Što su udaraljke. Vrste i pravila udaraljki

Perkusije (od latinskog percussio - "tapkanje") - tapkanje pacijenta (prstom ili čekićem) radi utvrđivanja stanja unutarnjih organa prema prirodi zvuka.

Postoje dvije vrste udaraljki: izravno i osrednje. U prvom slučaju tapkanje prstima izvodi se izravno na tijelu pacijenta, u drugom - na nekom predmetu (plessimeter) pričvršćenom na tijelo. (Trenutno se češće koriste osrednje udaraljke prstom na prstu).

Plessimeter pritiska meka tkiva, ograničava širenje udaraljnog udara na strane i time usmjerava gotovo svu svoju silu prema unutra. Ovo proizvodi glasniji zvuk udaraljki. Pri tapkanju u ključnu kost koristi se izravno udaranje, jer u ovom slučaju sama ključna kost igra ulogu plessimetra.

Izravna udaraljka provodi se prema metodi bilo Yanovskog (pulpa terminalne falange kažiprsta ili srednjeg prsta desne ruke; slika 29, b), ili Obraztsova (pulpa završne falange kažiprsta desne ruke, klizanje sa stražnje strane trećeg prsta; slika 29, c).

Postoji nekoliko vrsta udaraljki koje se razlikuju po fizičkim karakteristikama..

Tihi, kratki i visoki ton koji se javlja prilikom udaranja po gustim i napetim tkivima naziva se tupim zvukom. Takav se zvuk čuje, na primjer, u zdrave osobe s udaraljkama preko jetre..

Glasan, dugotrajan, tih zvuk koji se čuje prilikom udaranja po zdravom plućnom tkivu naziva se čistim plućnim zvukom.

Relativno glasniji, duži i niži zvuk s glazbenim okusom naziva se timpanički ili bubanj. Nalikuje zvuku koji se čuje kada se udari u bubanj i obično se čuje preko šupljih organa koji sadrže zrak (preko želuca, crijeva). Na zdravim plućima, koja također sadrže zrak, ovaj se zvuk ne otkriva zbog heterogenosti strukture organa (zrak plus gusta tkiva). U patološkim slučajevima, timpanijski zvuk ili timpanijski ton zvuka javlja se preko šupljina glatkih zidova u plućima (šupljina), preko pleuralne šupljine koja sadrži zrak (pneumotoraks).

Pri izvođenju udaraljki moraju se poštivati ​​sljedeća pravila.

Liječnikove ruke trebaju biti tople.

Prostorija u kojoj se izvode udaraljke treba biti topla.
Pacijent bi trebao biti u ugodnom položaju (po mogućnosti sjedeći ili stojeći, osim ako ozbiljnost njegovog stanja to ne dopušta).

Prilikom udaranja stražnje površine prsa, glava pacijenta treba biti malo nagnuta prema naprijed, a ruke prekrižene na prsima.

Da biste uz udaraljke dobili jasan zvuk udaraljki, morate se pridržavati određene tehnike sviranja.

Koristite 2. ili 3. prst lijeve ruke kao plessimetar.

Udarne udarce treba nanositi pulpom završne falange 2. ili 3. prsta desne ruke duž srednje falange ili duž zgloba između terminalne i srednje falange plessimetrskog prsta.

Pessimetar prsta trebao bi se čvrsto prilijegati površini koja se udara.

Udarne udarce treba nanositi strogo okomito na površinu plessimetra prsta.

Udarni udarac treba nanijeti samo pokretom ruke u zglobu zgloba i biti kratak, nagli, jednake snage.

Pri izvođenju topografskih udaraljki, prst plessimetra treba postaviti paralelno s granicom organa i označiti ga uz rub plessimetra (prsta) okrenut prema jačem zvuku (ako se udaraljke iz glasnijeg zvuka u tiši).

Ovisno o namjeni, koristi se usporedna ili topografska perkusija pluća.

Usporedna udaraljka koristi se za otkrivanje patoloških promjena u bilo kojem dijelu pluća.

Usporedne udaraljke treba izvoditi strogo na simetričnim područjima prsa. Istodobno se udaraljni zvuk dobiven u ovom području uspoređuje sa zvukom u simetričnom području druge polovice prsa (na patološke promjene ukazuje ne toliko priroda udaraljnog zvuka koliko njegova razlika u simetričnim područjima prsnog koša). Razlika između udarnih zvukova bolje se bilježi ako se prvo čuje normalni, a zatim promijenjeni zvuk. Stoga prvo morate udarati na zdravoj, a zatim na bolesnoj strani prsa. Što je udar udarca jači, to je veća dubina njegovog prodiranja. Međutim, svaki put kad se započne s usporednim udaraljkama, treba procijeniti stupanj debljine stijenke prsnog koša i primijeniti udarne udarce odgovarajuće sile. Mora se imati na umu da čak i najjači udarac ne prodire dublje od 6-7 cm. Podrhtavanje izazvano udarnim udarcem proširilo se i u dubinu i na strane probijenog područja. Stoga, tijekom udaraljki, tkiva vibriraju ne samo ispod prsta plessimetra, već i smještena na bočnim stranama. Cijelo to područje naziva se udaraljka. Perkusije treba izvoditi duž interkostalnih prostora, jer je koštano tkivo sposobno za značajne fluktuacije, pa se perkusijska sfera širi perkusijom duž rebra.

Uporedne udaraljke izvode se uvijek u slijedu.

Topografske udaraljke koriste se za definiranje granica između dvaju organa i to samo ako jedan od njih sadrži zrak, a drugi bez zraka. Topografskim udaraljkama uspostavlja se granica između pluća i srca, pluća i jetre, pluća i slezene, jetre i crijeva. Topografske udaraljke najbolje je voditi od glasnijih do mirnijih organa. Budući da se razlika između udaraljnog zvuka lakše bilježi ako se udaraljke izvode u smjeru od organa koji sadrži zrak do onog bez zraka, prilikom određivanja granica između pluća i srca, udaraljke treba izvoditi od pluća do srca, između pluća i jetre - od pluća do jetre, između jetre i crijeva - od crijeva na jetru. Snaga udarnog udarca ovisi o dubini organa. Ako leži bliže prsima (na primjer, plućima), trebate primijeniti slabe (tihe) udaraljke.

Pri izvođenju topografskih udaraljki, plessimetar je postavljen paralelno s predloženom granicom i perkutiran od čistog plućnog zvuka do njegove apsolutne tuposti. Granična oznaka postavlja se na rub plessimetra okrenut prema zoni jasnijeg zvuka.

Opća načela udaraljki

Perkusije ("percussio" - udaraljke) metoda je ispitivanja unutarnjih organa koja se temelji na tapkanju po površini tijela ispitanika s procjenom prirode zvukova koji iz toga proizlaze. Kucanje se vrši čekićem na tanjur (pesimetar) nanesenim na tijelo ili prstom na prstu - metoda takozvanog neizravnog udaranja.

Prilikom udaranja, savijenim 3. prstom desne ruke, tapkajte po stražnjoj površini 2. falange 3. prsta lijeve ruke, čvrsto pričvršćene za tijelo (udaraljke prsta na nozi). Udari prstima trebaju se izvoditi pokretima samo ruke, a ne cijele podlaktice, bez savijanja prsta. Udarci moraju biti jednake snage, brzi, kratki, okomiti na ispravan prst; ne trebate jako tapkati.

Izravnim udaraljkama udaraju se mesom vrha kažiprsta izravno na površinu tijela. Da bi udarac bio jači, kažiprst se prvo drži preko ruba srednjeg prsta, a zatim skače s njegove bočne površine. Ova metoda (udaraljke prema Obraztsovu) ima prednost: udarajući prst dobiva osjećaj stupnja otpora područja udaraljki.

Razumijevanje topografskih udaraljki

Topografske udaraljke određuju granice organa, njihovu veličinu i oblik. Usporedne udaraljke omogućuju vam usporedbu udaraljki u simetričnim područjima prsa kako biste dobili neizravnu predodžbu o morfološkom stanju organa. Razlikovati glasne udaraljke (s normalnom silom udarnog udara), kao i tihe i najtiše udaraljke (prag).

Za prepoznavanje patoloških žarišta duboko smještenih u plućima koriste se glasne udaraljke, površinski smještene - tihe; određuje granice i veličine različitih organa - pluća, jetra, srce; najtiše udaraljke koriste se za utvrđivanje apsolutne tuposti srca. Da bi se to učinilo, udaraljke se izvode trećim prstom desne ruke uzduž površine 3. prsta lijeve ruke savijenim u 2. falangi pod pravim kutom, koji je instaliran okomito na površinu prsnog koša, priliježući ga samo uz pulpu terminalne falange (prst-pesimetar).

Udaraljni zvukovi razlikuju se po snazi ​​(jasnoći), visini i nijansi. U pogledu snage razlikuju glasne (ili jasne) i tihe (ili tupe) zvukove; u visini - visoka i niska; po tonu zvuka - timpanijski, netamanski i zvuk s metalnom nijansom.

Shema udaraljki

Perkusije se moraju izvoditi prema određenim pravilima, uz sljedeće uvjete.

1. Položaj pacijenta treba biti udoban i opušten. Perkusije je najbolje izvoditi u stojećem ili sjedećem položaju, samo kod ozbiljno bolesnih bolesnika udaraljke se izvode ležeći. Uz udaraljke s leđa, pacijenta morate staviti na stolicu ili stolicu, okrenut leđima, glava pacijenta je nagnuta prema naprijed, ruke su na koljenima kako biste postigli najveće opuštanje mišića.

2. Soba bi trebala biti topla i tiha.

3. Kada izvode udaraljke prstiju na nozi prstom 3 prsta lijeve ruke, čvrsto pritisnute na udarnu površinu, prolaze duž međurebrnih prostora, jer koštano tkivo iskrivljuje udaraljni zvuk. S tim u vezi, područje lopatica nije podvrgnuto udaranju. Prsti susjedni prstu plessimetra trebaju biti malo razmaknuti sa strane i čvrsto pritisnuti na kožu kako bi se ograničilo širenje vibracija koje nastaju zbog udaranja.

4. Udarac se nanosi samo pokretima ruke u zglobu zgloba okomito na površinu tijela pacijenta. Trebao bi biti kratak i trzav.

5. Udarni udarci moraju se nanositi istom snagom. Snaga udarca u svakom je slučaju određena njegovim zadacima.

6. Kod topografskih udaraljki, pesimetar prsta mora biti postavljen paralelno s predloženom granicom organa.

7. Perkusije se izvode iz glasnijih organa; zbog fizioloških karakteristika percepcije zvuka, u ovom je slučaju lakše odrediti granicu promjene zvuka.

8. Granična oznaka napravljena je uz rub prsta okrenut prema zoni jasnijeg zvuka.

9. Usporedne udaraljke treba izvoditi na strogo simetričnim dijelovima tijela, u istom smjeru i s istom silom.

10. U vezi s mogućnošću drugačije patološke slike u plućnom tkivu i različitih promjena udaraljnog zvuka, preporučljivo je izmjeriti snagu udarnog udara: prvo zadati udarce srednje jačine, a zatim ih ojačati ili oslabiti, uzimajući u obzir specifičnu situaciju.

11. Promjena granica u smjeru povećanja i smanjenja ovog organa ukazuje na patološki proces u tom organu. Diferencijacija i interpretacija različitih udaraljnih zvukova, ovisno o patomorfološkom stanju plućnog tkiva, omogućuju metode usporednih udaraljki.

Što su udaraljke u medicini

Topografske udaraljke koriste se za određivanje granica, veličina i konfiguracije organa, kao i patoloških formacija. Razgraničenje jednog organa od drugog temelji se na razlici njihove gustoće, razlici u udaraljkama i moguće je samo ako jedan od njih ima prozračnost, a drugi je bez zraka. Ako su oba organa bez zraka ili zraka, nemoguće je pronaći granicu između njih..

Utvrđivanjem granica organa udaraljkama projiciramo ga na površinu tijela. Uvijek treba imati na umu da su zrak i bezzračni organi smješteni u tijelu tako da se međusobno preklapaju, a granice između njih nikada ne idu okomito na površinu tijela. Stoga, udaraljke s dubokim udaraljkama po površini tijela od zračnog organa do bezvazdušnog, u nekoj fazi uočavamo pojavu razlike u zvuku udaraljki, postaje kraće, tuplje, više, odnosno postaje tupo. Postoji relativna tupost. Ovo mjesto obično odgovara dubokoj granici između dva organa. Daljnje udaraljke vode do nestanka glasnog zvuka i pojave tihog, tupog zvuka. Ovo mjesto odgovara rubu zračnog organa, javlja se apsolutna tupost.

Na temelju poznavanja anatomije i topografije organa, liječnik, određujući njegove granice, odabire željenu vrstu udaraljki - dubokih ili površinskih. Na primjer, gornja granica jetre, granice srca određuju se dubokim udaraljkama, budući da su ti organi prekriveni plućima; pluća, slezena nalaze se površno ispod zida prsnog koša - njihove se granice određuju površinskim udaraljkama.

Granice bezzračnog organa smještenog duboko u tijelu i prekrivenog prozračnim tkivom nazivaju se granicama relativne tuposti (relativna srčana, relativna jetrena tupost). Dio bezzračnog organa koji površno leži blizu prsnog koša ili trbušne stijenke i nije prekriven organima koji sadrže zrak ima apsolutnu tupost, njegove se granice nazivaju granicama apsolutne tuposti (apsolutna srčana, apsolutna jetrena tupost).

Topografske udaraljke treba izvoditi na umu sljedeća pravila:
• udaraljke se izvode u smjeru od bistrog plućnog zvuka ili bubnjića do tupim;
• paralelno s predloženom granicom ili rubom organa ugrađuje se plessimetar;
• sila udarnog udara odabire se ovisno o procijenjenoj dubini ruba zračnog ili zračnog organa ili patološke formacije; ako nije poznato, tada se prvo koriste površinske udaraljke, a zatim duboke udaraljke;
• granica organa označena je uz vanjski rub pesimetra prsta sa strane organa koja daje glasan zvuk.

Opća pravila udaraljki:
• Perkusije treba izvoditi u toploj sobi; kad se pacijent ohladi, često se javlja drhtavica, što otežava pregled.
• Položaj pacijenta trebao bi biti udoban, mišići opušteni, mirno, ujednačeno disati. Perkusije prsnog koša (pregled pluća, srca, vaskularnog snopa) izvode se u uspravnom položaju pacijenta - stojeći ili sjedeći. Trbuh je perkusiran u okomitom i vodoravnom položaju. Teški bolesnici pregledavaju se u krevetu ležeći.
• Perkusije se izvode na golom tijelu.

• Položaj liječnika također treba biti udoban, ruke tople, nokti kratko ošišani.
• Pesimetar prsta čvrsto leži na tijelu, ali bez dubokog uranjanja. Snažni pritisak pojačava vibracije tkiva, potiče širenje vibracija na strane. Slab pritisak slabi zvuk, smanjuje informativnost udaraljki, ponekad uzrokuje pojavu zveckanja - zvuk ispucale posude.
• Udarac u prst pesimetra nanosi se strogo okomito, što pridonosi smjeru oscilacijskih pokreta strogo prema unutra, a ne tangencijalno, kao što je slučaj s bočnim udarom.

• Udaraljke trebaju biti lagane, kratke, nagle i uvijek jednake snage. Nakon što prst čekića dotakne prst plessimetra, trebao bi se odbiti (ne povlačiti rukom).
• Perkusije bi trebale biti dovoljno oprezne, posebno kod žena, adolescenata i oslabljenih ljudi. Grube udaraljke uzrokuju neugodne i ponekad bolne senzacije. Vrlo glasne udaraljke nemaju prednost u odnosu na druge vrste udaraljki.

Udaraljke

Ja

Povlasticanassia (lat. udarac percussio, tapkanje)

jedna od glavnih objektivnih metoda pregleda pacijenta, koja se sastoji od otkucavanja dijelova tijela i utvrđivanja, prema prirodi zvuka koji se javlja, fizikalnih svojstava organa i tkiva smještenih ispod mjesta udara (uglavnom njihova gustoća, prozračnost i elastičnost).

Pokušaji upotrebe P. nastali su u davnim vremenima. Vjeruje se da je Hipokrat tapkajući trbuh odredio nakupljanje tekućine ili plinova u njemu. Kao neovisnu metodu fizikalne dijagnostike, P. je razvio bečki liječnik L. Auenbrugger, koji ga je opisao 1761. U 20-ima. 19. stoljeće predloženi su plessimetar i udarni čekić. Značajan doprinos poboljšanju metode dali su ruski kliničari G.I. Sokolsky (1835), V.P. Obraztsov, F.G. Janovskog.

Fizički temelji udaraljki. Kada se tapka dio tijela, javljaju se zvučne vibracije temeljnih medija. Visoki i niski udarni zvukovi razlikuju se ovisno o frekvenciji vibracija. Visina je izravno proporcionalna gustoći temeljnog medija. Dakle, kod P. prsnog koša stvaraju se tihi zvukovi iznad prozračnog plućnog tkiva male gustoće, a visoki zvukovi iznad gustog srčanog tkiva. Glasnoća zvuka izravno je proporcionalna amplitudi vibracija, što je veća, što je veća snaga udarnog udara, a obično je udarni zvuk glasniji i duži, što je gustoća perkusiranih tkiva manja. Što je tijelo gušće, udaraljke su kraće. Tkiva ili organi male gustoće su oni koji sadrže puno zraka. P. pluća s normalnom prozračnošću daje bistru, t.j. dovoljno dugačak i glasan zvuk udaraljki. Sa smanjenjem prozračnosti plućnog tkiva (atelektaza, upalna infiltracija), povećava se njegova gustoća, a udaraljni zvuk postaje tih i kratak ili tup. Tupi udaraljni zvuk dobiva se kod udaranja kostiju visoke gustoće, mišića, tekućina u šupljinama, organa kao što su jetra, srce, slezena.

Na P. relativno velikih šupljina ispunjenih zrakom (želudac ili petlja crijeva, nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini) javlja se skladni glazbeni zvuk u kojem dominira temeljni ton. Ovaj je zvuk sličan zvuku udaranja u bubanj, stoga se naziva timpanit (grčki bubanj timpanon) ili timpanijski udaraljni zvuk. Karakteristično svojstvo timpanijskog zvuka je sposobnost promjene visine glavnog tona s promjenom napona zidova šupljine (tlaka zraka u njemu). Tako, na primjer, s porastom pritiska u pleuralnoj šupljini s valvularnim pneumotoraksom, timpanitis nestaje, a udaraljni zvuk poprima tupi, a zatim i netipanicni karakter..

Dakle, s P. različitih dijelova tijela zdrave osobe možete dobiti tri glavne varijante udaraljki: jasan, tup i timpanijski. Na P. se čuje jasan udaraljni zvuk normalnog plućnog tkiva. Tupi ili tup udaraljni zvuk opaža se kod P. područja ispod kojih se nalaze gusti mediji, bezzračni organi (srce, jetra, slezena), masivne mišićne skupine (na bedru - otupjelost bedrene kosti). Timpanološki zvuk nastaje na P. područjima do kojih su susjedne zračne šupljine; u zdrave osobe otkriva se iznad mjesta prianjanja na prsa želuca ispunjena zrakom (tzv. Traubeov prostor).

Udaraljne tehnike. Ovisno o metodi tapkanja, razlikuju se izravni ili izravni i posredovani P. Neposredni P. nastaje udarcima vrhova prstiju po površini istraženog tijela, a posredovanim P. udarci prstom ili čekićem nanose se na drugi prst ili plessimetar koji je postavljen na tijelo (grčki plēssō za udaranje + metarō mjera, mjera) - posebna ploča izrađena od metala, drveta, plastike ili kosti.

Među metodama izravnog P. poznate su metode Auenbruggera, Obraztsova, Yanovskog. Auenbrugger je područje za perkusiju prekrio košuljom ili stavio rukavicu na ruku i vrhovima ispruženih prstiju lupkao po prsima zadajući lagane, lagane udarce (slika 1). V.P.Obraztsov je za P. koristio kažiprst desne ruke (falanga nokta), a kako bi povećao silinu udarca, ulnarni dio fiksirao je na radijalnu površinu srednjeg prsta, a zatim ih je, kad je kažiprst skliznuo sa sredine, udario udarcem. Lijevom rukom kožni nabori perkusiranog područja se rastope i širenje zvuka je ograničeno (slika 2). F.G. Yanovsky je koristio P. s jednim prstom, u kojem udarci udaraca s minimalnom silom nanose pulpu dviju (terminalne i susjedne) falange srednjeg prsta desne ruke. Direct P. koristi se za određivanje granica jetre, slezene, apsolutne tuposti srca, posebno u dječjoj praksi i u iscrpljenim bolesnicima.

Metode posredovanog P. uključuju tapkanje prstom po pesimetru, čekićem po plessimetru i takozvani digitalni bimanual P. Prioritet uvođenja digitalnog bimanuala P. pripada G.I. Sokolsky, koji je udario vrhovima dva ili tri prsta desne ruke presavijene na jednom ili dva prsta lijeve ruke. Gerhardt (S. Gerhardt) ponudio je P. prst na prstu; dobila je univerzalno priznanje. Prednost ove metode je u tome što liječnik, uz percepciju zvuka, prima taktilni osjećaj sile otpora perkusiranih tkiva prstom bez blata. Kod P., prstom na prstu, srednji prst lijeve ruke (služi kao pesimetar) čvrsto se nanosi ravno na istraženo mjesto, preostali prsti ove ruke su razvedeni i jedva dodiruju ili ne dodiruju površinu tijela. Krajnja falanga srednjeg prsta desne ruke (igra ulogu čekića), savijena u prvom zglobu gotovo pod pravim kutom, udara se o srednju falangu prsta plessimetra (slika 3). Da bi se dobio čist zvuk, primjenjuju se jednoliki, nagli, kratki potezi usmjereni okomito na površinu prsta plessimetra. Tijekom P. desna ruka, savijena u lakatnom zglobu pod pravim kutom, izvodi samo fleksiju i ekstenziju u zglobu zgloba da nanese udaraljke.

Prilikom ispitivanja područja tijela, čija površina ne dopušta da se prstom-pesimetar čvrsto pritisne na kožu po svojoj duljini, P. se proizvodi prema Pleshovoj metodi: prst-plessimetar je savijen pod pravim kutom u prvom međufalangealnom zglobu i pritisnut na kožu s krajem falange nokta, udarci se nanose prstom - čekić duž glavne falange (slika 4).

Ovisno o jačini udarca razlikuju se snažni (glasni, duboki), slabi (tihi, površni) i prosječni P. Jaki P. određuju duboko smješteni organi i tkiva (brtve ili šupljina u plućima na udaljenosti od 5-7 cm od zida prsnog koša). Prosječna P. koristi se za određivanje relativne tuposti srca i jetre.

Tihi P. koriste se za pronalaženje granica apsolutne tuposti srca i jetre, pluća i slezene, malih pleuralnih eksudata i površinski smještenih plućnih brtvi. Takozvani najtiši (minimalni), granični P. nastaje s tako slabim udarcima da je zvuk koji nastaje u ovom slučaju u pragu percepcije uha - prag P. Koristi se za preciznije određivanje apsolutne tuposti srca; dok se tapkanje izvodi u smjeru od srca prema plućima.

Postoji i metoda auskultatornog P. Sastoji se u slušanju udaraljnog zvuka stetoskopom (vidi. Auskultacija), koji je instaliran na bočnoj strani prsnog koša nasuprot perkusiranom organu (prilikom ispitivanja pluća) ili iznad perkusiranog organa (prilikom pregleda jetre, želuca, srca) na mjestu njegovog susjedstva. do trbušnog ili prsnog zida. Slabi udarci (ili isprekidani pokreti na koži jastučićem prsta) nanose se na tijelo od mjesta dodira sa stetoskopom prema rubu organa koji se ispituje. Dok se udaraljke udaraju unutar organa, udaraljni se zvuk jasno čuje, čim P. izađe izvan organa, zvuk naglo prigušen ili nestaje (slika 5).

Klinička primjena udaraljki. Ovisno o namjeni, postoje dvije vrste P: topografski (restriktivni) i komparativni. S topografskim P. određuju se granice i dimenzije organa (srce, pluća, jetra, slezena), prisutnost šupljine ili žarišta zbijanja u plućima, tekućina ili zrak u trbušnoj ili pleuralnoj šupljini. Pomoću nje uspostavlja se granica prijelaza iz jednog zvuka u drugi. Dakle, desna granica relativne tuposti srca prosuđuje se prijelazom bistrog plućnog zvuka u tup, a o apsolutnoj tuposti - prijelazom tupog zvuka u tup. Kod P. se tapkanje obično izvodi od jasnog udaraljkaškog zvuka do tupog, nanoseći slabe ili srednje jake udarce.

Usporedni P. nastaje nanošenjem udaraca iste snage u strogo simetrična područja istraženog područja. Češće se uporedni P. koristi u proučavanju pluća, određujući prirodu udaraljnog zvuka u simetričnim dijelovima leđa i bočnim površinama prsnog koša..

Perkusije srca izvode se kako bi se utvrdila njegova granica. Postoje granice relativne i apsolutne tuposti srca (Srca). U zoni relativne tuposti određuje se tup udaraljni zvuk, a u zoni apsolutne tuposti - tup. Granice relativne tuposti odgovaraju pravim dimenzijama srca, a dio srca koji pluća ne pokrivaju zona je apsolutne tuposti. Razlikovati desnu, gornju i lijevu granicu srca (u ovom slijedu i izvoditi udaraljke).

Da bi se utvrdila desna granica relativne tuposti srca, prvo se pronalazi granica jetrene tuposti. Plessimetar prsta instaliran je vodoravno, a P. se vodi duž međurebrnih prostora od vrha do dna duž desne srednje klavikularne linije. Mjesto promjene udaraljkovitog zvuka iz bistrog u tupi odgovara granici jetrene tuposti (obično se nalazi na VI rebru). Dalje P. olovo u četvrtom interkostalnom prostoru s desna na lijevo (pesimetar prsta nalazi se okomito). Desna granica relativne tuposti srca normalno se nalazi uz desni rub prsne kosti, a apsolutna tupost - uz lijevi rub prsne kosti.

Gornja granica relativne tuposti srca određuje se udaraljkama od vrha do dna, malo odstupajući od lijevog ruba prsne kosti (između sternalne i parasternalne linije). Prst plessimetra postavljen je koso, paralelno s željenom granicom. Gornja granica relativne tuposti srca nalazi se na III rebru, apsolutna - na IV.

Pri određivanju lijeve granice tuposti srca, udaraljke počinju prema van od apikalnog impulsa. Ako nema apikalnog impulsa, tada se nalazi i perkutira peti međurebrni prostor s lijeve strane, počevši od prednje aksilarne linije prema unutra. Plessimetar prsta postavljen je okomito, udarni udarci se nanose u sagitalnoj ravnini. Lijeva granica apsolutne tuposti često se podudara s granicom relativne tuposti srca i obično se određuje 1-1,5 cm medijalno od lijeve srednje klavikularne linije u petom međurebrnom prostoru.

Perkusija vaskularnog snopa koji čine aorta i plućna arterija izvodi se u drugom međurebrnom prostoru uzastopno desno i lijevo prsne kosti u smjeru od vanjske prema unutarnjoj strani. Širina vaskularnog snopa (zona tuposti udaraljki) obično ne prelazi sternum.

Perkusije pluća izvode se na onim mjestima prsnog koša, gdje je normalno plućno tkivo neposredno uz zid prsnog koša i na P. izaziva čist plućni zvuk. U potrazi za patološkim promjenama u plućima ili pleuri, studija započinje usporednim P., zatim uz pomoć topografskog P. pronalaze granice pluća, određuju pokretljivost donjeg plućnog ruba.

Na P. pluća pacijent zauzima vertikalni ili sjedeći položaj, stvarajući udaraljke prilikom ispitivanja prednjih i bočnih zidova ispred pacijenta, a na P. stražnje površine - iza pacijenta. Na P. prednje površine pacijent stoji spuštenih ruku, bočne površine - s rukama iza glave, stražnja površina - spuštene glave, malo nagnute prema naprijed, prekriženih ruku, stavljajući ruke na ramena. Plessimetar prsta u supraklavikularnim područjima nanosi se paralelno s ključnom kosti, ispred ispod ključne kosti i u aksilarnim područjima - u međurebrnim prostorima paralelnim s rebrima, u suprakapularnom području - vodoravno, u interskapularnim prostorima - okomito, paralelno s kralježnicom, a ispod kuta lopatice - vodoravno, paralelno s rebrima. Prstom čekića nanesite iste udarne udarce, obično srednje jačine.

Usporedni P. provodi se ispred u supraklavikularnoj jami, izravno duž ključnih kostiju, ispod klavikula - u prvom i drugom međurebrnom prostoru (od trećeg međurebrnog prostora s lijeve strane započinje tupost udaraljnog zvuka iz susjednog srca, dakle, usporedni P. ne provodi se u trećem i donjem međurebrnom prostoru ispred). U bočnim područjima prsnog koša perkusije se izvode u aksilarnoj jami te duž četvrtog i petog interkostalnog prostora (ispod desne strane zvuk postaje suh iz susjedne jetre, a s lijeve strane zvuk poprima timpanijsku nijansu iz blizine prostora Traube). Iza P. olova u suprakapularnim regijama, u gornjem, srednjem i donjem dijelu interskapularnih prostora i ispod lopatica - u osmom i devetom interkostalnom prostoru.

Patološke promjene u plućima ili u pleuralnoj šupljini određuju se promjenama u udaraljkama. Skraćivanje i otupljivanje udaraljnog zvuka ukazuje na smanjenje prozračnosti plućnog tkiva, što se događa pri njegovom žarišnom zbijanju. Tupi zvuk pojavljuje se kada se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini (eksudativni pleuritis, hidrotoraks, hemotoraks, piotoraks), masivno zbijanje plućnog tkiva (krupna upala pluća, opsežna atelektaza). Timpanijski zvuk određuje se kada se u plućima nalazi šupljina ispunjena zrakom (apsces, šupljina, bronhiektazije) i kada se zrak nakuplja u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks). Mala zračna šupljina u plućima s plućnim tkivom zbijenim oko pluća može se manifestirati kao tup timpanijski zvuk.

U prisutnosti velike šupljine glatkih zidova uz zid prsnog koša, timpanijski zvuk poprima metalnu nijansu, a ako je istodobno šupljina povezana uskim prorezom nalik na prorez s bronhom, zrak u P. kroz uski otvor izlazi trzajno u nekoliko koraka i javlja se neka vrsta isprekidanih zveckanja - zvuk ispucale posude, opisao R. Laennec. U nazočnosti velike šupljine ili druge patološke šupljine koja komunicira s bronhom, visina bubnjića se mijenja kada se usta otvore (Wintrichov simptom), tijekom dubokog udisanja i izdisaja (Friedreichov simptom), a ako je šupljina ovalna, onda kada se promijeni položaj tijela (Gerhardtov fenomen ).

Vrsta bubnjića je zvuk udaraljki u boksu, koji se određuje s emfizemom pluća, popraćen povećanjem prozračnosti i smanjenjem elastične napetosti plućnog tkiva.

S topografskim P. najprije se utvrđuju granice pluća: u međurebrni prostor paralelno s rebrima ugrađuje se plessimetar i pomičući ga odozgo prema dolje, nanose tihe udarne udare. Zatim odredite pokretljivost donjeg ruba pluća i njihovu gornju granicu.

Mjesto donje granice pluća kod ljudi različite tjelesne građe nije potpuno isto. U tipičnih hiperstenika jedno je rebro više, a u astenike jedno rebro niže. Tablica 1. prikazuje mjesto donje granice pluća u normosteniku.

Položaj donje granice pluća u zdravih ljudi normostenične građe

Donje se granice spuštaju s povećanjem plućnog volumena uslijed emfizema ili akutne nadutosti (napad bronhijalne astme), rastu kada se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini (izlivni pleuritis, hidrotoraks), s razvojem plućne fibroze, s visokom dijafragmom u bolesnika s pretilošću, ascitesom, nadimanjem.

Prilikom ispitivanja pokretljivosti donjih rubova pluća, donja granica određuje se odvojeno u visini dubokog udisaja i nakon punog izdaha. Udaljenost između položaja plućnog ruba pri udisanju i izdisaju karakterizira opću pokretljivost plućnog ruba, koja je duž aksilarnih linija normalno 6-8 cm. Smanjenje pokretljivosti plućnih rubova primjećuje se kod emfizema, upale i plućnog edema, stvaranja pleuralnih priraslica, nakupljanja zraka u pleuralnoj šupljini ili tekućina, disfunkcija dijafragme.

Na P. gornje granice pluća određuje se visina vrhova i njihova širina - takozvano Krenigovo polje (vidi Krenigovo polje).

Perkusije abdomena koriste se za određivanje veličine jetre i slezine slepoće, za utvrđivanje tekućine i plinova u trbušnoj šupljini, kao i za utvrđivanje bolnih područja trbušnog zida (vidi. Trbuh). Potonji se otkrivaju laganim naglim udarcima na različitim dijelovima trbušnog zida - u epigastričnom području, na ksifoidnom procesu (projekcija srčanog želuca), desno od srednje linije do desnog hipohondrija (projekcija dvanaesnika i žučnog mjehura), duž srednje linije i u lijevom hipohondriju ( čir manje zakrivljenosti želuca, oštećenje gušterače). Bol koji se pojavljuje u visini udisanja s P. u području žučnog mjehura karakterističan je za kolecistitis.

Veličina jetre (Jetra) određuje se udaraljkama prema M.G. Kurlov, postavljajući granice jetrene tuposti duž tri crte: prva veličina - duž desne srednje klavikularne linije od gornje granice jetrene tuposti do donje granice (normalno 8-10 cm), druga - duž srednje linije od razine gornje granice jetre na prsnoj kosti do donja perkusijska granica jetre (7-9 cm), treća - uz rub lijevog rebrenog luka (6-8 cm). Smanjenje veličine jetrene tuposti opaža se kod atrofije jetrenog tkiva i kada su rubovi jetre prekriveni emfizematoznim plućnim tkivom. Nestanak jetrene tuposti važan je simptom perforacije želuca ili crijeva ispuštanjem plinova u trbušnu šupljinu..

Perkusije slezene (slezene) izvode se u desnom dijagonalnom položaju pacijenta, tihim tapkanjem. Gornja granica je perforirana duž srednje aksilarne linije prema dolje od V rebra. Izgled prvog prigušivanja odgovara gornjoj granici. Donja granica je perkusirana, ide od slobodnog kraja XII rebra koso prema gore do srednje aksilarne linije. U zdrave je osobe gornja granica smještena na IX, donja - na XI rebru, a širina tuposti je 4-7 cm. Stražnji rub slezene perkusiran je od kralježnice u vodoravnom smjeru na razini ispod pronađene gornje granice, normalno je na lopatici, ali udaranje po njoj definicija je teška zbog prisutnosti tuposti iz mišićne mase. Pri određivanju prednjeg ruba izvode se udaraljke od pupka do rebrenog luka na razini malo ispod crte, što je nastavak pronađene gornje granice. Udaljenost od stražnjeg do prednjeg ruba karakterizira duljinu slezene (obično oko 12 cm). Ako povećana slezena izlazi ispod ruba rebrenog luka, tada se taj njezin dio mjeri u centimetrima. Dimenzije slezene izražene su u centimetrima kao razlomak: u brojniku - duljina, u nazivniku - širina, a prije sloma veličina dijela koji viri ispod ruba rebrenog luka (na primjer - slezena strši izvan ruba rebara za 5 cm, duljina joj je 22 cm, širina 12 cm).

Perkusije želuca (Želudac) koriste se za određivanje njegove donje granice udaraljkama područja želuca i stvaranjem zvuka prskanja. Buka prskanja javlja se samo uz istodobnu prisutnost tekućine i zraka u želucu. Na prazan želudac pacijent popije čašu vode i zauzme vodoravan položaj na leđima. Ispitivanjem ulnarnog ruba lijeve ruke pritiska područje xiphoidnog procesa, što omogućuje lokaliziranje sloja tekućine i plina koji se nalazi iznad njega. S četiri savijena prsta desne ruke zadaje brze udarne udarce odozgo prema dolje i prema dolje, uzrokujući prskanje.

Značajke udaraljki u djece. Udaraljni pregled djece, posebno male djece, zahtijeva posebnu brigu i vještinu liječnika zbog male veličine organa, tankoće stijenki prsnog koša i osjetljivosti kože.

Kod P. pluća važno je obratiti pažnju na ispravan položaj djeteta, pružajući simetričan položaj prsa. U starije djece koristi se posredovani P., u mlađe djece izravni.

Posredovani P. provodi se, u pravilu, slabim udarcima u međurebrne prostore ili rebra. Smjer bi trebao prijeći iz jasno jasnog zvuka u tup. Izravni P. provodi se srednjim prstom desne ruke savijenim u zglobu lakta. Prst na nozi treba biti lagano lučan na metakarpofalangealnim i interfalangealnim zglobovima. Kod P. podlaktica ostaje u mirovanju. Pokret ruke odvija se u zglobu zgloba i malo u metakarpofalangealnom zglobu, što osigurava elastičnost udarca. P. treba provesti tako da možete uhvatiti prijelaz s područja koja sadrže zrak na ona bez zraka. Istodobno, zvučni osjećaji kombiniraju se s taktilnim.

S usporednim P., anatomski identična mjesta uspoređuju se s obje strane: sprijeda - iznad i ispod ključne kosti, sa strane - duž aksilarnih linija, straga - duž lopatice i paravertebralne linije. Plessimetar prsta u svim dijelovima prsnog koša, s izuzetkom interskapularnih i aksilarnih područja, smješten je duž međurebrnog prostora; u interskapularnoj regiji - paralelno s kralježnicom, u aksilarnoj regiji - okomito, zatim paralelno s rebrima. Zdravo dijete ima isti zvuk udaraljki na simetričnim mjestima.

Uobičajeno je da djeca određuju raspon zvučnosti, jer s usporednim P. pluća zdravog djeteta, udaraljni zvuk nema jednaku snagu, trajanje i visinu na cijeloj površini, što ovisi o debljini plućnog sloja i o utjecaju susjednih organa na njega. Obično se jasnoća udaraljnog zvuka smanjuje u sljedećem slijedu: sprijeda - drugi međurebrni prostor, prvi međurebrni prostor, deltoidno-prsni trokut (Morenheim fossa), ključna kost; iza skapularnog prostora, interskapularnog prostora, područje lopatica. Raspon zvučnosti desnog i lijevog pluća provjerava se odvojeno.

S topografskim udaraljkama, prst plessimetra postavljen je paralelno s željenom granicom; P. se provodi odozgo prema dolje duž interkostalnog prostora, duž bradavica, aksilarnih, lopatica linija. Donje granice pluća postavljene su prvo s desne, a zatim s lijeve strane. Donja granica pluća s desne strane obično se određuje srednjom klavikularnom linijom na V rebru; ostale granice pluća - s obje strane: duž srednje aksilarne - na razini IX prsnog kralješka, duž lopatice - na razini spinoznog procesa X ili XI prsnog kralješka. U starije djece utvrđuje se pokretljivost plućnih rubova (u zdravog djeteta 4-6 cm).

U prisutnosti patološkog procesa u plućima P. kod djece, daje iste podatke kao i kod odraslih.

Kod P. limfnih čvorova u području korijena pluća utvrđuje se nekoliko simptoma. Simptom Koranyija otkriva izravni P. duž spinoznih procesa, počevši od VII-VIII prsnih kralješaka odozdo prema gore. Normalno, tupost udaraljnog zvuka započinje na II prsnom kralješku kod male djece, na IV-V - kod starije djece. U ovom se slučaju Quranyijev simptom smatra negativnim. U prisutnosti tuposti ispod ovih kralješaka, simptom se smatra pozitivnim. Simptom Filosofove zdjele određuje se glasnim P.-om u prvom i drugom međurebrnom prostoru s obje strane prema prsnoj kosti (prst je paralelan sternumu). U zdravog djeteta na prsnoj kosti primjećuje se tupost, a simptom se smatra negativnim. U prisutnosti tuposti prije nego što dođe do ruba prsne kosti, simptom se smatra pozitivnim. Da bi se otkrio Arkavinov simptom, perkusije se izvode duž prednjih aksilarnih linija odozdo prema gore prema pazuhu. U zdrave djece se ne primjećuje skraćivanje zvuka. S povećanjem limfnih čvorova plućnog korijena otkriva se skraćivanje udaraljnog zvuka i simptom se smatra pozitivnim.

Perkusije srca najbolje je raditi s pacijentom u ležećem položaju, ali to se može raditi i u uspravnom položaju. Granice srčane tuposti u okomitom položaju manje su nego u vodoravnom položaju. Pri određivanju granica relativne srčane tuposti koristite posredovani ili izravni P. Na posredovanom P. prst-plessimetar se čvrsto nanosi na prsa, paralelno s utvrđenom granicom u smjeru od čistog zvuka do tupog (P. srednje jake i najtiše). Oznaka granice srca napravljena je duž vanjskog ruba pesimetra prsta. Red P: desna, lijeva, gornja granica srca, koje se određuju na isti način kao i kod odraslih. Izravna P. granica relativne srčane tuposti provodi se po istim linijama kao i kod posredovanog P.; rezultati se tumače uzimajući u obzir djetetovu dob (tablice 2 i 3).

Granice udaraljaka relativne srčane tuposti kod djece (prema V.I. Molchanov)

Granice udaraljki apsolutne srčane tuposti kod djece

Bibliografija: Dombrovskaya Yu. F. Lebedev D.D. i Molchanov V.I. Propedeutika dječjih bolesti, str. 230, M., 1970.; Propedeutika unutarnjih bolesti, ur. B.X. Vasilenko i drugi, str. 43 i drugi, M., 1974.

Lik: 2b). Položaj ruku liječnika tijekom udaraljki prema Obraztsovu: kažiprst desne ruke nalazi se na susjednom srednjem prstu (prije nego što sklizne s njega da bi se udario udarac), kožni nabori perkusiranog područja ispravljaju se lijevom rukom.

Lik: 1a). Položaj ruke liječnika tijekom udaraljki prema Auenbruggeru prije nanošenja udarnog udarca.

Lik: 1b). Položaj liječnikove ruke tijekom udaraljki prema Auenbruggeru tijekom udaraljki.

Lik: 5. Položaj ruku liječnika tijekom auskultacijskih udaraljki.

Lik: 3. Položaj ruku liječnika tijekom udaranja prsta prema Gerhardtu.

Lik: 2a). Položaj ruku liječnika tijekom udaraljki prema Obraztsovu: kažiprst desne ruke nalazi se na susjednom srednjem prstu (prije nego što sklizne s njega da bi se udario udarac), kožni nabori perkusiranog područja ispravljaju se lijevom rukom.

Lik: 4. Položaj ruku liječnika tijekom udaraljki prema Pleshu.

II

Povlasticanassia (lat. percussio; sinonim udaraljke)

metoda za ispitivanje unutarnjih organa koja se temelji na tapkanju po površini tijela ispitanika s procjenom prirode zvukova koji iz toga proizlaze.

Povlasticanassia auskultatokornaya (str. auscultatoria) - P. uz preslušavanje novih zvukova kroz fonendoskop.

Povlasticanassia neposreprirodni - P., kod kojeg se tapkanje jednim ili više prstiju izvodi po površini tijela.

Povlasticanassia ranoedegradirano - P., prilikom rezanja tapka se prstom druge ruke ili plessimetrom nanesenim na istraženo područje površine tijela.

Povlasticanassia usporediitelnoe - P., u kojem se uspoređuje zvuk koji nastaje na većem broju smještenih ili simetričnih područja površine tijela kako bi se identificirala područja s promijenjenim udaraljnim zvukom.

Povlasticanassia topograficheskaya - P., u kojem se susjedna područja uzastopno ispituju sve dok se karakter zvuka udaraljki ne promijeni; izvodi se radi određivanja granica, oblika i veličine organa.

Medicinska enciklopedija - udaraljke

Povezani rječnici

Udaraljke

Perkusije su istraživačka metoda koja se sastoji od tapkanja po površini tijela s procjenom zvukova koji se tijekom toga javljaju.

Amplituda, frekvencija i vrijeme raspadanja zvučnih valova ovise o fizičkim svojstvima okoline u kojoj nastaju, prvenstveno o gustoći i masi perkusiranog tijela.

Organi i tkiva ljudskog tijela imaju različitu gustoću, pa pri perkusiji zvuče različito. Organi koji sadrže zrak (npr. Pluća) proizvode glasan, jasan zvuk niske frekvencije; bezzračni organi (npr. jetra, slezena, srce) - tihi tup zvuk. Topografska udaraljka temelji se na tim svojstvima, odnosno definiciji granica organa (na primjer, srce se može odvojiti od pluća). Poznavajući, na primjer, topografski položaj pluća, moguće je usporednim udaraljkama (tj. Udaraljkama na simetričnim dijelovima prsnog koša) otkriti tupost udaraljnog zvuka povezanog sa zbijanjem plućnog tkiva (pneumonični fokus, tuberkulozni infiltrat, infarkt pluća itd.).

Postoje dvije vrste udaraljki: izravno i "osrednje". Izravno udaranje - tapkanje jednog ili više prstiju po tijelu pacijenta. S "osrednjim" udaraljkama tapkanje se izvodi ili prstom ili čekićem po plessimetru ili prstom.

Udaraljke prstima prstiju

Uobičajene su i udaraljke prstima prstiju (slika). Kada tapkate prstom po prstu, koristi se i taktilni osjećaj plessimetra. Udarni udarac može biti različite snage. Kod usporednih udaraljki, kada velika masa perkusiranog organa uzrokuje titranje, udarac bi trebao biti jak. Pri određivanju granica organa (topografske udaraljke), udarac treba biti srednje snage. Najtiše ili prag udaraljke koristi se za određivanje granica apsolutne tuposti srca i gornjih granica pluća.

Prilikom udaranja ljudskog tijela razlikuju se sljedeće vrste udaraljki: 1) bistra - plućna (iznad površine pluća); 2) dosadan - "femoralni" (nad bezzračnim organima, mišićima) i 3) timpanijski - "bubanj" (preko želuca i crijeva, koji sadrže zrak). Mogu postojati sve vrste prijelaza između prve i druge vrste zvukova..

Udaraljke (od lat. Percussio - tapkanje). Postoje dva načina P: izravni i osrednji. Izravnim P., jedan ili više prstiju tapkaju se izravno po tijelu, osrednjim - čekićem na pesimetru čvrsto pričvršćenom za tijelo ili prstom na prstu (G. I. Sokolsky).

Fizički temelji udaraljki. Zvuk nastaje oscilacijom materije koja je izvučena iz stanja mirovanja. Ako udarite u tijelo homogenog sastava, tada po jedinici vremena ono daje konstantan broj vibracija ispravnog oblika. Takve se vibracije nazivaju periodičnim, a zvukovi koji iz toga proizlaze nazivaju se jednostavnim, čistim ili tonovima. Kada je tijelo heterogeno po svom sastavu, ono u različitim odvojenim dijelovima stvara jedinicu vremena u jedinici vremena, a uho, uz glavni ton, hvata i dodatne, nejednake vibracije oblika - prizvuke; karakter ili ton zvuka ovisi o njihovoj primjesi. Te se vibracije nazivaju neperiodičnim (aperiodičnim), a zvuk koji nastaju zbog njih naziva se bukom. Ako su prizvuci vrlo visoki, daju zvuk s osobitom metalnom nijansom.

Zvuk također karakterizira snaga (glasnost), trajanje i visina. Veličina amplitude vibracija zvučnog tijela određuje snagu, odnosno glasnoću zvuka i ovisi kako o snazi ​​udarnog udara, tako i o elastičnosti tijela na koje udarac udara, odnosno o njegovoj sposobnosti da proizvodi vibracijske pokrete. Kad se čvrsta tijela udaraju, amplituda vibracija bit će manja, a zvuk tiši. P. manje gustih tijela, koji imaju veću elastičnost, uzrokuje vibracije veće amplitude i puno glasniji zvuk. Jačinu zvuka određuje i tjelesna težina: što je veća, zvuk je glasniji i obrnuto.

Trajanje zvuka (vrijeme od trenutka kad se zvuk pojavi do prestanka) ovisi o vrijednosti početne amplitude vibracije. Gusta su tijela sposobna proizvesti početne oscilacije male amplitude; brže nestaju, dok će zvuk biti kraći. Elastična tijela, odnosno manje gusta, s P. daju oscilacije veće amplitude i trajanja.

Frekvencija vibracija određuje visinu zvuka. Što je veći broj vibracija u jedinici vremena, ton ili zvuk su veći. Gusta tijela s manje elastičnosti, u jedinici vremena, stvaraju više vibracija i daju viši ton (zvuk) od manje gustih i elastičnih tijela. Tako kod P. gustih tijela nastaje tih, kratak i visok zvuk, a kod udaraljki elastičnih, manje gustih tijela glasan, dugačak i tih zvuk.

Ljudsko tijelo je heterogenog sastava, stoga s P. različitih područja ljudskog tijela možete dobiti zvuk različite snage, trajanja i visine. Dakle, kod udaranja prsnog koša preko pluća, javlja se glasan, dugotrajan i tih zvuk, naziva se plućnim, bistrim; P. masivnih organa - jetre, slezene, srca, mišića - daje tih, kratak i visok zvuk, naziva se tupim. S P. trbušnog zida iznad želuca i crijeva, ispunjen zrakom, zbog rezonancije, udaraljni zvuk se pojačava i nalikuje zvuku koji se javlja kada se udari u bubanj. Taj se zvuk naziva timpanijski (od grčkog timpanon - bubanj).

• Tehnika udaraljki

PERKUSIJA

PERKUSIJA (udaranje udarcima) jedna je od glavnih objektivnih metoda ispitivanja pacijenta, koja se sastoji od tapkanja dijelova tijela i utvrđivanja fizičkih svojstava organa i tkiva smještenih pod udarnim mjestom prema prirodi zvuka koji se javlja (pogl. Njihova gustoća, prozračnost i elastičnost).

Sadržaj

• 1. Povijest
• 2 Fizičke osnove udaraljki
• 3 Tehnike udaraljki
• 4 Klinička primjena udaraljki
• 5 Značajke udaraljki u djece

Povijest

Pokušaji upotrebe P. nastali su u davnim vremenima. Vjeruje se da je Hipokrat tapkajući trbuh odredio nakupljanje tekućine ili plinova u njemu. P. kao metodu fizikalne dijagnostike razvio je bečki liječnik L. Auenbrugger, koji ju je opisao 1761. Metoda se raširila tek nakon što je J. Corvisard 1808. preveo djelo A. Auenbruggera na francuski jezik. Jezik. U 20-ima. 19. stoljeće predloženi su plessimetar i udarni čekić. J. Skoda (1831.) razvio je znanstvene temelje P.-a, objasnio podrijetlo i karakteristike udaraljki, polazeći od zakona akustike i fizičkog stanja perkusiranih tkiva. U Rusiji se P. počeo koristiti krajem 18. stoljeća i početkom 19. stoljeća. njegovo uvođenje u široku praksu olakšali su F. U den (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seidlitz (1836) i posebno G. I. Sokolsky (1835), koji su pridonijeli poboljšanju metode, pa kao kasnije V.P. Obraztsov i F.G. Yanovsky.

Fizičke osnove udaraljki

Kad tapkate po dijelu tijela, javljaju se vibracije temeljnih medija. Neke od tih * vibracija imaju frekvenciju i amplitudu dovoljnu za zvučnu percepciju zvuka. Prigušivanje uzrokovanih vibracija karakterizira određeno trajanje i ujednačenost. Frekvencija vibracija određuje visinu zvuka; što je frekvencija veća, zvuk je veći. Sukladno tome, razlikuju se visoki i niski udarni zvukovi. Visina je izravno proporcionalna gustoći temeljnog medija. Dakle, s P. odjeljaka prsnog koša na mjestu prianjanja prozračnog plućnog tkiva male gustoće stvaraju se tihi zvukovi, a na području mjesta gustog tkiva srca - visoki zvukovi. Snaga ili glasnost zvuka ovisi o amplitudi vibracija: što je veća amplituda, zvuk udaraljki je glasniji. Amplituda tjelesnih vibracija, s jedne strane, određuje se snagom udarnog udara, a s druge strane, obrnuto je proporcionalna gustoći vibracijskog tijela (što je manja gustoća perkusiranih tkiva, veća je amplituda njihovih vibracija i jači zvuk udaraljki).

Trajanje udaraljnog zvuka karakterizira vrijeme raspadanja oscilacija, rez je izravno ovisan o početnoj amplitudi oscilacija i u suprotnom smjeru - o gustoći oscilirajućeg tijela: što je tijelo gušće, što je zvuk udaraljke kraći, gustoća je manja, duža je.

Priroda udaraljki ovisi o homogenosti okoline. Na P. tijela homogenog sastava nastaju povremene oscilacije određene frekvencije, to-raž se doživljava kao ton. Na P. medija koji nije jednolike gustoće, oscilacije imaju različite frekvencije, što se doživljava kao šum. Od medija ljudskog tijela, samo zrak koji se nalazi u šupljinama ili šupljim tijelima (želučana ili crijevna petlja ispunjena zrakom ili plinom, nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini) ima homogenu strukturu. Kod P. takvih organa i šupljina nastaje skladni glazbeni zvuk u kojem dominira glavni ton. Ovaj je zvuk sličan zvuku prilikom udaranja u bubanj (grčki, bubanj timpanona), stoga se naziva timpanitski ili timpanijski udaraljni zvuk. Karakteristično svojstvo bubnjića je sposobnost promjene visine glavnog tona s promjenom napetosti zidova šupljine ili zraka u njoj. Taj se fenomen opaža kod spontanog pneumotoraksa: s porastom tlaka u pleuralnoj šupljini (s valvularnim pneumotoraksom) timpanitis nestaje, a udaraljni zvuk prvo postaje tup, a zatim i netipaničan..

Gustoće tkiva ljudskog tijela nisu jednolike. Kosti, mišići, tekućine u šupljinama, organi poput jetre, srca, slezene imaju visoku gustoću. P. u području smještaja tih organa daje tihi, kratki ili tup udaraljni zvuk. Tkiva ili organi niske gustoće uključuju ona koja sadrže puno zraka: plućno tkivo, šuplji organi koji sadrže zrak (želudac, crijeva). P. pluća s normalnom prozračnošću daju dovoljno dug ili jasan i glasan udaraljni zvuk. Sa smanjenjem prozračnosti plućnog tkiva (atelektaza, upalna infiltracija), povećava se njegova gustoća i udaraljni zvuk postaje tup, tih.

Dakle, s P. različitih dijelova tijela zdrave osobe mogu se dobiti tri glavne karakteristike udaraljki: bistra, tupa i timpanijska (tablica 1).

Tablica 1. KARAKTERISTIKE GLAVNIH VRSTA ZVUKA PRAKSE PO SNAGI, TRAJANJU I UČESTALOSTI

Kriteriji zvuka udaraljki

Karakteristike vrsta udaraljki

Na P. se čuje jasan udaraljni zvuk normalnog plućnog tkiva. U P. područjima uočava se tup udaraljni zvuk (ili tup) pod kojim se nalaze gusti, bezzračni organi i tkiva - srce, jetra, slezena, masivne mišićne skupine (na bedru - "tupost bedrene kosti"). Timpanološki zvuk nastaje na P. područjima kojima su susjedne zračne šupljine. U zdrave osobe otkriva se iznad mjesta na kojem je želudac ispunjen zrakom (tzv. Traubeov prostor).

Udaraljne tehnike

Ovisno o metodi tapkanja, razlikuju se izravni ili izravni i osrednji P. Izravni P. nastaje udarcima vrhova prstiju po površini istraženog tijela, a osrednji P. udarcima prstom ili čekićem nanosi se na drugi prst ili plessimetar naneseni na tijelo (grčki pleksis udarac + metreo mjera, mjera) - posebna ploča izrađena od metala, drveta, plastike ili kosti.

Među metodama izravnog P. poznate su metode Auenbruggera, Obraztsova, Yanovskog. L. Auenbrugger prekrio je udarno područje košuljom ili navukao rukavicu na ruku i vrhovima ispruženih prstiju lupkao po prsima zadajući lagane, lagane udarce (slika 1). V.P.Obraztsov je za P. koristio kažiprst desne ruke (falanga nokta), a kako bi povećao silinu udarca, ulnarni dio fiksirao je na radijalnu površinu srednjeg prsta, a zatim ih je, kad je kažiprst skliznuo sa sredine, udario udarcem. Lijevom rukom izravnaju se nabori kože udaranog područja i ograniči širenje zvuka (slika 2, a, b). FG Yanovsky koristio je P. s jednim prstom, u kojem su udarci udaraca s minimalnom silom nanosini pulpom dviju završnih falanga srednjeg prsta desne ruke. Direct P. koristi se za određivanje granica jetre, slezene, apsolutne tuposti srca, posebno u dječjoj praksi i u iscrpljenim bolesnicima.

Metode osrednjeg P. uključuju tapkanje prstom po plessimetru, čekić po plessimetru i tzv. digitalni bimanual P. Prioritet uvođenja digitalnog bimanuala P. pripada G. I. Sokolskyju, koji je udario vrhovima dva ili tri prsta desne ruke sklopljene na jednom ili dva prsta lijeve ruke. Gerhardt (S. Gerhardt) ponudio je P. prst na prstu; dobila je univerzalno priznanje. Prednost ove metode je u tome što, uz percepciju zvuka, liječnik plessimetrskim prstom prima i taktilni osjećaj sile otpora perkusiranih tkiva..

Kod P., prstom na prstu, srednji prst lijeve ruke (služi kao pesimetar) čvrsto se nanosi na ispitivano mjesto, ostali prsti ove ruke su razvedeni i jedva dodiruju površinu tijela. Krajnja falanga srednjeg prsta desne ruke (igra ulogu čekića), savijena u prvom zglobu gotovo pod pravim kutom, udara se o srednju falangu prsta plessimetra (slika 3). Da bi se dobio čist zvuk, primjenjuju se jednoliki, nagli, kratki potezi usmjereni okomito na površinu prsta plessimetra. Tijekom P. desna ruka je savijena u zglobu lakta pod pravim kutom i dovedena ramenom na bočnu površinu prsa, ostaje nepomična u ramenskom i lakatnom zglobu i izvodi samo fleksiju i ekstenziju u zglobu zgloba.

Metoda auskultacijskog P. sastoji se u slušanju udaraljnog zvuka stetoskopom (vidi. Auskultacija), koji se postavlja na bok prsnog koša nasuprot perkusiranom organu (prilikom ispitivanja pluća) ili preko perkusiranog organa (pri pregledu jetre, želuca, srca) na mjestu gdje se spaja s trbušnom ili zid prsa. Slabe udaraljke ili isprekidani palpacijski pokreti (auskultacijska palpacija) nanose se na tijelo od točke kontakta sa stetoskopom prema rubu tijela koje se proučava. Dok se udaraljke udaraju u organu, zvuk udaraljki se jasno čuje, čim P. izađe izvan organa, zvuk naglo prigušen ili nestaje (slika 4.).

Ovisno o jačini udarca razlikuju se snažni (glasni, duboki), slabi (tihi, površni) i prosječni P. Jaki P. određuju duboko smješteni organi i tkiva (brtve ili šupljina u plućima na udaljenosti od 5-7 cm od zida prsnog koša). Prosječna P. koristi se za određivanje relativne tuposti srca i jetre.

Tihi P. koriste se za pronalaženje granica apsolutne tuposti srca i jetre, pluća i slezene, malih pleuralnih eksudata i površinski smještenih plućnih brtvi. Takozvani. najtiši (minimum), razgraničenje P. proizvodi se s tako slabim udarcima da je zvuk koji se u ovom slučaju javlja u "pragu percepcije" uz prag uha P. Koristi se za preciznije određivanje apsolutne tuposti srca; dok se tapkanje izvodi u smjeru od srca prema plućima.

Klinička primjena udaraljki

Supraklavikularna i subklavijska regija perkusiraju se prema Pleshu: prst plessimetra savijen je pod pravim kutom u prvom međufalangealnom zglobu i pritisnut na kožu samo s krajem falange nokta, udarci se nanose čekićem na glavnu falangu (slika 5). Ovisno o namjeni, postoje dvije vrste P: topografski (restriktivni) i komparativni. S topografskim P. utvrđuju se granice i veličine organa (srce, pluća, jetra, slezena), prisutnost šupljine ili žarište zbijanja u plućima, tekućini ili zraku u trbušnoj šupljini ili pleuralnoj šupljini. Pomoću nje uspostavlja se granica prijelaza iz jednog zvuka u drugi. Dakle, desna relativna granica srca prosuđuje se po prijelazu bistrog plućnog zvuka u tup, a o apsolutnom - po prijelazu tupog zvuka u tup. Kod P. se tapkanje obično izvodi od jasnog udaraljkaškog zvuka do tupog, nanoseći slabe ili srednje jake udarce.

Usporedni P. izrađen je udaraljkama različite snage, ovisno o lokalizaciji patol, fokus. Duboko smješteno središte može se prepoznati po snažnom P., a površno - srednje ili tiho. Udarni udarci se primjenjuju na (strogo simetrična područja. Po snazi ​​bi trebali biti jednaki na obje strane. Za bolju percepciju obično se izvode po dva udarca u svakoj točki.

Uz udaraljke srca određuju se njegove granice. Razlikovati granice relativne i apsolutne tuposti srca (vidi). U zoni relativne tuposti određuje se tup udaraljni zvuk, a u zoni apsolutne tuposti - tup. Granice relativne tuposti odgovaraju pravim dimenzijama srca, a dio srca koji pluća ne pokrivaju zona je apsolutne tuposti.

Razlikovati desnu, gornju i lijevu granicu srca (u ovom slijedu i provesti P.). Prvo se određuje desna granica relativne tuposti srca. Pre-pronađite granicu jetrene tuposti. Da bi se to učinilo, plessimetar za prste instalira se vodoravno i P. vodi duž međurebrnih prostora od vrha do dna duž desne srednje klavikularne linije. Mjesto promjene udaraljnog zvuka iz bistrog u tupi odgovara granici jetrene tuposti, obično se nalazi na VI rebru. Dalje P. olovo u četvrtom međurebrnom prostoru s desna na lijevo (plessimetar prsta nalazi se okomito).

Desna granica relativne tuposti srca normalno se nalazi uz desni rub prsne kosti, a apsolutna tupost - uz lijevi rub prsne kosti.

Gornja granica je perforirana od vrha do dna, malo se odmičući od lijevog ruba prsne kosti (između sternalne i parasternalne linije). Prst plessimetra postavljen je koso, paralelno s željenom granicom. Gornja granica relativne tuposti srca nalazi se na III rebru, apsolutna - na IV. Pri određivanju lijeve granice tuposti srca P. započinje prema van od apikalnog impulsa. Ako apikalni impuls izostane, tada se peti međurebrni prostor s lijeve strane pronađe i udara, počevši od prednje aksilarne linije, prema unutra. Plessimetar prsta postavljen je okomito, udarni udarci se nanose u sagitalnoj ravnini.

Lijeva granica apsolutne tuposti obično se podudara s granicom relativne srčane tuposti i obično se određuje 1 - 1,5 cm medijalno od lijeve srednje klavikularne linije u petom međurebrnom prostoru.

Predmet vaskularnog snopa koji čine aorta i plućna arterija provodi se u drugom međurebrnom prostoru uzastopno desno i lijevo od prsne kosti u smjeru od vanjske prema unutarnjoj strani. Širina vaskularnog snopa (zona tuposti udaraljki) obično ne prelazi sternum.

Perkusije pluća izvode se na onim mjestima u prsima gdje je plućno tkivo u neposrednoj blizini stijenke prsnog koša i uzrokuje čist plućni zvuk na P..

Primijeniti usporedni i topografski P. pluća (vidi). Kod usporedne P. prisutnost patola, promjena na plućima ili pleuri utvrđuje se usporedbom udaraljki u simetričnim područjima desne i lijeve polovice prsnog koša. Na topografskom P. pronađite granice pluća, odredite pokretljivost donjeg plućnog ruba. Započnite studiju s usporednim udaraljkama. Na P. pluća pacijent zauzima vertikalni ili sjedeći položaj, udaraljke pri ispitivanju prednjih i bočnih zidova nalaze se ispred pacijenta, a na P. stražnje površine - iza pacijenta. S P. prednje površine, pacijent stoji spuštenih ruku, bočne površine - s rukama iza glave, stražnja površina - spuštene glave, blago savijene prema naprijed, prekriženih ruku, stavljajući ruke na ramena.

Plessimetar prsta u supraklavikularnim područjima nanosi se paralelno s ključnom kosti, ispred ispod ključne kosti i u aksilarnim područjima - u međurebrnim prostorima paralelnim s rebrima, u suprakapularnom području - vodoravno, u interskapularnim prostorima - okomito, paralelno s kralježnicom, a ispod kuta lopatice - vodoravno, paralelno s rebrima. Prstom čekića nanesite iste udarne udarce, obično srednje jačine.

Usporedni P. provodi se ispred u supraklavikularnoj jami, izravno duž ključnih kostiju, ispod klavikula - u prvom i drugom međurebrnom prostoru (od trećeg međurebrnog prostora s lijeve strane započinje tupost udaraljnog zvuka iz susjednog srca, dakle, usporedni P. ne provodi se u trećem i donjem međurebrnom prostoru ispred). U bočnim područjima prsnog koša perkusije se izvode u aksilarnoj jami te duž četvrtog i petog interkostalnog prostora (ispod desne strane zvuk postaje suh iz susjedne jetre, a s lijeve strane zvuk poprima timpanijsku nijansu iz blizine prostora Traube). Iza P. olova u suprakapularnim regijama, u gornjem, srednjem i donjem dijelu interskapularnih prostora i ispod lopatica - u osmom i devetom interkostalnom prostoru.

Patol, promjene na plućima ili u pleuralnoj šupljini određuju se promjenama u udarnom zvuku. Tupi zvuk pojavljuje se kada se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini (eksudativni pleuritis, hidrotoraks, hemotoraks, piotoraks), masivno zbijanje plućnog tkiva (krupna upala pluća, opsežna atelektaza). Skraćivanje i tupost udaraljnog zvuka ukazuje na smanjenje prozračnosti plućnog tkiva, što se događa kada se njegovo žarišno zbijanje.

Ako se smanjenje prozračnosti plućnog tkiva kombinira sa smanjenjem njegove elastične napetosti, udaraljni zvuk postaje mutno-timpanijski (mala žarišna infiltracija, početni stadij krupne upale pluća, mala zračna šupljina u pluću s plućnim tkivom zbijenim oko sebe, nepotpuna atelektaza pluća).

Timpanijski zvuk otkriva se naglo povećanom prozračnošću plućnog tkiva, šupljinom ispunjenom zrakom (apsces, šupljina, bronhiektazije) i nakupinom zraka u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks). Vrsta timpanijskog zvuka je udarni zvuk u boksu, koji se određuje s emfizemom pluća, popraćen povećanjem prozračnosti i smanjenjem elastične napetosti plućnog tkiva. U nazočnosti velike šupljine glatkih zidova uz zid prsnog koša, timpanijski zvuk dobiva metalnu nijansu, a ako je istodobno šupljina povezana uskim prorezom nalik prorezu s bronhom, zrak u P. kroz uski otvor izlazi trzajno u nekoliko koraka i javlja se neka vrsta isprekidanih zveckanja - zvuk ispucale posude, opisao R. Laennek.

U nazočnosti velike šupljine ili drugog patola, šupljine koja komunicira s bronhom, visina bubnjića se mijenja kad se otvore usta (Wintrichov simptom), tijekom dubokog udisanja i izdisaja (Friedreichov simptom), a ako je šupljina ovalna, onda i kada se promijeni položaj tijela (fenomen Gerhardt).

S topografskim P. najprije se utvrđuju granice pluća: u međurebrni prostor paralelno s rebrima ugrađuje se plessimetar i pomičući ga odozgo prema dolje, nanose tihe udarne udare. Zatim odredite pokretljivost donjeg ruba pluća i njihovu gornju granicu.

Mjesto donje granice pluća kod ljudi različite tjelesne građe nije potpuno isto. U tipičnih hiperstenika jedno je rebro više, a u astenike jedno rebro niže. Tablica 2. prikazuje mjesto donje granice pluća u normosteniku.

Tablica 2. POLOŽAJ DONJE GRANICE PLUĆA U NORMOSTENU