Yusupov i bit će vam zakazan sastanak s terapeutom. Pacijenti s teškom upalom pluća primaju se na odjel intenzivne njege 24 sata dnevno, 7 dana u tjednu. Liječnici intenzivne njege u bolnici Yusupov koriste se inovativnim režimima liječenja, koriste nove najučinkovitije lijekove i metode liječenja.
Upala pluća stečena u zajednici: liječenje antibioticima
Objavljene smjernice za liječenje bolesnika s upalom pluća u bolnici.
Upala pluća stečena u zajednici bolest je zaraznog podrijetla donjih dišnih putova (naziva se i upala pluća donjeg režnja stečena u zajednici), a dijagnosticira se i kod odraslih i djece. U slučaju nepravilnog ili neblagovremenog liječenja može nastupiti smrt. Ovo je vrsta upale pluća koja nije povezana s boravkom pacijenta u bolnici.
Dijagnostički minimalni pregled bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici
Uz prikupljanje pritužbi, anamneze i fizikalnog pregleda, dijagnostički minimum za sumnju na upalu pluća trebao bi obuhvaćati studije koje omogućuju utvrđivanje točne dijagnoze i odlučivanje o težini tečaja i mjestu liječenja bolesnika (terapijski odjel ili jedinica intenzivne njege). To uključuje:
- RTG prsnog koša u dvije projekcije (prednja i bočna);
- kompletna krvna slika (CBC);
- biokemijski test krvi - urea, kreatinin, ionski sastav (K, Na), parametri jetre (AST, ALT, bilirubin);
- mikrobiološka dijagnoza ispljuvka:
- mikroskopija ispljuvka pripravka obojenog po Gramu;
- bakteriološka kultura ispljuvka za izolaciju patogena i procjenu njegove osjetljivosti na antibiotike (antibiotikogram);
- studija kulture krvi (optimalno je uzeti dva uzorka venske krvi iz različitih vena u razmaku od 30-60 minuta.
U teškoj upali pluća, poželjno je testirati plinove arterijske krvi (PO2, pCO2) kako bi se razjasnila potreba za mehaničkom ventilacijom, isključila metabolička, respiratorna acidoza / alkaloza. U nazočnosti pleuralnog izljeva treba izvršiti pleuralnu punkciju (pleurocenteza, torakocenteza) i pregledati pleuralnu tekućinu (citološki, biokemijski i mikrobiološki pregled). Prisutnost 100 ml pleuralnog izljeva nije indikacija za punkciju.
Kriteriji za teški tijek upale pluća i potreba za intenzivnom njegom u jedinici intenzivne njege / jedinici intenzivne njege
Kada je pacijent s pneumonijom stečenom u zajednici primljen u bolnicu, prije svega je potrebno procijeniti težinu stanja pacijenta i odlučiti o hospitalizaciji u specijaliziranom odjelu za terapijsku ili intenzivnu njegu.
Teška pneumonija stečena u zajednici obično se odnosi na slučajeve koji zahtijevaju liječenje u jedinicama intenzivnog liječenja. Ova definicija točno ne karakterizira ovo stanje, jer u različitim zemljama obično postoje razlike u kriterijima za hospitalizaciju pacijenata s bronhopulmonalnom patologijom na JIL-u. Sljedeća definicija teške upale pluća stečene u zajednici bila bi točnija:
Teška pneumonija stečena u zajednici poseban je oblik bolesti različite etiologije, koja se očituje teškim respiratornim zatajenjem i / ili znakovima teške sepse ili septičnog šoka, karakterizirana lošom prognozom i zahtijeva intenzivnu njegu.
Raspodjela bolesnika s teškom pneumonijom stečenom u zajednici u zasebnu skupinu izuzetno je važna, s obzirom na visoku stopu smrtnosti, prisutnost, u pravilu, u bolesnika s ozbiljnom pozadinskom patologijom, posebnosti etiologije bolesti i posebne zahtjeve za terapijom antibioticima. U slučaju pneumonije stečene u zajednici, izuzetno je važno provesti brzu procjenu ozbiljnosti stanja pacijenta kako bi se identificirali pacijenti kojima je potrebna hitna intenzivna njega..
Kriteriji za ozbiljnu upalu pluća - da bi se upala pluća ocijenila teškom, mora biti prisutan barem jedan kriterij iz tablice:
Klinički kriteriji za tešku upalu pluća | Laboratorijski kriteriji za tešku upalu pluća |
---|---|
- brzina disanja> 30 bpm - zasićenje kisikom 9 / L) Hipoksemija - SaO2 0,18 mmol / l, urea -> 15 mmol / l) |
U prisutnosti kliničkih ili laboratorijskih znakova teške upale pluća ili simptoma ozbiljne sepse, preporučljivo je liječiti pacijenta na odjelu intenzivne njege.
Izbor početka antibiotske terapije upale pluća
Rast bakterija ili virusa u distalnim dišnim putovima i pridruženi upalni odgovor dovodi do oštećenja stanica, što narušava izmjenu plinova, mijenja cirkulaciju krvi u plućima i ometa normalnu mehaniku disanja.
U slučaju bakterijske upale pluća, primarno oštećenje stanica nastaje zbog izravne izloženosti toksinima koje izlučuju bakterije i toksini na površini bakterija. Ponekad se upala pluća kasnog nastanka uzrokovana virusnom infekcijom ne razlikuje od bakterijske bolesti. Za specifična virusna ispitivanja postoji nekoliko vrlo osjetljivih, visoko specifičnih testova koji se temelje na lančanoj reakciji polimeraze i enzimski vezanom imunosorbentu, a mnoge klinike sada provode složena brza ispitivanja jednog uzorka aspiriranog ispljuvka dobivenog iz ždrijela.
Bez obzira na dob početka bolesti, ako se sumnja na bakterijsku upalu pluća, liječenje treba započeti odmah empirijskim antibakterijskim režimom, dok bi antibiotik trebao imati dovoljno širok spektar djelovanja da cilja na najvjerojatnije etiološke mikroorganizme, uključujući one koji mogu biti otporni na lijekove..
Odnosno, kod bakterijske upale pluća, izbor antibiotika provodi se empirijski, a zamjena alternativnim lijekom provodi se prema rezultatima bakterioloških istraživanja ili empirijski kod prvih znakova neučinkovitosti - unutar 24-36 sati.
U hospitaliziranih bolesnika podrazumijeva se teži tijek upale pluća, stoga je poželjno započeti terapiju s parenteralnim antibioticima. Nakon 3-4 dana liječenja, kada se postigne klinički učinak (normalizacija temperature, smanjenje težine opijenosti i drugi simptomi bolesti), moguće je prijeći s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika dok se ne završi puni tijek antibiotske terapije. Uz blagi tijek upale pluća u hospitaliziranih bolesnika, dopušteno je odmah propisati antibiotike unutra.
Preporuke za empirijsko liječenje upale pluća u hospitaliziranih bolesnika predstavljene su u donjoj tablici. Režim doziranja antibakterijskih lijekova mora se odabrati pojedinačno u skladu s preporučenom dozom naznačenom u uputama za lijek od proizvođača.
Antibiotska terapija upale pluća u hospitaliziranih bolesnika
Značajke nozološkog oblika | Najvažniji patogeni | Preporučeni režimi terapije | Komentari | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Ne-teška upala pluća | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klamidija upala pluća Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Ampicilin IV | Moguća je step terapija. Uz stabilno stanje pacijenta, dopušteno je odmah propisati lijekove iznutra u obliku tableta ili suspenzije. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Teška upala pluća | Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Lijekovi po izboru: Rani fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) + cefalosporini 3. generacije Novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) U hospitaliziranih bolesnika s teškom pneumonijom stečenom u zajednici preporučuje se uporaba parenteralnih aminopenicilina ili zaštićenih aminopenicilina, parenteralnih cefalosporina II-III generacije. Nema kliničkih podataka o prednosti bilo kojeg od ovih antibakterijskih lijekova ili o dodavanju makrolidnih antibiotika u prvoj fazi liječenja.. U teškoj pneumoniji stečenoj u zajednici, lijekovi izbora su parenteralno primijenjeni zaštićeni penicilini ili cefalosporini treće generacije u kombinaciji s parenteralnim makrolidima (eritromicin, klaritromicin, spiramicin). Te kombinacije pokrivaju gotovo čitav spektar potencijalnih patogena (i tipičnih i atipičnih) teške upale pluća. Postoje dokazi o visokoj kliničkoj učinkovitosti parenteralnih fluorokinolona (ciprofloksacin, ofloksacin) u teškoj pneumoniji stečenoj u zajednici. Međutim, ove lijekove karakterizira slabo antipneumokokno djelovanje u usporedbi s beta-laktamima; opisani su slučajevi neuspjeha terapije ranim fluorokinolonima pneumokokne upale pluća. Pitanje mjesta ranih fluorokinolona u liječenju teške upale pluća stečene u zajednici nije konačno riješeno; pouzdanija je njihova kombinacija s beta-laktamima. Potencijalno perspektivni su novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) za parenteralnu uporabu, koji su povećali antipneumokoknu aktivnost i pokrivaju gotovo čitav spektar mogućih patogena. Postoje podaci kontroliranih kliničkih ispitivanja o mogućnosti primjene novih fluorokinolona u teškoj vanbolnici stečenoj u zajednici u monoterapiji. Kriteriji za učinkovitost antibiotske terapije upale pluća stečene u zajedniciPočetnu procjenu učinkovitosti antibiotske terapije treba provesti 48-72 sata nakon početka liječenja. Glavni kriteriji učinkovitosti tijekom ovih razdoblja su smanjenje opijenosti i temperature, odsutnost respiratornog zatajenja. Ako pacijent i dalje ima visoku temperaturu i opijenost ili ako simptomatologija napreduje, tada se liječenje treba smatrati neučinkovitim i zamijeniti režim antibiotske terapije. Preporuke za promjenu režima terapije antibioticima dane su u donjoj tablici. Izbor antibakterijskog lijeka u slučaju neučinkovitosti početnog režima terapije u hospitaliziranih bolesnika
Ako je terapija antibioticima u drugoj fazi neučinkovita, potrebno je pregledati pacijenta radi razjašnjenja dijagnoze ili utvrđivanja mogućih komplikacija upale pluća. U teškoj upali pluća, optimalno će biti provesti MSCT organa prsnog koša kako bi se isključila kirurška patologija. Tijekom liječenja, kako bi se procijenilo stanje pacijenta i učinkovitost terapije, preporučljivo je provesti sljedeće studije:
Trajanje antibiotske terapijeUz blagu pneumoniju stečenu u zajednici, antibiotska terapija može se završiti kada se postigne stabilna normalizacija tjelesne temperature (u roku od 3-4 dana). Ovim pristupom trajanje liječenja obično iznosi 7-10 dana. U tom slučaju, tijek antibiotske terapije trebao bi biti najmanje 7 dana. Istodobno se obično opaža nestanak leukocitoze krvnim testom. U slučaju kliničkih i / ili epidemioloških podataka o mikoplazmi ili klamidijskoj etiologiji upale pluća, trajanje terapije trebalo bi biti 14 dana, iako postoje klinički podaci o učinkovitosti kraćih tečajeva antibiotske terapije kod SARS-a. Duži tečajevi antibiotske terapije indicirani su za upale pluća stafilokokne etiologije ili uzrokovane gram-negativnim enterobakterijama - od 14 do 21 dan. Ako je indicirana legionela upala pluća, trajanje antibiotske terapije je 21 dan. Kriteriji za učinkovitost (dostatnost) antibiotske terapije upale pluća:
Postojanost pojedinih kliničkih, laboratorijskih ili radioloških znakova upale pluća nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije ili njezinu modifikaciju. U velikoj većini slučajeva njihovo se rješavanje događa neovisno ili pod utjecajem simptomatske terapije. Dugotrajno subfebrilno stanje nije znak bakterijske infekcije, ali je, najvjerojatnije, manifestacija postinfektivne astenije. Dinamika RTG zraka opaža se sporije u usporedbi s kliničkom slikom, stoga kontrolni RTG grudnog koša ne može poslužiti kao kriterij za određivanje trajanja antibiotske terapije. Istodobno, s dugotrajnim kliničkim, laboratorijskim i rendgenskim simptomima upale pluća, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s bolestima kao što su rak pluća, tuberkuloza, kongestivno zatajenje srca itd.. Postupna antibiotska terapija upale plućaPostupna antibiotska terapija uključuje dvostupanjsku upotrebu antibakterijskih lijekova: prijelaz s parenteralne na oralnu primjenu što je prije moguće, uzimajući u obzir kliničko stanje pacijenta. Glavna ideja postupne terapije je smanjiti trajanje parenteralne primjene antibiotika, što osigurava značajno smanjenje troškova liječenja i smanjenje duljine boravka u bolnici, zadržavajući pritom visoku kliničku učinkovitost terapije.. Najbolja opcija za postupnu terapiju je uzastopna primjena dva oblika doziranja (za parenteralnu primjenu i oralnu primjenu) istog antibakterijskog lijeka, što osigurava kontinuitet liječenja. Moguće je dosljedno koristiti antibakterijske lijekove koji su slični svojim antimikrobnim svojstvima i jednakoj razini stečene rezistencije. Antibiotik za oralnu primjenu mora udovoljavati sljedećim zahtjevima: visoka oralna bioraspoloživost, odsutnost interakcija s lijekovima, dobra tolerancija, dugi interval između doza, prihvatljivi trošak. Prijelaz s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika treba provesti kada se stanje pacijenta stabilizira i poboljša klinička slika upale pluća. U tom je slučaju poželjno koristiti sljedeće kriterije:
Književnost: Tatochenko V.K., Samsygina G.A., Sinopalnikov A.I., Uchaikin V.F.Pneumonija // PF. 2006. broj 4. Upala pluća stečena u zajednici kod odraslih: dijagnoza, liječenje, prevencija. NACRT PREPORUKE ZA PRAKSU. Moskva - 2002. Fesenko O.V., Shvaiko S.N. Upala pluća uzrokovana Klebsiella pneumoniae (Friedlanderova upala pluća) // Praktična pulmologija. 2019. Hoeven T.A., Polin R.A. Upala pluća // Neonatologija: Vijesti. Mišljenja. Trening. 2017. broj 3 Aftaeva Larisa Nikolaevna, Melnikov Viktor Lvovich, Kubrina Olga Yurievna, Oreshkina Anastasia Aleksandrovna Značajke tijeka upale pluća stečene u zajednici // Bilten PenzGU. 2019. br.1 (25). Praktični algoritmi za liječenje COVID upale pluća. Predavanje za liječnikePredavanje za liječnike "Praktični algoritmi za liječenje upale pluća COVID." Predavanje za liječnike održava akademik Ruske akademije znanosti Anatolij Ivanovič Martynov, anesteziolog-oživljavač najviše kvalifikacijske kategorije, dr. Sc. Ketskalo Mihail Valerijevič, reumatolog, dr. Sc. Mutovina Zinaida Yurievna, radiolog prve kvalifikacijske kategorije, dr. Sc. Manchenko Oksana Vladimirovna, kardiolog, kandidat medicinskih znanosti Šilova Aleksandra Sergejevna. Predavanje se bavilo sljedećim temama:
|