Kriteriji za tešku upalu pluća

Pleurisija

Osim prikupljanja anamneze i fizikalnog pregleda, dijagnostički minimum treba obuhvaćati studije koje omogućuju utvrđivanje dijagnoze upale pluća i odlučivanje o težini tečaja i mjestu liječenja bolesnika (terapijski odjel ili jedinica intenzivne njege). To uključuje:

RTG prsnog koša u dvije projekcije;
opća analiza krvi;
biokemijski test krvi - urea, kreatinin, elektroliti, jetreni enzimi;
mikrobiološka dijagnostika:
- mikroskopija pripravka obojenog Gramom;
- kultura ispljuvka za izolaciju patogena i procjenu njegove osjetljivosti na antibiotike;
- studija kulture krvi (optimalno je uzeti dva uzorka venske krvi iz različitih vena u razmaku od 30-60 minuta.

U teškoj upali pluća, poželjno je testirati plinove arterijske krvi (PO₂, PCO₂) kako bi se razjasnila potreba za mehaničkom ventilacijom. U nazočnosti pleuralnog izljeva treba izvršiti pleuralnu punkciju i ispitati pleuralnu tekućinu (citološki, biokemijski i mikrobiološki pregled).

Kriteriji za teški tijek upale pluća i potreba za intenzivnom njegom u intenzivnoj njezi

Kada se pacijent s pneumonijom stečenom u zajednici primi u bolnicu, prije svega je potrebno procijeniti težinu bolesnikova stanja i odlučiti o mjestu njegova liječenja (terapijska ili intenzivna njega).

Teška pneumonija stečena u zajednici obično se odnosi na slučajeve koji zahtijevaju liječenje u jedinicama intenzivnog liječenja. Ova definicija točno ne karakterizira ovo stanje, jer u različitim zemljama obično postoje razlike u kriterijima za hospitalizaciju pacijenata s bronhopulmonalnom patologijom na JIL-u. Sljedeća definicija teške upale pluća stečene u zajednici bila bi točnija:

Teška pneumonija stečena u zajednici poseban je oblik bolesti različite etiologije, koja se očituje teškim respiratornim zatajenjem i / ili znakovima teške sepse ili septičnog šoka, karakterizirana lošom prognozom i zahtijeva intenzivnu njegu.

Raspodjela bolesnika s teškom pneumonijom stečenom u zajednici u zasebnu skupinu izuzetno je važna, s obzirom na visoku stopu smrtnosti, prisutnost, u pravilu, u bolesnika s ozbiljnom pozadinskom patologijom, posebnosti etiologije bolesti i posebne zahtjeve za terapijom antibioticima. U slučaju pneumonije stečene u zajednici, izuzetno je važno provesti brzu procjenu ozbiljnosti stanja pacijenta kako bi se identificirali pacijenti kojima je potrebna hitna intenzivna njega..

Tablica 8. Kriteriji za tešku upalu pluća

Klinički 1	Laboratorij 1
Akutno zatajenje dišnog sustava: - brzina disanja> 30 bpm - zasićenje kisikom 9 / L) Hipoksemija - SaO₂ 0,18 mmol / L, urea -> 15 mmol / L)

1 Da bi se upala pluća ocijenila teškom, potreban je barem jedan kriterij

U prisutnosti kliničkih ili laboratorijskih znakova teške upale pluća ili simptoma ozbiljne sepse, preporučljivo je liječiti pacijenta na odjelu intenzivne njege.

Izbor početka antibiotske terapije

U hospitaliziranih bolesnika podrazumijeva se teži tijek upale pluća, stoga je poželjno započeti terapiju s parenteralnim antibioticima. Nakon 3-4 dana liječenja, kada se postigne klinički učinak (normalizacija temperature, smanjenje težine opijenosti i drugi simptomi bolesti), moguće je prijeći s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika dok se ne završi puni tijek antibiotske terapije. Uz blagi tijek upale pluća u hospitaliziranih bolesnika, dopušteno je odmah propisati antibiotike unutra.

Preporuke za empirijsku terapiju upale pluća kod hospitaliziranih bolesnika prikazane su u tablici 9. Režim doziranja antibakterijskih lijekova prikazan je u tablici 13.

Tablica 9. Antibiotska terapija upale pluća u hospitaliziranih bolesnika

Značajke nozološkog oblika	Najvažniji patogeni	Preporučeni režimi terapije	Komentari
Ne-teška upala pluća	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klamidija upala pluća Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae	Ampicilin IV Amoksicilin / klavulanat IV Cefuroksim IV Cefotaksim IV Ceftriaxone IV	Moguća je step terapija. Uz stabilno stanje pacijenta, dopušteno je odmah propisati lijekove unutra.
Teška upala pluća	Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae	Lijekovi po izboru: Amoksicilin / klavulanat IV + makrolid IV Cefotaksim + makrolid IV Ceftriakson + makrolid IV Alternativni lijekovi: Rani fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) + cefalosporini 3. generacije Novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin)

U hospitaliziranih bolesnika s teškom pneumonijom stečenom u zajednici preporučuje se uporaba parenteralnih aminopenicilina ili zaštićenih aminopenicilina, parenteralnih cefalosporina II-III generacije. Nema kliničkih podataka o prednosti bilo kojeg od ovih antibakterijskih lijekova ili o dodavanju makrolidnih antibiotika u prvoj fazi liječenja..

U teškoj pneumoniji stečenoj u zajednici, lijekovi izbora su parenteralno primijenjeni zaštićeni penicilini ili cefalosporini treće generacije u kombinaciji s parenteralnim makrolidima (eritromicin, klaritromicin, spiramicin). Te kombinacije pokrivaju gotovo čitav spektar potencijalnih patogena (i tipičnih i atipičnih) teške upale pluća.

Postoje dokazi o visokoj kliničkoj učinkovitosti parenteralnih fluorokinolona (ciprofloksacin, ofloksacin) u teškoj pneumoniji stečenoj u zajednici. Međutim, ove lijekove karakterizira slabo antipneumokokno djelovanje u usporedbi s beta-laktamima; opisani su slučajevi neuspjeha terapije ranim fluorokinolonima pneumokokne upale pluća. Pitanje mjesta ranih fluorokinolona u liječenju teške upale pluća stečene u zajednici nije konačno riješeno; pouzdanija je njihova kombinacija s beta-laktamima. Potencijalno perspektivni su novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) za parenteralnu uporabu, koji su povećali antipneumokoknu aktivnost i pokrivaju gotovo čitav spektar mogućih patogena. Postoje podaci kontroliranih kliničkih ispitivanja o mogućnosti primjene novih fluorokinolona u teškoj vanbolnici stečenoj u zajednici u monoterapiji.

Kriteriji za učinkovitost antibiotske terapije

Početnu procjenu učinkovitosti antibiotske terapije treba provesti 48-72 sata nakon početka liječenja. Glavni kriteriji učinkovitosti tijekom ovih razdoblja su smanjenje opijenosti i temperature, odsutnost respiratornog zatajenja. Ako pacijent i dalje ima visoku temperaturu i opijenost ili ako simptomatologija napreduje, tada se liječenje treba smatrati neučinkovitim i zamijeniti režim antibiotske terapije. Preporuke za promjenu režima antibiotske terapije dane su u tablici 10..

Tablica 10. Izbor antibakterijskog lijeka u slučaju neučinkovitosti početnog režima terapije u hospitaliziranih bolesnika

Pripreme u prvoj fazi liječenja	Lijekovi u drugoj fazi liječenja	Komentari
Ampicilin	Zamijenite ili dodajte makrolidni antibiotik U slučaju teške upale pluća, zamijenite cefalosporinom treće generacije + makrolidom	Mogući atipični mikroorganizmi - mikoplazma, klamidija, legionela
Amoksicilin / klavulanat Cefuroksim	Priložite makrolidni antibiotik	Mogući atipični mikroorganizmi - mikoplazma, klamidija, legionela
Cefalosporini generacije III	Pričvrstite makrolidni antibiotik	Mogući atipični mikroorganizmi - mikoplazma, klamidija, legionela

Ako je terapija antibioticima u drugoj fazi neučinkovita, potrebno je pregledati pacijenta radi razjašnjenja dijagnoze ili utvrđivanja mogućih komplikacija upale pluća (vidjeti odjeljke XI-XII).

Tijekom liječenja, kako bi se procijenilo stanje pacijenta i učinkovitost terapije, preporučljivo je provesti sljedeće studije:

Kompletna krvna slika - 2-3. Dana i nakon završetka antibiotske terapije;
Biokemijski test krvi - kontrola nakon 1 tjedna ako postoje promjene u prvom ispitivanju;
Proučavanje plinova u krvi (s teškim tijekom) - svakodnevno dok se pokazatelji ne normaliziraju;
RTG grudnog koša - 2-3 tjedna nakon početka liječenja (prije otpusta); ako se stanje pacijenta pogorša - ranije.

Trajanje antibiotske terapije

Uz blagu pneumoniju stečenu u zajednici, antibiotska terapija može se završiti kada se postigne stabilna normalizacija tjelesne temperature (u roku od 3-4 dana). Ovim pristupom trajanje liječenja obično iznosi 7-10 dana. Istodobno se obično opaža nestanak leukocitoze. U slučaju kliničkih i / ili epidemioloških podataka o mikoplazmi ili klamidijskoj etiologiji upale pluća, trajanje terapije trebalo bi biti 14 dana, iako postoje klinički podaci o učinkovitosti kraćih tečajeva antibiotske terapije kod SARS-a. Duži tečajevi antibiotske terapije indicirani su za upale pluća stafilokokne etiologije ili uzrokovane gram-negativnim enterobakterijama - od 14 do 21 dan. Ako je indicirana legionela upala pluća, trajanje antibiotske terapije je 21 dan.

Kriteriji za adekvatnost antibiotske terapije za upalu pluća:

Cefotaxime ili ceftriaxone ® cefixime ili cefpodoxime proxetil (ne ceftibuten!)

Teška upala pluća

Upala pluća je upalna bolest pluća koja se javlja pod utjecajem različitih patogena. Teška upala pluća razvija se kada upala pluća uzrokuje bakterijsko-bakterijsku, bakterijsko-virusnu i bakterijsko-mikotičku asocijaciju mikroorganizama. Liječenje teške upale pluća u odraslih zahtijeva posebne pristupe. Pacijenti s teškom upalom pluća hospitalizirani su na intenzivnoj njezi bolnice Yusupov.

Kisik se centralno opskrbljuje odjelima. Liječnici-oživljavači neprestano nadgledaju funkcioniranje dišnog i kardiovaskularnog sustava pomoću srčanih monitora, određuju razinu kisika u krvi. Svi pacijenti primaju terapiju kisikom. Pacijenti s teškim respiratornim zatajenjem izvode umjetnu ventilaciju pluća pomoću nepokretnih i prijenosnih uređaja.

Kandidati i doktori medicinskih znanosti, liječnici najviše kategorije rade u bolnici Yusupov.

Kriteriji za težinu upale pluća

Objektivna procjena ozbiljnosti stanja pacijenta neophodna je za donošenje odluke o taktici upravljanja pacijentom, prijevoza i optimalnog mjesta za složenu terapiju. Postoje 3 stupnja ozbiljnosti tijeka upale pluća. Blagi tijek karakteriziraju neizraženi simptomi opijenosti, povišenje tjelesne temperature do niskih brojeva, odsutnost respiratornog zatajenja, hemodinamski poremećaji i popratna patologija. Na reentgenogramima se plućna infiltracija utvrđuje unutar jednog segmenta, u općem testu krvi bilježi se porast broja leukocita na 9,0-10,0 × 10 9 / l.

Za prosječnu težinu tijeka upale pluća karakteristični su sljedeći simptomi:

porast tjelesne temperature do 38 ° C;
umjereni simptomi opijenosti;
prisutnost plućne infiltracije unutar 1-2 segmenta;
brzina disanja do 22 u minuti;
porast brzine otkucaja srca do 100 otkucaja u minuti;
bez komplikacija.

Teška upala pluća očituje se izraženim simptomima opijenosti, teškim općim stanjem pacijenta. Tjelesna temperatura raste na 38,0 ° C, postoje znakovi respiratornog zatajenja II-III stupnja. Primjećuju se hemodinamski poremećaji: krvni tlak je ispod 90/60 mm Hg. Art., Broj otkucaja srca veći od 100 otkucaja / min. Pacijenti razvijaju septički šok i trebaju koristiti vazopresore.

U kliničkoj analizi krvi utvrđuje se smanjenje broja leukocita manje od 4,0 × 10 9 / l ili leukocitoza od 20,0 × 10 9 / l s brojem nezrelih neutrofila većim od 10%. Radiografije pokazuju dvostruku dvostruku pneumoničnu infiltraciju. Patološki proces brzo napreduje - zona infiltracije u 48 sati promatranja povećava se za 50%.

Razvijaju se sljedeće komplikacije upale pluća: apscesi, eksudativni pleuritis, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, sepsa, zatajenje drugih organa i sustava. Pacijenti imaju oštećenu svijest, javlja se pogoršanje popratnih bolesti.

Uzroci teške upale pluća

Najteže upale pluća uzrokuju pneumokok i Haemophilus influenzae. Teška upala pluća razvija se kada je respiratorni trakt zaražen legionelom, zlatnim stafilokokom, gram negativnim bakterijama, Klebsiellom. Zimi prevladava teška virusna upala pluća. Često je upala pluća uzrokovana mikoplazmama i klamidijom teška. Bakterijski sojevi otporni na antibiotike posebno su važni u nastanku teške upale pluća.

Čimbenici rizika za razvoj rezistencije pneumokoka na antibiotike su:

dob pacijenata je manja od 7 godina i starija od 60 godina;
prethodna antibiotska terapija,
prisutnost popratnih bolesti;
boravak u staračkim domovima.

Pseudomonas aeruginosa otpornija je na antibiotike..

Liječenje teške upale pluća

Neadekvatan izbor antibiotika neovisni je čimbenik rizika za nepovoljan ishod teške upale pluća. Liječnici bolnice Yusupov koriste antibakterijske lijekove koji udovoljavaju sljedećim zahtjevima za liječenje teške upale pluća:

širok spektar antimikrobnog djelovanja;
sposobnost izazivanja smrti mikroorganizama;
rezistencija na β-laktamaze;
niska razina imunosti mikroorganizama;
jednostavnost doziranja i upotrebe;
dobar prodor u plućno tkivo;
održavanje koncentracije baktericida tijekom cijelog intervala između injekcija;
dobra tolerancija;
nedostatak toksičnosti.

Sljedeći antibiotici prve linije koriste se za liječenje teške upale pluća: cefepim, klion ili linkomicin, vankomicin ili rifampicin. Kao alternativa koriste se tikarcilin klavulanat ili piperacilin tazobaktam. Rezervni lijekovi su imipenem, fluorokinoloni, meropenem.

Liječenje akutnog respiratornog zatajenja, što je komplikacija teške upale pluća, provodi se na odjelu intenzivne njege. U dekompenziranom respiratornom zatajenju, kisik se vlaži i dovodi kroz nosne katetere. U slučaju ozbiljne opstrukcije dišnih putova, atelektaze pluća, pacijenti se podvrgavaju terapijskoj bronhoskopiji.

Kliničke indikacije za prelazak bolesnika s teškom upalom pluća na mehaničku ventilaciju su:

uznemirenost ili gubitak svijesti;
promjena veličine učenika;
povećanje cijanoze;
ozbiljna otežano disanje (više od 35 udisaja u minuti);
aktivno sudjelovanje u disanju pomoćnih mišića uz smanjenu ventilaciju.

Jedan od teških problema je ventilacija pacijenta s asimetričnom bolesti pluća. Kako bi smanjili rizik od razvoja barotraume, liječnici u bolnici Yusupov koriste almitrin. Povremeno se pacijentu daje položaj na zdravoj strani.

S razvojem infektivno-toksičnog šoka u bolesnika s teškom upalom pluća, liječnici jedinice intenzivne njege i intenzivne njege daju infuzije inotropnih lijekova (dopamin, dobutamin, norepinefrin ili njihova kombinacija), prednizolona ili drugih kortikosteroida), ispravljaju metaboličku acidozu (pomak acidobazne ravnoteže u kisela strana).

Antibiotici su ograničeni kako bi se spriječilo masovno razbijanje mikroorganizama, oslobađanje endotoksina i pogoršanje šoka tijekom početnog razdoblja liječenja. U prisutnosti sepse provodi se antibiotska terapija klavocinom, cefalosporinima III-IV generacije u kombinaciji s aminoglikozidima, imipenemom ili meropenemom.

Zajedno sa sintetičkim koloidima, intravenozno se ubrizgava 25% -tna otopina albumina. Korekcija poremećaja mikrocirkulacije provodi se heparinom ili heparinima male molekularne težine. Za suzbijanje djelovanja proteolitičkih enzima, intravenozno se ubrizgava trasilol ili counterkal. Povećava kontraktilnost miokarda 0,05% otopine strofantina, dopamina.

Nazovite bolnicu Yusupov i bit će vam zakazan sastanak s terapeutom. Pacijenti s teškom upalom pluća primaju se na odjel intenzivne njege 24 sata dnevno, 7 dana u tjednu. Liječnici intenzivne njege u bolnici Yusupov koriste se inovativnim režimima liječenja, koriste nove najučinkovitije lijekove i metode liječenja.

Upala pluća stečena u zajednici: liječenje antibioticima

Objavljene smjernice za liječenje bolesnika s upalom pluća u bolnici.

Upala pluća stečena u zajednici bolest je zaraznog podrijetla donjih dišnih putova (naziva se i upala pluća donjeg režnja stečena u zajednici), a dijagnosticira se i kod odraslih i djece. U slučaju nepravilnog ili neblagovremenog liječenja može nastupiti smrt. Ovo je vrsta upale pluća koja nije povezana s boravkom pacijenta u bolnici.

Dijagnostički minimalni pregled bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici

Uz prikupljanje pritužbi, anamneze i fizikalnog pregleda, dijagnostički minimum za sumnju na upalu pluća trebao bi obuhvaćati studije koje omogućuju utvrđivanje točne dijagnoze i odlučivanje o težini tečaja i mjestu liječenja bolesnika (terapijski odjel ili jedinica intenzivne njege). To uključuje:

RTG prsnog koša u dvije projekcije (prednja i bočna);
kompletna krvna slika (CBC);
biokemijski test krvi - urea, kreatinin, ionski sastav (K, Na), parametri jetre (AST, ALT, bilirubin);
mikrobiološka dijagnoza ispljuvka:

- mikroskopija ispljuvka pripravka obojenog po Gramu;

- bakteriološka kultura ispljuvka za izolaciju patogena i procjenu njegove osjetljivosti na antibiotike (antibiotikogram);

- studija kulture krvi (optimalno je uzeti dva uzorka venske krvi iz različitih vena u razmaku od 30-60 minuta.

U teškoj upali pluća, poželjno je testirati plinove arterijske krvi (PO₂, pCO₂) kako bi se razjasnila potreba za mehaničkom ventilacijom, isključila metabolička, respiratorna acidoza / alkaloza. U nazočnosti pleuralnog izljeva treba izvršiti pleuralnu punkciju (pleurocenteza, torakocenteza) i pregledati pleuralnu tekućinu (citološki, biokemijski i mikrobiološki pregled). Prisutnost 100 ml pleuralnog izljeva nije indikacija za punkciju.

Kriteriji za teški tijek upale pluća i potreba za intenzivnom njegom u jedinici intenzivne njege / jedinici intenzivne njege

Kada je pacijent s pneumonijom stečenom u zajednici primljen u bolnicu, prije svega je potrebno procijeniti težinu stanja pacijenta i odlučiti o hospitalizaciji u specijaliziranom odjelu za terapijsku ili intenzivnu njegu.

Teška pneumonija stečena u zajednici poseban je oblik bolesti različite etiologije, koja se očituje teškim respiratornim zatajenjem i / ili znakovima teške sepse ili septičnog šoka, karakterizirana lošom prognozom i zahtijeva intenzivnu njegu.

Kriteriji za ozbiljnu upalu pluća - da bi se upala pluća ocijenila teškom, mora biti prisutan barem jedan kriterij iz tablice:

Klinički kriteriji za tešku upalu pluća	Laboratorijski kriteriji za tešku upalu pluća
Akutno zatajenje dišnog sustava: - brzina disanja> 30 bpm - zasićenje kisikom 9 / L) Hipoksemija - SaO₂ 0,18 mmol / l, urea -> 15 mmol / l)

Klinički kriteriji za tešku upalu pluća

Laboratorijski kriteriji za tešku upalu pluća

- brzina disanja> 30 bpm

- zasićenje kisikom 9 / L) Hipoksemija

- SaO₂ 0,18 mmol / l, urea -> 15 mmol / l)

U prisutnosti kliničkih ili laboratorijskih znakova teške upale pluća ili simptoma ozbiljne sepse, preporučljivo je liječiti pacijenta na odjelu intenzivne njege.

Izbor početka antibiotske terapije upale pluća

Rast bakterija ili virusa u distalnim dišnim putovima i pridruženi upalni odgovor dovodi do oštećenja stanica, što narušava izmjenu plinova, mijenja cirkulaciju krvi u plućima i ometa normalnu mehaniku disanja.

U slučaju bakterijske upale pluća, primarno oštećenje stanica nastaje zbog izravne izloženosti toksinima koje izlučuju bakterije i toksini na površini bakterija. Ponekad se upala pluća kasnog nastanka uzrokovana virusnom infekcijom ne razlikuje od bakterijske bolesti. Za specifična virusna ispitivanja postoji nekoliko vrlo osjetljivih, visoko specifičnih testova koji se temelje na lančanoj reakciji polimeraze i enzimski vezanom imunosorbentu, a mnoge klinike sada provode složena brza ispitivanja jednog uzorka aspiriranog ispljuvka dobivenog iz ždrijela.

Bez obzira na dob početka bolesti, ako se sumnja na bakterijsku upalu pluća, liječenje treba započeti odmah empirijskim antibakterijskim režimom, dok bi antibiotik trebao imati dovoljno širok spektar djelovanja da cilja na najvjerojatnije etiološke mikroorganizme, uključujući one koji mogu biti otporni na lijekove..

Odnosno, kod bakterijske upale pluća, izbor antibiotika provodi se empirijski, a zamjena alternativnim lijekom provodi se prema rezultatima bakterioloških istraživanja ili empirijski kod prvih znakova neučinkovitosti - unutar 24-36 sati.

Preporuke za empirijsko liječenje upale pluća u hospitaliziranih bolesnika predstavljene su u donjoj tablici. Režim doziranja antibakterijskih lijekova mora se odabrati pojedinačno u skladu s preporučenom dozom naznačenom u uputama za lijek od proizvođača.

Antibiotska terapija upale pluća u hospitaliziranih bolesnika

Značajke nozološkog oblika

Najvažniji patogeni

Preporučeni režimi terapije

Komentari

Ne-teška upala pluća

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Klamidija upala pluća

Staphylococcus aureus

Enterobacteriaceae

Ampicilin IV

Moguća je step terapija. Uz stabilno stanje pacijenta, dopušteno je odmah propisati lijekove iznutra u obliku tableta ili suspenzije.

Teška upala pluća

Streptococcus pneumoniae

Legionella spp.

Staphylococcus aureus

Enterobacteriaceae

Lijekovi po izboru:

Rani fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) + cefalosporini 3. generacije

Novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin)

Kriteriji za učinkovitost antibiotske terapije upale pluća stečene u zajednici

Izbor antibakterijskog lijeka u slučaju neučinkovitosti početnog režima terapije u hospitaliziranih bolesnika

Pripreme u prvoj fazi liječenja

Lijekovi u drugoj fazi liječenja

Komentari

Ampicilin

Zamijenite ili dodajte makrolidni antibiotik

U slučaju teške upale pluća, zamijenite cefalosporinom treće generacije + makrolidom

Mogući atipični mikroorganizmi - mikoplazma, klamidija, legionela

Amoksicilin / klavulanat

Priložite makrolidni antibiotik

Mogući atipični mikroorganizmi - mikoplazma, klamidija, legionela

Cefalosporini generacije III

Priložite makrolidni antibiotik

Mogući atipični mikroorganizmi - mikoplazma, klamidija, legionela

Ako je terapija antibioticima u drugoj fazi neučinkovita, potrebno je pregledati pacijenta radi razjašnjenja dijagnoze ili utvrđivanja mogućih komplikacija upale pluća. U teškoj upali pluća, optimalno će biti provesti MSCT organa prsnog koša kako bi se isključila kirurška patologija.

Tijekom liječenja, kako bi se procijenilo stanje pacijenta i učinkovitost terapije, preporučljivo je provesti sljedeće studije:

Kompletna krvna slika - 2-3. Dana i nakon završetka antibiotske terapije;
Biokemijski test krvi - kontrola nakon 1 tjedna ako postoje promjene u prvom ispitivanju;
Proučavanje plinova u krvi (s teškim tijekom) - svakodnevno dok se pokazatelji ne normaliziraju;
RTG grudnog koša - 2-3 tjedna nakon početka liječenja (prije otpusta); ako se stanje pacijenta pogorša - ranije.

Trajanje antibiotske terapije

Uz blagu pneumoniju stečenu u zajednici, antibiotska terapija može se završiti kada se postigne stabilna normalizacija tjelesne temperature (u roku od 3-4 dana). Ovim pristupom trajanje liječenja obično iznosi 7-10 dana. U tom slučaju, tijek antibiotske terapije trebao bi biti najmanje 7 dana. Istodobno se obično opaža nestanak leukocitoze krvnim testom. U slučaju kliničkih i / ili epidemioloških podataka o mikoplazmi ili klamidijskoj etiologiji upale pluća, trajanje terapije trebalo bi biti 14 dana, iako postoje klinički podaci o učinkovitosti kraćih tečajeva antibiotske terapije kod SARS-a. Duži tečajevi antibiotske terapije indicirani su za upale pluća stafilokokne etiologije ili uzrokovane gram-negativnim enterobakterijama - od 14 do 21 dan. Ako je indicirana legionela upala pluća, trajanje antibiotske terapije je 21 dan.

Kriteriji za učinkovitost (dostatnost) antibiotske terapije upale pluća:

Temperatura ispod 37,5 ° C
Nema opijenosti
Nema respiratornog distresa (brzina disanja manja od 20 udisaja u minuti)
Nedostatak gnojnog ispljuvka
Broj leukocita u krvi je manji od 10 10 9 / L, neutrofila manje od 80%, mladih oblika manje od 6%
Odsutnost negativne dinamike na rendgenu prsnog koša.

Postojanost pojedinih kliničkih, laboratorijskih ili radioloških znakova upale pluća nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije ili njezinu modifikaciju. U velikoj većini slučajeva njihovo se rješavanje događa neovisno ili pod utjecajem simptomatske terapije. Dugotrajno subfebrilno stanje nije znak bakterijske infekcije, ali je, najvjerojatnije, manifestacija postinfektivne astenije.

Dinamika RTG zraka opaža se sporije u usporedbi s kliničkom slikom, stoga kontrolni RTG grudnog koša ne može poslužiti kao kriterij za određivanje trajanja antibiotske terapije.

Istodobno, s dugotrajnim kliničkim, laboratorijskim i rendgenskim simptomima upale pluća, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s bolestima kao što su rak pluća, tuberkuloza, kongestivno zatajenje srca itd..

Postupna antibiotska terapija upale pluća

Postupna antibiotska terapija uključuje dvostupanjsku upotrebu antibakterijskih lijekova: prijelaz s parenteralne na oralnu primjenu što je prije moguće, uzimajući u obzir kliničko stanje pacijenta. Glavna ideja postupne terapije je smanjiti trajanje parenteralne primjene antibiotika, što osigurava značajno smanjenje troškova liječenja i smanjenje duljine boravka u bolnici, zadržavajući pritom visoku kliničku učinkovitost terapije..

Najbolja opcija za postupnu terapiju je uzastopna primjena dva oblika doziranja (za parenteralnu primjenu i oralnu primjenu) istog antibakterijskog lijeka, što osigurava kontinuitet liječenja. Moguće je dosljedno koristiti antibakterijske lijekove koji su slični svojim antimikrobnim svojstvima i jednakoj razini stečene rezistencije. Antibiotik za oralnu primjenu mora udovoljavati sljedećim zahtjevima: visoka oralna bioraspoloživost, odsutnost interakcija s lijekovima, dobra tolerancija, dugi interval između doza, prihvatljivi trošak.

Prijelaz s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika treba provesti kada se stanje pacijenta stabilizira i poboljša klinička slika upale pluća. U tom je slučaju poželjno koristiti sljedeće kriterije:

Književnost:

Tatochenko V.K., Samsygina G.A., Sinopalnikov A.I., Uchaikin V.F.Pneumonija // PF. 2006. broj 4.

Upala pluća stečena u zajednici kod odraslih: dijagnoza, liječenje, prevencija. NACRT PREPORUKE ZA PRAKSU. Moskva - 2002.

Fesenko O.V., Shvaiko S.N. Upala pluća uzrokovana Klebsiella pneumoniae (Friedlanderova upala pluća) // Praktična pulmologija. 2019.

Hoeven T.A., Polin R.A. Upala pluća // Neonatologija: Vijesti. Mišljenja. Trening. 2017. broj 3

Aftaeva Larisa Nikolaevna, Melnikov Viktor Lvovich, Kubrina Olga Yurievna, Oreshkina Anastasia Aleksandrovna Značajke tijeka upale pluća stečene u zajednici // Bilten PenzGU. 2019. br.1 (25).

Praktični algoritmi za liječenje COVID upale pluća. Predavanje za liječnike

Predavanje za liječnike "Praktični algoritmi za liječenje upale pluća COVID." Predavanje za liječnike održava akademik Ruske akademije znanosti Anatolij Ivanovič Martynov, anesteziolog-oživljavač najviše kvalifikacijske kategorije, dr. Sc. Ketskalo Mihail Valerijevič, reumatolog, dr. Sc. Mutovina Zinaida Yurievna, radiolog prve kvalifikacijske kategorije, dr. Sc. Manchenko Oksana Vladimirovna, kardiolog, kandidat medicinskih znanosti Šilova Aleksandra Sergejevna.

Predavanje se bavilo sljedećim temama:

Upala pluća stečena u zajednici (CAP) s sumnjom na COVID i COVID +
- 1. Po prijemu, ispunite simptomatski upitnik (može ga popuniti pacijent)
- 2. Pri prijemu, na ljestvici NEWS procijenite težinu pacijenta
- 3. Provesti pregled pacijenta
- 4. Da biste utvrdili dijagnozu upale pluća stečene u zajednici:
  - Dijagnoza upale pluća stečene u zajednici utvrđuje se kada pacijent potvrdi infiltraciju plućnog tkiva na CT-u
- Proizvoditi
  - bris nosa, bris grla za COVID analizu
  - bris nosa za analizu gripe
  - prikupljanje ispljuvka (ako postoji) ili BAL za analizu drugih etioloških uzročnika upale pluća
- Postavite parametre pacijenta prema težini CT-a i čimbenicima rizika
- Propisati patogenetski tretman prema pacijentovim parametrima
- Procijenite korištenu terapiju prema kriterijima učinkovitosti
- Procijenite dinamiku stanja pacijenta
Simptomatski upitnik za pacijenta s akutnim respiratornim infekcijama

Pregled pacijenta
- Obavezni pregledi
- Kompletna krvna slika + formula leukocita
- Biokemijski test krvi: ALT, urea, kreatinin, albumin, glukoza
- CT prsnog koša (ako se ne radi na hitnoj)
- EKG pulsna oksimetrija
- Mjerenje krvnog tlaka / otkucaja srca / brzine disanja
Pregled prema indikacijama
- S umjerenom, umjerenom i teškom lezijom prema CT-u (CT-2,3.4) ili s negativnom dinamikom bilo koje težine:
  - Interleukin 6, razina IL-2R. D-dimer. SRB, LDH
- Uz visok rizik od krvarenja / trombotičkih komplikacija
  - Koagulogram, uklj. fibrinogen, D-dimer
Procjena težine upale pluća CT-om

Čimbenici teškog tijeka upale pluća

KATEGORIJA EPIDEMIOLOŠKI ZNAKOVI	KATEGORIJA 2 VITALNE ZNAČAJKE	KATEGORIJA 3 LABORATORIJSKE ZNAČAJKE
Dob preko 65 godina	NPV> 28 otkucaja / min	D-dimer> 1000 ng / ml
Kronična bronhopulmonalna patologija	Puls> 125 otkucaja / min	CRP> 100
Kronična bubrežna patologija	SpO2 38 ° C	Feritin> 300 μg / L
Pretilost II-III stupanj	Limfopenija 245 jedinica / l
Povijest transplantacije ili imunosupresije

Patogenetski tretman (skraćena shema)

Patogenetski tretman bolesnika (detaljna shema)

Klinička situacija	Preporuke	Bilješke
Blaga bolest (CT -1) * SpO2 -94% Nema čimbenika rizika **	• Hidroksiklorokin fosfat (plaquenil) 200 mg 1. dan: 2 tablete x 2 puta dnevno, a zatim 200 mg x 2 puta dnevno tijekom 7 dana • + azitromicin 500 mg u juhi i unutra 5 dana	EKG prije početka terapije, dalje pratite EKG kako biste utvrdili produljenje QT intervala. Prije početka liječenja, procijenite interakcije lijekova kako biste isključili druge lijekove koji produljuju QT interval (ako je moguće). Provesti sveobuhvatnu procjenu interakcija lijekova uzimajući u obzir lijekove koje pacijent uzima.
Blaga bolest (CT-1) * Čimbenici rizika ** iz KATEGORIJE 2 + najmanje jedan faktor iz KATEGORIJE 1 ili 3	Hidroksiklorokin fosfat (plaquenil) 200 mg 1. dan 2 tablete x 2 puta dnevno, a zatim 200 mg x 2 puta dnevno tijekom 7 dana + azitromicin 500 mg dnevno kroz usta 5 dana	EKG prije početka terapije, daljnje praćenje EKG-a - kako bi se utvrdilo produljenje QT intervala Prije početka liječenja, procijenite interakciju lijek-lijek kako biste isključili druge lijekove koji produljuju QT interval (ako je moguće). Provesti sveobuhvatnu procjenu interakcija lijekova uzimajući u obzir lijekove koje pacijent uzima
Umjerena bolest (CT-2) * Nema čimbenika rizika **	Hidroksiklorokin fosfat (plaquenil) 200 mg 1. dan: 2 tablete x 2 puta dnevno, zatim 200 mg x 2 puta dnevno i 7 dana + azitromicin 500 mg dnevno oralno tijekom 5 dana	EKG prije početka terapije, dalje pratite EKG kako biste utvrdili produljenje QT intervala. Prije početka liječenja, procijenite interakcije lijekova kako biste isključili druge lijekove koji produljuju QT interval (ako je moguće) Izvršite sveobuhvatnu procjenu interakcija lijekova uzimajući u obzir lijekove koje pacijent uzima

Patogenetski tretman bolesnika

Klinička situacija	Preporuke	Bilješke
Umjerena bolest (CT-2) Čimbenici rizika ** iz KATEGORIJE 2 ♦ barem jedan faktor iz KATEGORIJE 1 ili Z ILI Umjereni obrazac (CT-3) Teški oblik (CT-4) *	Lopniaemr 200 mg ritonavir 50 mg (Kaletra) 2 tablete po 2 okvira dnevno (svakih 12 sati) i oralno 6-7 dana Ne drobite tablete! □ Darunavir 600 mg tablete 1 tableta 2 puta dnevno ritonavir 100 mg 1 tableta 2 puta dnevno, s razmakom od 12 sati 14 dana +Hidroksiklorokin fosfat (plaquenil) 200 mg 1. dan: 2 tablete x 2 puta dnevno, zatim 200 mg u 2 okvira dnevno tijekom 10 dana	EKG prije početka terapije, daljnje praćenje EKG - kako bi se utvrdilo produljenje QT intervala Prije početka liječenja, procijenite interakcije lijekova kako biste isključili druge lijekove koji produžuju QT interval (ako je moguće) Provedite sveobuhvatnu procjenu interakcija lijekova uzimajući u obzir lijekove koje pacijent uzima tijekom terapije Darunavir + ritonavir tablete daju dok jede
Bilo koji stupanj ozbiljnosti C-RB> 30 mg / l	Levofloksacin tablete 500 mg 2 puta dnevno tijekom 7-10 dana ILI Moksifloksacin tablete 400 mg jednom dnevno tijekom 7-10 dana ILI Amoksicilin / klavulanat tablete 1000 mg 2 puta dnevno tijekom 7-10 dana ILI Amoksicilin tablete 1000 mg 3 okvira dnevno 7 * 10 dana	Pored osnovne terapije
Ako je terapija neučinkovita, CT - 2,34 (klinički podaci i / ili CT - 2.3,4 podaci i / ili laboratorijski podaci)	Provođenje savjetovanja (Dodatak 7) radi rješavanja problema s propisivanjem tocilizumaba (Actemra) ili sarylumaba (Kevzar)

Terapija lijekovima (dodaci)
- Stvarni podaci potrebni za održavanje konzultacija radi odlučivanja o imenovanju tocilizumaba (Actemra) ili Sarilumaba (Kevzar)
- Temperatura (prisutnost groznice)
- Pacijent ima:
  - druge zarazne bolesti kod pacijenta (uključujući HIV / sifilis / hepatitis B.C / tuberculee)
    - perforacija gastrointestinalnog trakta
    - neutropenija
    - trombocitopenija
    - povećati jetrene enzime
    - promjene u lipidnom profilu
    - imunosupresija
    - demijelinizirajuće bolesti središnjeg živčanog sustava
    - oštećenje jetre / zatajenje jetre
  - CRP razina
  - Razina IL6
  - Topivi IL2 receptor
  - Intersticijska bolest pluća (CT-om)
  - Objektivni podaci o prisutnosti respiratornog zatajenja
Kriteriji za učinkovitost terapije
- Zastoj disanja ne napreduje (NPV / zasićenje kisikom)
- Groznica se smanjuje
- Razina CRP-a se smanjuje
Dinamička procjena težine stanja pacijenta (skala NEWS)

Sindrom oslobađanja citokina sustavni je upalni odgovor koji može biti uzrokovan infekcijom, određenim lijekovima i drugim čimbenicima, a karakterizira nagli porast razine velikog broja proupalnih citokina

Mehanizam sindroma oslobađanja citokina u bolesnika s COVID-19
SARS-CoV-2 inficira stanice alveolarnog epitela (uglavnom stanice alveolarnog epitela tipa 2 putem ACE2 receptora. Uništavanje epitelnih stanica i povećana propusnost stanica dovode do oslobađanja virusa SARS-CoV-2 aktivira urođeni imunološki sustav, makrofage i druge stanice urođenog imuniteta, a ne samo stanice urođenog imunološkog sustava zahvaćaju virus, ali također oslobađaju velik broj citokina i kemokina, uključujući IL-6. Adaptivni imunitet aktiviraju i stanice koje prezentiraju antigen (uglavnom dendritične stanice). T stanice i B stanice ne samo da igraju antivirusnu ulogu, već također izravno ili neizravno potiču izlučivanje upalnih citokina. Uz to, kada se stimuliraju upalni čimbenici, veliki broj upalnih eksudata i eritrocita ulazi u alveole, što dovodi do otežanog disanja i DN.
Osuđeni patogeni lijekovi za liječenje bolesnika s COVID-19

Klinički slučaj 1

Klinički slučaj 2

Tipični i atipični CT znakovi bolesnika s COVID-19.
Vrijednost doprinosa CT-a dijagnozi COVID-19
- Prema našem mišljenju, glavna uloga CT-a u prsima je razumjeti opseg i dinamički razvoj plućnih lezija uzrokovanih COVID-19
Procjena ozbiljnosti COVID upale pluća
- Razvijeno na temelju Preporuka Znanstveno-istraživačkog centra za radiologiju u Moskvi i vlastitog iskustva (dodijeljena su 4 stupnja umjesto predložena tri)
- Radi lakšeg korištenja ne pulmologima, svakom stupnju dodjeljuje se broj od 1 do 4, što je propisano Zaključkom CT protokola. To pomaže kliničarima da brzo donose odluke o trijaži bolesnika i brzo pružaju skrb za najteže bolesnike

1. stupanj ozbiljnosti (CT-om)

CT stupanj 4

Pravilo "pola" u slučaju sumnje - naginjanje ka većem stupnju

2. stupanj ozbiljnosti (CT-om)

3. CT-stupanj ozbiljnosti

Dinamika promjena u CT-u

Negativna CT dinamika

Pozitivna CT dinamika

Atipični KT-COVID, PCR+

Primjer protokola za virusnu upalu pluća
- Opis Osnovni CT nalazi: višestruke (više od tri) matirane brtve stakla različitih oblika i duljina
- Lokalizacija promjena: obostrano
- Raspodjela promjena: pretežno periferna
- Dodatni znakovi tipični za COVID 19: prisutne su retikularne promjene ("ludo popločavanje")
- Promjene u pozadini plućnog parenhima: br
- Vučni bronhitis: ne. Ostali nalazi: nema
- Medijastinalni l / u - nije povećan
- Aksilarni l / g - nije povećan
- U pleuralnim ravninama nema tekućine
- Zaključak CT-znakovi virusne infekcije s velikom vjerojatnošću za COVID 19, umjerena (2.) težina CT-a. Potrebna je usporedba s kliničkim i laboratorijskim podacima
Indikacije za prelazak na JIL za upalu pluća.
Indikacije za prelazak na JIL za upalu pluća
- Dijagnoza upale pluća + bilo što od sljedećeg:
  - 1. Kršenje mentalnog statusa
  - 2. Groznica iznad 39 ° C
  - 3. Smanjenje zasićenja manje od 90% udisanjem O2
  - 4. Tahipnoe više od 30 u minuti na O₂ udisanje
  - 5. Uključivanje pomoćnih respiratornih mišića
  - 6. Cijanoza
  - 7. Arterijska hipotenzija
  - 8. Tahi i bradikardija
  - 9. Disfunkcija organa (kronično zatajenje bubrega, kronično zatajenje jetre, anemija, kronično zatajenje srca)
Indikacije za prelazak na mehaničku ventilaciju
- Kombinacija indikacija za prijenos na JIL s laboratorijskim podacima:
  - 1 Kršenje metalnog statusa
  - 2. Vrućica iznad 39 ° C
  - 3. Smanjenje kaipaiuina manje od 90% udisanjem O2
  - 4. Tahipnoe više od 30 do minute na O, udisanje
  - 5. Uključivanje pomoćnih respiratornih mišića
  - Cijanoza
  - Arterijska hipotenzija
  - Tahi i bradikardija
  - Disfunkcija organa (kronično zatajenje bubrega, kronično zatajenje jetre, anemija, kronično zatajenje srca)
- PaO₂ / FiO₂ manje od 300 - NIVL
- PaO₂ / FiO₂ manje od 200 - mehanička ventilacija
- PaCO2 više od 60 mm Hg i manje od 25 mm Hg.
- pH manji od 7,2
Intenzivna njega za ARDS

Covid
- Rana hipoksemija
- Kasna hipoksemija
Mehanička ventilacija. Ciljevi
- Omjer P / F preko 100
- SpO₂ više od 90%
- PaCO₂ manje od 60 mm Hg.
- pH preko 7,2
- Povećanje laktata i smanjenje SvO₂ s normalnom kontraktilnom funkcijom miokarda i sadržajem Hb ukazuju na nedovoljnu isporuku kisika
Mehanička ventilacija. PROVIRITI
- Izbor PEEP-a
  - Analiza petlje
  - Korak gore - dolje
Mehanička ventilacija. Regrutiranje
- Procijenite profitabilnost

Mehanička ventilacija. Regrutiranje
- 40 do 40
- Procijeniti učinkovitost Po potrebi ponovite:
  - Nakon svakog preuređenja
  - Nakon prebacivanja petlje
  - Uz pogoršanje razmjene plina
Mehanička ventilacija. Položaj pron
- Više od 16 sati
- Koliko god često želite
- Bez ograničenja

Položaj pron ima nuspojave. Prosteni na licu

Mehanička ventilacija. Procjena sigurnosti i učinkovitosti

"Kardiovaskularne bolesti u kontekstu pandemije COVID-19." Izvanredni profesor Odjela za interventnu kardiologiju i kardiološku rehabilitaciju Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta NE. Pirogova glava. JIL za bolesnike s infarktom miokarda GKB br. 1 nazvan po N. I. Pirogova A. Shilova.
Brojna pitanja
- Značajke liječenja bolesnika s akutnim kardiovaskularnim bolestima u pandemiji
- Poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi i razdvajanju tokova zaraženih i neinficiranih pacijenata
- Upravljanje bolesnicima s ACS-om i vjerojatnom infekcijom COVID-19
- ACE inhibitori i ARB - kakav je odnos s infekcijom COVID-19
- Značajke kardiovaskularnog nadzora kod primjene Plaquinyl-a i makrolida u bolesnika s infekcijom COVID-19
Diferencijalna dijagnoza
- Najveći broj slučajeva među medicinskim radnicima u Italiji su kardiolozi
- Bolovi u prsima, otežano disanje najčešći su simptomi
- Svaki pacijent primljen u bolnicu zbog akutne KVB treba smatrati potencijalno zaraženim
Pristupi upravljanju akutnim kardiovaskularnim bolestima tijekom pandemije COVID-19
- Prioritet: prevencija i suzbijanje širenja zaraze
- Svi bi bolesnici trebali biti pregledani i na akutni KVB i na COVID-19
- Sve intervencijske manipulacije treba provoditi pod nadzorom odgovornih za zaraznu sigurnost
Taktika reperfuzije u pandemiji
- Većina zdravstvenih ustanova nema specijalizirane rentgenske operacijske dvorane za PCI u zaraženih pacijenata
- Izuzetno visok rizik od infekcije u nezaraznim bolnicama
- TLT je metoda odabira za reperfuzijsku terapiju za pacijente s OKCcnST u pandemiji
- Svi pacijenti trebaju imati COVID-19 test i CT skeniranje pri prijemu
- Primjena MSCT CAG za procjenu učinkovitosti TLT-a i ozbiljnosti bolesti koronarnih arterija
ACE inhibitori i ARA: šteta ili korist?
Argumenti protivnika:
- Mehanizam povratne sprege dovodi do veće gustoće otopina PAF-2
- Virus SARS-CoV-2 ulazi u stanicu putem otopina ACE-2
Interakcija između antivirusnih lijekova i lijekova za liječenje kardiovaskularnih bolesti

Kriteriji za tešku upalu pluća

Kriteriji za teški tijek upale pluća i potreba za intenzivnom njegom u intenzivnoj njezi

Izbor početka antibiotske terapije

Kriteriji za učinkovitost antibiotske terapije

Trajanje antibiotske terapije

Teška upala pluća

Kriteriji za težinu upale pluća

Uzroci teške upale pluća

Liječenje teške upale pluća

Upala pluća stečena u zajednici: liječenje antibioticima

Dijagnostički minimalni pregled bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici

Kriteriji za teški tijek upale pluća i potreba za intenzivnom njegom u jedinici intenzivne njege / jedinici intenzivne njege

Izbor početka antibiotske terapije upale pluća

Kriteriji za učinkovitost antibiotske terapije upale pluća stečene u zajednici

Trajanje antibiotske terapije

Postupna antibiotska terapija upale pluća

Praktični algoritmi za liječenje COVID upale pluća. Predavanje za liječnike

To Je Važno Znati O Kašalj